急性心力衰竭1

急性心力衰竭,（acute heart feilure）广东医学院附属医院危重医学科,急性心力衰竭的概述,急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。,急性左心衰竭和急性右心衰竭急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿，严重者可出现心源性休克或心原性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。,AHF的流行病学,急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）,病因发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗,病因,急性原发性心肌损害急性左心室负荷过重诱因,急性原发性心肌损害,急性广泛性心肌梗死急性弥漫性心肌炎,急性左心室后负荷过重: 多见于高血压危象、恶性高血压等急性左心室前负荷过重： 多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。,诱因 肺部感染 缓慢性或快速性心律失常 输液过多过快 体力及精神负荷突然增加 （如大便用力、情绪激动）等,发病机制,急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高,左房压力升高肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽,临床表现（急性肺水肿）,极度呼吸困难频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等,体征：呈端坐位、两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖,心尖部S3奔马律、P2亢进或分裂。,临床表现（心源性休克）,SBP80mmHg表情淡漠，反应迟钝，神志模糊大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰 白，脉搏细速，尿量减少，30ml/min。,影像学表现,1.间质性肺水肿 2. 肺泡性肺水肿,间质性肺水肿（图1）,风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。两肺门血管影增宽模糊，在中下肺野外带可见间隔线B线（短箭头），在两侧肺近肺门区有细长的线条状阴影即间隔线A线（长箭头）。,间质性肺水肿（图2）,X线片示间质性肺水肿（肺淤血 ），上肺野血管纹理增粗，下野纤细，肺透过度减低，肺门增浓、模糊，肋膈角区见KerleysB线,急性中央型肺水肿,男性，56岁。有心梗病史，现咳嗽、咳痰带血丝。X线所见：两肺沿肺门分布阴影呈蝶翼状 心影增大,急性中央型肺水肿,急性肾功能衰竭患者两侧肺野内中带广泛大片增密影，以肺门区明显，分布较对称，呈“蝴蝶状”。,弥漫型肺水肿 （心/图）,左心衰竭患者。两上中肺野分布大小不一，轮廓不清的增密阴影。（临床特点：心脏病，大心脏，向心性肺水肿 ）,弥漫型肺水肿 （ARDS/图1）,周围性肺水肿，心影大致正常。,弥漫型肺水肿 （ARDS/图2）,患者女性，48岁，游泳时发生溺水，18分钟后送至急救部。入院时患者呈昏迷状态，口唇紫绀，口吐红色泡沫，心音弱，呼吸每分钟13次，双肺布满湿罗音，血氧饱和度39。胸片示双肺肺水肿。,弥漫型肺水肿 （ARDS/续图2）,立即给予行气管插管上呼吸机（PEEP加至15cmH2O ），甲强龙等治疗，2小时后患者病情初步稳定，血氧饱和度升至97。4小时30分患者意识逐渐清醒。1天后停呼吸机，拔除气管插管，治疗1周，痊愈出院。,大叶性肺炎 （图）,胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影,急性心力衰竭与ARDS的比较,ARDS 心源性肺水肿病史 严重感染、中毒、休克、溺水等 心脏病 临床表现 呼吸极度窘迫 呼吸较快 发绀明显 轻至中度发绀 精神状态安静，能平卧 不安，焦虑，不能平卧痰 血样泡沫 白色或粉红色泡沫胸部体征 湿罗音少，呈爆裂样； 肺底中小湿罗音； 无心脏杂音 有心脏杂音 X线改变 周围性肺水肿 ； 向心性肺水肿，肺门 部明显； 心影正常 心影增大 血气 低氧血症明显，吸氧难以改善 轻度低氧血症，吸氧改善 肺楔压 2.4kpa,如3.3kpa可肯定 治疗反应 对强心,利尿,扩血管药 对强心,利尿,扩血管药 的即刻疗效不明显 治疗反应好,诊 断,根据典型症状体 征病 史排除其它疾病所致的呼吸困难和休克,诊断心力衰竭的金标准血浆脑利钠肽（BNP） 心房利钠肽（NT-ANP）,治疗,急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。其治疗对策包括三个方面：,抢救措施：急性肺水肿的抢救去除诱因基本病因的治疗,急性肺水肿抢救措施,体位：半卧位或坐位高流量吸氧吗啡快速利尿血管扩张剂强心剂氨茶碱等,体位：半卧位或坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。,吗啡：是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻 病人的烦躁不安。用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。 老年体弱者减量。,快速利尿 是抢救急性肺水肿的主要治疗方法。用速尿20-40mg静推，速尿尚有扩张静脉作用，而且此作用对肺水肿的缓解早于利尿作用。也可用新药丁脲胺1-2mg静注。,硝普钠：用于各种原因引起的急性左心衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事项：从小剂量开始，直至达到所需效果。避光；每6小时更换一次新配液体，减少氰化物产生，严密监测血压，根据血压调整滴用量,停药时宜逐渐减量。,硝酸甘油：用于各种原因尤其是急性心肌梗死（AMI）所致的急性左心衰竭和肺水肿。 注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量。根据血压心率调整滴速；间歇给药，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免产生耐药性。,强心甙：适用于快速心房颤动或已有心脏增大，伴左心室收缩功能不全者，原已用洋地黄如无中毒可能者仍可应用。禁用于严重单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌梗死头24小时最好不用。,氨茶碱：解除支气管痉挛特别有效，另外它是磷酸二酯酶抑制剂，有正性肌力、扩张血管和利尿作用。用于急性肺水肿早期伴有支气管痉挛者。,机械通气（采用适当PEEP) 1. 严重急性左心衰（粉红色泡沫痰） 2. 呼吸变慢或胸腹反常呼吸 3. 意识障碍 4. 型呼吸衰竭 5. 经无创通气病情无改善,IABP(体内主动脉球囊反搏术）,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气