妇产科各类手术同意书

妇科检查妇科检查 治疗知情同意书治疗知情同意书 金沙国济妇产医院金沙国济妇产医院 妇科检查妇科检查 治疗知情同意书知情同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有或可疑 疾病 需要在 麻醉下进行 检查 治疗 其目的和预期效果是 女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检 查 简称活检 绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据 常用的检查 治疗有局部活组 织检查 外阴 阴道 宫颈 子宫内膜 宫颈 Leep 刀切除 宫颈息肉的摘除术 宫颈 的物理治疗 经腹壁腹腔穿刺检查 经阴道后穹窿穿刺术 手术潜在风险和对策 手术潜在风险和对策 医生告知我如下妇科检查 治疗可能发生的风险 有些不常见的风险可能没有在此列 出 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同 医生告诉我可与我的医生讨论有关我 手术的具体内容 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1 我理解此手术可能发生的风险及医生的对策 1 术中出血 2 继发感染 3 因该操作是医生根据临床经验进行 因此 有可能所取组织没有取到病理改变部位 该检查仍然有漏诊可能 4 经腹壁腹腔穿刺检查 经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等 2 我理解如果我患有高血压 心脏病 糖尿病 肝肾功能不全 静脉血栓等疾病或者有 吸烟史 以上这些风险可能会加大 特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情 我可能出现以下特殊并发症或风险 一旦发生上述风险和意外 医生会采取积极应对措施 患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的检查 治疗方式 可能发生的并发症和风险 可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查 治疗的相关问题 我同意在检查 治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查 治疗方式做出调整 我理解我的检查 治疗需要多位医生共同进行 我并未得到检查 治疗百分之百成功的许诺 我授权医师对检查 治疗涉及的病变器官 组织或标本进行处置 包括病理学检 查 细胞学检查和医疗废物处理等 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书 请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查 治疗方式 此次检查 治疗及检查 治疗后可能发生的并 发症和风险 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查 治疗的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 妇科手术知情同意书妇科手术知情同意书 金沙国济妇产医院金沙国济妇产医院妇科手术知情同意书同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 患有 需要在 麻醉下进行 手术 手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策 医生告知我如下 手术可能发生的一些风险 有些不常见的风 险可能没有在此列出 具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同 医生告诉我可与 我的医生讨论有关我手术的具体内容 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1 我理解任何手术麻醉都存在风险 2 我理解任何所用药物都可能产生副作用 包括轻度的恶心 皮疹等症状到严重的过敏 性休克 甚至危及生命 3 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策 1 麻醉并发症 严重者可致休克 心律失常等 危及生命 2 术中 术后大出血 严重者可致休克 子宫切除 危及生命 3 术中因解剖位置及关系变异变更术式 4 术中损伤神经 血管及邻近器官 输尿管 膀胱 肠管 5 伤口并发症 出血 血肿 感染 裂开 不愈合 及手术并发症 如直肠阴道瘘 膀胱阴道瘘 输尿管及膀胱损伤 肠损伤 血管损伤等 6 脂肪 癌组织栓塞 严重者可导致昏迷及呼吸衰竭 危及生命 7 呼吸并发症 肺不张肺感染 胸腔积液气胸 肺栓塞 播散性血管内凝血 DIC 等 8 心脏并发症 心律失常 心肌梗死 心衰 心跳骤停 9 尿路感染及肾衰 10 脑并发症 脑血管意外 癫痫 11 精神并发症 手术后精神病及其它精神问题 12 因高血压 冠心病等服用对凝血系统有影响的药物 如阿司匹林等 易出现术中出 血或术后下肢静脉血栓 甚至发生肺栓塞 导致死亡 13 除上述情况外 尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的 其他事项 如 4 我理解如果我患有高血压 心脏病 糖尿病 肝肾功能不全 静脉血栓等疾病或者有 吸烟史 以上这些风险可能会加大 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外 甚至死亡 5 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱 可能影响手术效果 特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情 我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险 一旦发生上述风险和意外 医生会采取积极应对措施 患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并发症 和风险 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整 我理解我的手术需要多位医生共同进行 我并未得到手术百分之百成功的许诺 我授权医师对手术切除的病变器官 组织或标本进行处置 包括病理学检查 细胞学检查和医疗废物处理等 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书 请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并发症和风险 可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 异位妊娠诊疗知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书 金沙国济妇产医院金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议 1 疾病介绍 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊 