感染性心内膜炎IE

感染性心内膜炎Infective Endocarditis, IE,徐 兢心血管医学博士南京第一医院 心内科,教学大纲,了解感染性心内膜炎病因、发病机制及病理掌握感染性心内膜炎临床表现诊断及治疗。,定义,感染性心内膜炎是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。,感染性心内膜炎的分类,急性20-50%died和亚急性心内膜炎20%died自体瓣膜和人工瓣膜心内膜炎,急性感染性心内膜炎(AIE acute infective endocarditis ) 亚急性感染性心内膜炎(SIE subacute infective endocarditis) 自体瓣膜心内膜炎（NVE native valve endocarditis ） 人工瓣膜心内膜炎（PVE prosthetic valve endocarditis） 金黄色葡萄球菌性心内膜炎 真菌性心内膜炎 右心瓣膜感染性心内膜炎（ RHIE right heart infective endocarditis ，）,病 因,SIE：草绿色链球菌AIE：葡萄球菌换瓣术后：凝固酶阳性葡萄球菌静脉药瘾者：金葡菌,发病机制,内皮损伤止血机制宿主免疫系统心脏大体解剖异常微生物表面特征引起菌血症的外周事件,发病机制,三种血流动力学条件易发生NBIE高速喷射冲击内膜血液从高压流向低压腔血液高速流经狭窄瓣口（细菌在低压处沉积）,发病机制,内膜损伤+病原体入侵基础心血管病：风心(80%)、先心室缺、主闭、二脱、换瓣术后,发病机制,先心室缺：间隔右室面动脉导管未闭：肺动脉内膜主动脉瓣关闭不全：左室面二尖瓣关闭不全：左房面,病 理,赘生物：瓣叶破坏穿孔、腱索断裂、心肌脓肿。机械瓣感染：瓣环脓肿、瘘管、人工瓣开裂、瓣周漏血行播种：脑栓塞、脾栓塞、肠系膜动脉栓塞,临床表现(一),症状发热心脏杂音改变血管损害：瘀点、瘀斑、化脓性栓塞,临床表现(二),几个名词解释：Janeway结节Osler结节Roth斑,辅助检查（一）,继发性贫血血培养：第一日每隔一小时共采血三次超声心动图,诊断与鉴别诊断,以下情况应考虑IE可能：器质性心脏病发热超过一周新近出现心脏杂音或杂音改变动脉栓塞症而无原因解释原因不明的心力衰竭心脏手术后持续发热超过一周,诊断与鉴别诊断,IE主要诊断标准P312临床表现+阳性血培养+心脏杂音+UCG,治 疗,抗生素应用原则：早期足量长程4-6w杀菌剂监测联合应用方法,外科手术指征1、经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上充血性心力衰竭2、反复发生内脏器官栓塞3、未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培养仍持续阳性4、真菌性心内膜炎5、出现严重合并症，内科治疗不可能改善，如主动脉瓣受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞、室间隔脓肿形成或破裂、腱索或乳头肌断裂、主动脉窦破裂等6、PVE经治疗仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂开、梗阻、瓣周或心肌脓肿等,相对指征 1、巨大的赘生物（10mm），发生全身栓塞的危险性很高2、左侧瓣膜（主动脉瓣、二尖瓣）金黄色葡萄球菌性IE，难控制，死亡率高，如对抗生素反应不理想，考虑手术3、培养阴性的心内膜炎伴原因不明持续发热超过10天4、抗生素治疗有效但又复发的NVE5、其他情况如革兰氏阴性细菌感染、非链球菌性PVE、早期的PVE、新出现的人工瓣瓣周漏等,并发症,心衰肾衰血管栓塞细菌性动脉瘤,其他1、抗心律失常，2、溶栓治疗疗效不定，3、抗凝治疗（1）除发生大块肺梗死应禁忌使用肝素抗凝，否则增加致死性脑出血（2）已置换机械瓣，使用华法林，调整剂量使INR在2.5-3.5之间（3）出现中枢神经系统症状，停用或不用抗凝剂（4）必须使用抗凝治疗，选用静脉或口服，避免肌肉注射,治愈标准,应用抗生素46周体温恢复正常脾脏缩小，贫血好转停用抗生素后第1、2、6周血培养阴性,复发,治疗结束、症状改善、血培养转阴后又出现感染征象，菌种和早期培养