胃食管反流病诊治进展

胃食管反流病（GERD） Gastroesophageal reflex disease,安徽医科大学第一附属医院消化内科陈 熙,定义发病机制临床表现诊断治疗几个相关的问题,GERD全球循证共识（2006.8 蒙特利尔）GERD最新全球定义(Global Definition)GERD中国共识（2006.10 三亚）,GERD定义,“GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications”,GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,反流症状引起患者不适是GERD诊断的关键,“反流相关症状影响患者正常生活时常会导致患者不适”,“轻度症状每周发作2天或以上，中/重度症状每周发作1天或以上常会导致患者不适”,不适症状(troublesome symptom),是否为不适的症状应由患者自己来决定反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状；反之不足以诊断GERD流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适轻度症状在1周中 2天中度、重度症状在1周中 1天时在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定,GERD的疾病谱组成,反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ),内镜下可见食管远段黏膜破损可以并发食管溃疡、狭窄和出血按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级,返流性食管炎A级,食管粘膜破损,长径小于0.5cm,返流性食管炎B级,食管粘膜破损但长径大于0.5cm ,但病灶间无融合,返流性食管炎C级,食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁小于食管周径75%,返流性食管炎D级,食管粘膜破损融合,且范围大于75的食管壁,非糜烂性返流病（Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ）,又叫内镜阴性反流病存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损最常见，约占GERD的70%,Barrett食管,食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取发展为食管腺癌的危险性增加,抗反流屏障下食管括约肌 (LES) TLESR低张LESH+ and LES膈肌角膈食管韧带His角,食管清除能力 蠕动 重力 唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障,胃排空,HCl,Pepsin,Pancreatic enzymes,发病机制,食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）,食管末端的34cm长的环形肌束正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩GERD患者食管下括约肌松弛一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁影响LES压力降低的因素激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱),NERD的发病机制,食道高敏感性食道上皮间隙增宽食道持续收缩,acidpepsinbicarbonate,Nerve ending,1,2,3,Tight celljunction,Widened celljunction,Acid is central to GERD symptoms,Acidpeptic attack (1) weakens cell junctions (2) leading to a widening of cell gaps and thus allowing increased acid penetration (3),acidpepsinbicarbonate,4,5,Nerveending,Penetration of acid and pepsin allows contact of acid with nerve endings (4) and disrupts intracellular mechanisms leading to cell rupture and further mucosal damage (5),Acid is central to GERD symptoms,临床表现,GERD的主要症状是烧心和反酸，胸骨后痛反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉烧心是指胸骨后烧灼感其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种： 上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等食管外症状，如咳嗽、喉炎、 哮喘等,并发症,食道腺癌,食道狭窄,食道溃疡,GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症,食管综合征,食管外综合征,症状综合征,食管损伤综合征,可能相关,明确相关,典型反流症状反流相关胸痛,反流性食管炎反流性食管狭窄Barrett食管食管腺癌,反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,诊断,内镜诊断PPI试验24h pH监测食道测压食道滴酸试验其他,内镜检查,反流性或糜烂性食管炎最准确的方法诊断Barrett食管食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法,PPI试验（1）,拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查拟诊患者内镜检查阴性怀疑反流相关的食管外症状患者 PPI试验对第2、3种情况有重要辅助诊断价值，并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择,PPI试验（2）,建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用，疗程1-2周服药后症状明显改善, 考虑为与酸相关的GERD服药后症状无明显改善10-30% 抑酸不充分30-60% 非酸性反流物诱发 30-80% 