急性心力衰竭药物治疗指南与进展-摘要1

急性心力衰竭诊断治疗指南与进展,中国医学科学院 阜外心血管病医院心内科 急重症中心王国干,急性心力衰竭定义,突发HF的症状和体征，需要紧急处理的临床急症，如急性肺水肿。新发AHF，慢性HF的急性失代偿。以慢性心力衰竭急性失代偿更为多见,急性心力衰竭,发病率 ：人口老龄化、AMI生存改善， CHF病人数。,data from the National Heart, Lung, and Blood Institute,急性心力衰竭,病因：冠心病（6070、老年）、扩心病、心律失常、先心病、瓣膜病或心肌炎。,急性心力衰竭-预后,短期和远期预后都很差心源性休克的住院死亡率4060%高血压HF预后较好AHF的住院时间中位数为9天12月内，近50%患者再次住院60天的死亡或再次住院为3050%,AHF分类 Killip法,I级： 无心衰，无心功能不全症状。II级：有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血 伴肺下野湿罗音。III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。IV级：心原性休克，低血压（BPs90 mmHg）； 外周血管收缩尿少、紫绀、出汗。,AHF分类 Forrester法,肺水肿,PCWP 18mmHg,组 织 灌 注,CI2.2 L/min/m2,I 期,II 期,III期,IV期,正常,肺水肿,低血容量,利尿剂血管扩张剂,BP正常：血管扩张剂BP：正性肌力药、升压药,输液治疗,临床体征 血流动力学,无（干）、 有（湿）,低 灌 注有（冷） 、 无（暖）,“临床严重性” 分类法,肺水肿,暖/干,暖/湿,冷/干,冷/湿,AHF 监 护,无创：BP 、T、R、HR、电解质、Cr、Glu。ECG；缺血和心律失常。动脉血SaO2、CO和前负荷。2. 介入监护动脉压监护。CVP监护和SvO2 。漂浮导管。,AHF 预 后,BUN (43mg/dl)BP (113mmHg )Cr (2.75mg/dl)BNP ,AHF治疗(无休克),袢利尿剂：在肺淤血或容量过多使用 （I、 B)高流量吸氧：SpO290% or PaO2 60 mmHg （I、 C）预防血栓栓塞（LMWH）：无禁忌症 （I、 A） 无创通气（NIV）： （IIa、B)吗啡：注意呼吸情况 （IIa、C)硝酸脂类： （IIa、B)硝普钠： （IIb、B)正性肌力药：一般不用， （、 C),药 物 治 疗-利尿剂,袢利尿剂：呋塞米、布美他尼、托拉塞米 低血压、严重低钠血症、酸中毒降低利尿效果结合多巴胺、硝酸酯类，比单用利尿剂更有效，可减少利尿药用量，副作用少。,药 物 治 疗-利尿剂,利尿剂抵抗：即在水肿治疗目标达到之前，对利尿剂反应减小或消失的临床状态。有利尿剂抵抗者预后差。利尿合剂：呋塞米 60100mg/h多巴胺 100ug/min氨茶硷 0.25+100ml NS (6d/min、1.25ug)地塞米松 5mg,托伐普坦(Tolvaptan),选择性V2 受体拮抗剂, 抑制血管加压素诱导的肾脏对水的重吸收。血管加压素具有增高血压和抗利尿作用（当血浆晶体渗透压、循环血量 ），分泌释放增加, 促进肾脏远曲小管对水的重吸收, 使尿量减少,明显减轻患者体重和水肿, 不破坏人体电解质平衡。不必限制水, 用药8 h内可增加血钠水平。不良反应：口干、渴感、晕眩、恶心、低血压等。