傅健专家讲述——重症肌无力你真的了解吗

重症肌无力你真的了解吗Myasthenia Gravis, MG,神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction) 自身免疫病(autoimmune disease)定性,神经肌肉接头（NMJ）,概念,临床特征,部分&全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重,2040岁常见 中年以上发病者以男性居多 40岁女性患病率为男性23倍 胸腺瘤: 5060岁MG患者多见, 90%的病例眼外肌麻痹,皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力,连续咀嚼困难, 进食经常中断,颈肌受损时抬头困难,2. 其它,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音,临床表现,肢体无力，上肢重于下肢，近端重于远端呼吸肌受累，出现咳嗽无力、呼吸困难偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎致死,严重时出现,平滑肌&膀胱括约肌一般不受累 感觉正常, 腱反射无改变,临床表现,奎宁、吗啡、普鲁卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、锂盐、多粘菌素、四环素、氨基糖甙类可加重症状；慎用安定、苯巴比妥等镇静剂,感染、妊娠、分娩、 精神创伤、过度疲劳等,避免使用的药物,病情加重原因&诱因,临床表现,MG患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象. 是MG常见的致死原因,3. 危象(Crisis),肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性疾病可加重症状,临床表现,胆碱能危象 (Cholinergic crisis),肌无力危象 (Myasthenic crisis),反拗危象 (Brittle crisis),4. 危象分类,临床表现,1. 成年型Osserman分型 被国内外广泛采用,2年内由型、A、B型发展为型,型: 眼肌型,A型: 轻度全身型,B型: 中度全身型,型: 急性重症型,型: 迟发重症型,临床分型,型: 肌萎缩型,型: 占15%20%, 仅眼肌受累,A型: 30%, 进展缓慢, 无危象, 可合并眼肌受累, 对药物敏感。,B型: 25%, 骨骼肌&延髓肌严重受累, 无危象, 药物敏感性欠佳,型: 约10%，症状同型,型: 15%, 症状危重, 进展迅速, 数周至数月达高 峰, 胸腺瘤高发, 可发生危象, 药效差, 常需气管 切开&辅助呼吸, 死亡率高,Osserman分型,型: 少数病人肌无力伴肌萎缩,2. 儿童型,约12%MG母亲的新生儿出现吸吮困难, 哭声微弱, 肢体无力, 呼吸功能不全症状生后48h内出现症状, 持续数日至数周, 逐步改善, 直至完全消失母亲&患儿都能检出AChR-Ab, 新生儿症状随抗体滴度降低而消失严重呼吸功能不全患儿可血浆交换治疗, 呼吸机支持&营养,新生儿MG,少见，症状重，家族史，新生儿期通常无症状 婴儿期表现眼肌麻痹&肢体无力,(2) 先天性MG,AchR基因突变导致离子通道病, 包括:,慢通道综合征: 离子通道开放期异常延长 对ACh反应增强 奎尼丁有效,快通道综合征: 对ACh反应减弱 抗胆碱酯酶药可能有效,2. 儿童型,3. 少年型MG,1. 诊断,根据病变主要侵犯骨骼肌症状波动,晨轻暮重服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊,诊断,可疑病例可通过下述检查确诊,2.,（1）疲劳试验(Jolly试验),重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重,持续向上凝视2min，上睑下垂可加重, 短暂休息后改善,新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善, 约持续2h为(+),新斯的明(neostigmine)试验,注射前,注射后,阿托品0.4mg肌注可拮抗抗胆碱酯酶药致流涎增多、腹泻、恶心等毒蕈碱样反应,（2）抗胆碱酯酶药物试验,腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s内i.v注射8mg 30s内肌力改善, 持续约5min为(+),（2）抗胆碱酯酶药物试验,腾喜龙(tensilon)试验,用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经、面神经 动作电位波幅递减10%以上为(+), MG(+)率约80% 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查, 否则可假阴性,（3）神经重复电刺激检查,约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激 出现衰减反应(神经肌肉传递障碍) 眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断,低频波幅递减(5HZ, 右面神经),（4） 血AchR-Ab,8590%的全身型、 5060%单纯眼肌型MG：AChR-Ab滴度增高 抗体水平可与病情不平行,（5） 胸部X线 & CT平扫,40岁以上MG常见胸腺瘤,(1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点,鉴别诊断,明确的病史 新斯的明&腾喜龙也可改善症状,(2) 肉毒杆菌&有机磷中毒蛇咬伤引起NMJ传递障碍,(3) 其他肌无力,肌萎缩侧索硬化 眼肌型肌营养不良 进行性肌营养不良伴延髓麻痹 甲亢 神经症,1. 抗胆碱酯酶药,溴吡斯的明、新斯的明,可改善症状, 不能影响病程,治疗,毒蕈碱样副作用,腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等,预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多,大剂量泼尼松(开始6080 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量(隔 日515mg/d),隔日用药可减轻副作用, 1个月症状改善, 数月疗效达峰,甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用35d, 13个疗程,用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解,治疗,2. 皮质类固醇,用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量&疗程个体化,硫唑嘌呤(azathioprine)：23mg/(kg.d)，开始1mg/(kg.d),骨髓抑制, 易感染应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞3109/L停用,治疗,3.免疫抑制剂,骁悉(mycophenolate mofetil)1g Bid, 常数月后起效,选择性抑制T & B淋巴细胞增生,副作用轻微(腹泻恶心腹痛发热白细胞 减少&水肿等),疗效持续数日&数月,暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理, 避免&改善术后呼吸危象,治疗,4. 血浆置换,剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用35d用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行副作用: 头痛, 感冒样症状, 12d可缓解,治疗,5. 免疫球蛋白,胸部CT(纵隔窗),胸腺瘤,治疗,6. 胸腺切除,可改善&缓解症状, 疗效常在数月或数年后显现,症状严重患者一般不宜胸腺切除,最常见原因：抗胆碱酯酶药量不足或未用表现：延髓肌&呼吸肌严重无力腾喜龙试验（）新斯的明试验（）,肌无力危象,抗胆碱酯酶药，维持呼吸功能， 预防感染,治疗,治疗,7. 危象的处理,原因：抗胆碱酯酶药过量表现：肌束震颤&毒蕈碱样反应腾喜龙、新斯的明无效&加重,胆碱能危象,停抗胆碱酯酶药, 待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法,治疗,治疗,7. 危象的处理,原因：抗胆碱酯酶药不敏感腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药, 输液维持&改用其他疗法,治疗,治疗,7. 危象