容量复苏金三角--非常实用

容量复苏金三角 容量复苏是休克复苏的基本方法 也通常是复苏过程 中首先要进行的措施 虽然容量复苏受到液体的种类 输液的速度 时间 输液量和参照的监测指标等多种 因素的影响 但由于在临床实际应用中的时间紧迫性 及目标要求 容量复苏需要明确的指导原则及定量控 制 容量复苏 金三角 是根据血流动力学原理 应用 临床最常用的指标构成容量复苏的框架 而定量指导 容量复苏的过程 在复苏效果最大化的同时 尽可能 减少液体输入导致的副作用 无论采用什么方法 容 量复苏都应该在对组织灌注 压力 容量及容量反应 性等血流动力学指标充分理解的基础上进行 图 容量复苏 金三角 首先 容量复苏必须有明确的复苏目标 而且这个指 标越具体越好 休克复苏的目的是改善组织灌注 由 于缺少直接代表组织灌注的指标 可以用血乳酸等指 标代替 容量复苏通常是复苏整个过程之中的组成部 分 目标也可以用采用阶段性指标 如心率 血压 等 等 这个指标应该放在三角的顶点 要注意的是 采用 的目标不同 复苏的层面不同 对后续治疗的要求也 不同 若以乳酸为复苏目标 可以按以下步骤指导临 床的实际应用 一 由三角的顶点进入 确定血乳酸是否正常 这是 决定是否需要进行容量复苏的先决条件 若血乳酸 4 mmol L 不正常 则可以开始进行容量复苏 第一步 应检查中心静脉压是否在安全范围 30 则实现容 量复苏目标 这时应该再次回到中心静脉压 努力通 过控制液体的出入平衡降低中心静脉压 在血乳酸正 常基础上使中心静脉压保持在最低值 二 如果乳酸高于正常值 而且中心静脉压已经达到 安全上限 甚至超过安全范围 若再行输液 势必使中 心静脉压继续升高 此时应检查中心静脉压升高的原 因 尤其是非循环系统直接导致中心静脉压升高的原 因 如呼吸机的设置 胸腔积液或气胸等 如果有这些 原因的存在 因该先去除这些原因或努力减弱其作用 强度后 再进行容量复苏 三 如果没有其他导致中心静脉压升高的原因存在 或原因无法立即去除 则进入 金三角 的另一个顶端 容量反应性 测量容量反应性可采用临床上常用 或床旁工作人员自己熟悉的方法 如 容量负荷试验 被动抬腿试验 下腔静脉直径变异度 每搏心输出量 变异度 等 若容量反应性呈阳性 则说明补充液体后 仍然可能增加心输出量 容量复苏可以继续进行 此 时的临床监测应回到三角的顶点 继续监测乳酸变化 直至乳酸回到正常范围或乳酸清除率 30 乳酸达 标之后 继续调整中心静脉压 使中心静脉压 保持在 尽可能低的水平 四 若容量反应性呈阴性 而先决条件 如乳酸仍然 没有达到正常范围 提示继续补液不能改善先决条件 指标 此时应停止容量复苏 选取补液之外的其他方 法继续复苏 五 停止容量复苏后 一定要继续对中心静脉压进行 调整 努力使中心静脉压力保持在尽可能的较低水平 降低中心静脉压可以通过调整循环容量 降低胸腔或 腹腔内压 增加心肌收缩力 改善心脏顺应性 应用血 管扩张药物等方法来实现 这些治疗方法在容量复苏 中有着非常重要的实际意义 不仅可以根据循环压力 的改变协调针其他治疗 如调整