,利尿剂抵抗原因,血管内容量不足口服利尿剂吸收不良肾远端小管细胞肥大肾脏血流降低肾小管分泌不足(肾功能不全)利尿后钠潴留,利尿剂抵抗治疗,连续性血液净化-CBP（continuous blood purification ） 连续性肾脏替代治疗CRRT (continuous renal replacement therapy) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF),Ultrafiltration Versus Usual Care for Hospitalized Patients With Heart FailureThe Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID-CHF) Trial,Bart BA . J Am Coll Cardiol, 2005; 46:2043-2046,NIV在急性心衰应用,NIV尽早在急性心源性肺水肿和高血压AHF应用减少肺泡液体渗出，减少左心回流血。减少气管插管和机械通气的使用。NIV在心源性休克和右心衰中应谨慎3个荟萃分析显示在急性心源性肺水肿早期应用NIV能降低插管和短期死亡率 （IIa、 B）,1小时后参数变化,3CPO,Gray A,et al. N Engl J Med 2008;359:142-51.,3CPOKaplanMeier Survival Curves,Gray A, NEJM 2008; 359:142-51.,结论：改善临床症状不改善死亡率,药 物 治 疗-吗啡,适用：严重AHF早期治疗，尤其伴不能平卧、呼吸困难患者。作用：引起静脉扩张，轻度动脉扩张，减少回心血量镇痛镇静：降低焦虑、烦躁等症状。用法：35mg iv。不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡。 （IIa、C),药 物 治 疗-血管扩张剂,重组人脑钠素（rhBNP）,Nesiritide: 32个氨基酸、多肽类激素。心衰时，内源性 BNP, 是左心衰的敏感和特异的指标。通过扩张外周动、静脉血管，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，利尿，排钠，PCWP、PAP、RAP、SVR；CI。,心钠肽（ANP),心房提取物可产生快速而强烈的利尿、利钠反应（1981，De Bold）含有28个氨基酸的多肽类激素，称心房利钠肽（1984）分布：肾脏、血管、神经系统、肾上腺,心钠肽（ANP),ANP （DNA重组技术）与人ANP有相同氨基酸排序和立体结构，作用机制相同。扩张血管机制：通过cGMP途径使细胞内钙降低。 利尿机制：增加肾小球的滤过率；增加肾血流量；抑制对钠重吸收；抑制肾素和抗利尿激素的释放改善血流动力学明显，不加快心率，不增加心肌耗氧。,血管扩张剂,血管扩张剂减轻肺淤血不增加心肌耗氧。AHF中不推荐钙通道拮抗剂。SBP90mmHg避免应用血管扩张剂。避免低血压，尤其在肾功能不全者。主动脉狭窄用血管扩张剂会引起低血压。,血管活性药物,用于低SBP、低心脏指数、低灌注和淤血患者尽早应用，症状改善后尽早停用增加房性和室性心律失常发生率,正性肌力药or升压药,依诺昔酮,米力农,多巴酚丁胺,多巴胺,左西孟旦,去甲肾上腺素,肾上腺素,AHF治疗(低血压or休克),电复律：房、室性心律失常，恢复窦率 （I、 C)多巴酚丁胺：CO、BP、改善灌注。 （IIa、C）短期机械辅助：如重症心肌炎 （IIa、C） 左西孟旦or磷酸二酯酶抑制剂：拮抗B阻滞剂（IIb、C)升压药（多巴胺、去甲肾）：对于心原性休克， BP改善重要脏器灌注、 （IIb、C),左西孟旦,Levosimandan作用机制：钙离子增敏作用（型）作用于心肌细丝，加强肌动蛋白的作用，增加心肌纤维对Ca2 + 的敏感性。磷酸二酯酶抑制作用血管扩张作用。起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。能改善心衰患者的血流动力学、改善症状。,依诺昔酮,Enoximone磷酸二酯酶抑制剂。与氨力农及米力农相似 作用机理：抑制磷酸二酯酶心肌血管平滑肌细胞cAMP， 心肌收缩力和使血管平滑肌松弛。心肌收缩力加强，动脉、静脉扩张，降低心脏的前、后负荷。使静脉容量增加，PCWP和RAP下降，左室舒张末压下降