无反流,24h食道pH监测（1）,24hpH4的次数（3.45 ）24hpH4超过5min的反流次数(47)pH4的最长时间(19.8min)24h内pH4的时间(总、立位、卧位)症状指数（50）(与反流相关的症状次数占总症状次数的百分比) DeMeester积分（总分14.72）,24h食道pH监测（2）,有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况提高反流检测的敏感性： 无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测,无线BRAVO pH胶囊,无线BRAVO pH监测的优点,在体内留置时间长（48h）减少了患者插管时的不适感避免了鼻出血、吞咽困难消除了行动不便和尴尬感降低假阴性率,食管测压不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能正常LES静息压为1030mmHg，LES6mmHg易导致反流有助于食管pH电极定位抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性,其他：核素扫描食管吞钡X线检查诊断本病敏感性不高诊断食道裂孔疝有价值,鉴别诊断,心源性胸痛GERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别食管癌功能性烧心有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据内镜检查无食管黏膜损伤食管测酸阴性及症状指数50%PPI试验性治疗无效,治疗,GERD治疗目的控制症状减少复发防止并发症,一般治疗,改变生活方式和饮食习惯避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅抬高床头减肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒避免服用降低LES及影响胃排空的药物抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂,药物治疗（1）,抑酸药首选PPI，快速缓解症状，RE愈合率高标准剂量的2倍，疗程812周用法：step- down，step-upH2受体拮抗剂快速抗药反应轻型患者,药物治疗（2）,促动力药机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能，促进胃排空，达到减少胃内容物食管反流单独使用疗效有限，辅助用药胃复安多潘立酮西沙必利粘膜保护剂铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用替普瑞酮、瑞巴派特.,药物治疗（3）,初始治疗维持治疗食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%80%，需维持治疗PPI效果最好 建议用药 1 年或更长按需治疗（on-demand）,药物治疗（4）,药物治疗进展新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s)GABA受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR其他：H3受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等,内镜下治疗,内镜下胃底折叠术腔内胃底折叠术内镜下全层折叠术Stretta射频治疗注射治疗内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）“看门人”抗反流系统(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界处黏膜下层植入可膨胀的水凝胶假体各种方法尚不成熟，远期疗效不确切,手术治疗,手术适应症严格内科治疗无效者虽内科治疗有效但患者不能忍受长期服药者经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄者由反流引起的严重呼吸道疾病包括全胃底折叠术、部分胃底折叠术、贲门固定术并发症多，我国临床报告极少,并发症的治疗,Barrett食管患者，积极药物治疗，加强内镜随访无异型增生，35年复查1次胃镜轻度异型增生，使用PPI长程维持治疗，612个月复查1次胃镜重度异型增生，强化内镜监测，内镜下粘膜切除术或食管切除手术食管狭窄可先行内镜下扩张治疗，少数严重纤维狭窄者需行手术治疗,与GERD相关的几个问题,夜间酸突破(Nocturnal acid breakthrough,NAB),应用标准剂量质子泵抑制剂的患者在夜间(10pm-8am)胃内pH4且持续超过1h的现象可能机制：夜间质子泵更新激活，逃逸PPI夜间激活的质子泵数量少，PPI抑酸作用降低组胺在NAB发生中起重要作用夜间迷走神经兴奋性增高，促进胃酸分泌CYP2C19基因多态性的影响Hp感染影响胃酸分泌,GERD与体重,超重和肥胖是GERD的危险因素GERD患者和健康人群中体重指数分布情况进行了比较，发现在女性中，GERD患者超重和肥胖的情况高于健康人，男性则没有区别超重并不增加GERD的发病率，肥胖则与其发生相关国内的一项基于社区的研究则认为体重指数与GERD无关,Luca Piretta et al. W J G 2007; 13,4602-5Cheol Woong Choi et al. W J G 2008 ; 14, 265-71陈惠新等.中华内科杂志，2006，45，202-5,超重个体出现GERD症状的风险,Hampel et al. Ann Intern Med. 2005;143(3):199-121.,肥胖个体出现GERD症状的风险,Hampel et al. Ann Intern Med. 2005;143(3):199-121.,肥胖与住院GERD患者,Orr WC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(suppl. 9):39-46,GERD与睡眠障碍,在385例不明原因睡眠障碍的患者中有12.8% 符合GERD 的诊断标准在36,663例被咨询者中GERD的发病率为8.3 % ，其中64.6 %的患者存在夜间胃食管反流58.6 %的患者因烧心而从熟睡中醒来在有夜间反流的患者中其夜间觉醒、入睡困难、噩梦、白天嗜睡和食管外症状的发生率更加频繁对睡眠不足抱怨最多的患者在白天也更容易出现反流,Guda N et al. Dig Dis Sci,2007,52:2873-6Bruley VS et al Presse Med,2007,36(4 Pt 1):591-7,睡眠对GERD的影响,睡眠延长了食管酸清除的时间睡眠时气管吸入发生率增加体位改变与反