娠 又称宫外孕 根据受精卵种植的部 位不同 异位妊娠分为 输卵管妊娠 宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧 带妊娠等 其中输卵管妊娠最常见 异 位妊娠是妇产科常见的急腹症之一 发 病率约为 1 并有逐年增加的趋势 由于其发病率高 并有导致孕产妇死亡 的危险 一直被视为具有高度危险的妊 娠早期并发症 临床常见异位妊娠有以下几种可能 附件包块 腹腔内积液 出血 停经伴腹痛 2 麻醉方式 依据病情及麻醉科会诊意见 3 拟实施医疗方案的目的及预期效果 可选择的治疗方法 手术治疗 包括切除患侧输卵管 切除异位妊娠病灶 保留患侧输卵管 根据异位妊 娠病灶部位而行的相应手术 保守治疗 药物治疗 MTX 米非司酮 中药 介入治疗 期待疗法 各种疗法疗效各异 各有利弊 但主要存在以下几个方面的缺点 手术创伤及并发症 持续性宫外孕 药物的全身副反应 可能导致不孕症或减少妊娠机会 保守治疗失败需要手术 保守或期待过程中发生腹腔内大出血 失血性休克甚至死亡 手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策 医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险 有些不常见的风险可能没有在此列 出 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同 医生告诉我可与我的医生讨论有关我 治疗的具体内容 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1 我理解任何介入治疗都存在风险 2 我理解任何所用药物都可能产生副作用 包括轻度的恶心 皮疹等症状到严重的过 敏性休克 甚至危及生命 3 我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策 1 进一步检查 内容 查血 HCG 复查血 HCG 变化 监测病情变化 诊刮了解宫内 有无妊娠绒毛 目的 提高确诊率 协助诊断异位妊娠 优点 确诊率高 无损伤或手术创伤较小 风险 时间长 期间有随时破裂出血的危险性 存在仍无法确诊的可能 有 创伤性 2 药物治疗 优点 不需手术 风险 药物本身的毒副作用 治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需 手术治疗 3 腹腔镜检查 直接腹腔镜手术 目的 明确诊断及 或镜下治疗 优点 早期诊断 及时治疗 诊断治疗一体 创伤少 恢复快 风险 作为诊断手段 有损伤 费用大 4 手术治疗 方法 腹腔镜下手术 剖腹探查 1 输卵管切除术 已破裂 无生育要求 2 保留输卵管功能性术 未破裂 有生育要求 风险 以上手术可能发生的并发症包括但不限于 麻醉并发症 严重者可致休克 危及生命 另附麻醉知情同意书 术中 术后大出血 严重者可致休克 危及生命 术中损伤神经 血管及邻近器官 如 伤口并发症 出血 血肿 感染 裂开 不愈合 脂肪 羊水栓塞 严重者可导致昏迷及呼吸衰竭 危及生命 呼吸并发症 肺不张 肺感染 胸腔积液 气胸等 心脏并发症 心律失常 心肌梗死 心衰 心跳骤停 尿路感染及肾衰 脑并发症 脑血管意外 癫痫 精神并发症 手术后精神病及特别的其他精神问题 血栓性静脉炎 以致肺栓塞 脑栓塞 多脏器功能衰竭 包括弥漫性血管内凝血 卵巢切除 或者非手术侧卵巢自身有病变 可能会影响病人的性激素分泌 从而影 响病人的生理 可能需要终身服用激素 丧失生育能力 再次发生异位妊娠 保留功能性手术 持续性异位妊娠 保留功能性手术 4 我理解如果我患有高血压 心脏病 糖尿病 肝肾功能不全 静脉血栓 凝血功能 障碍等疾病或者有吸烟史 以上这些风险可能会加大 或者在术中或术后出现相 关的病情加重或心脑血管意外 甚至死亡 5 我理解术后如果我不遵医嘱 可能影响治疗效果 6 如果是宫内早孕 不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响 是否仍要求保胎 是 否 7 临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在 因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成 的影响 是否仍要求保胎 是 否 特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情 我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险 一旦发生上述风险和意外 医生会采取积极应对措施 患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式 此次治疗及治疗后可能发生的并发 症和风险 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整 我理解我的治疗需要多位医生共同进行 我并未得到治疗百分之百成功的许诺 我授权医师对治疗切除的病变器官 组织或标本进行处置 包括病理学检查 细胞学检查和医疗废物处理等 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书 请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式 此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险 可 能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 宫颈活组织检查术知情同意书宫颈活组织检查术知情同意书 金沙国济妇产医院宫颈活组织检查术金沙国济妇产医院宫颈活组织检查术知情同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有宫颈 病变可能 需要在 麻醉下进行手术 宫颈活组织检查是一项有创性的检查 包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变 组织 以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术 即在患者的子宫颈处获取组织 然后将该组织送病理检测 得到组织病理学检查结果 以明确疾病的诊断 手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策 医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险 有些不常见的风险可能没有在 此列出 具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同 医生告诉我可与我的医生讨论 有关我手术的具体内容 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1 我理解任何手术麻醉都存在风险 2 我理解任何所用药物都可能产生副作用 包括轻度的恶心 皮疹等症状到严重的过敏 性休克 甚至危及生命 3 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策 1 类人流综合症 面色苍白 出汗 头晕 胸闷 心动过缓 心律失常 血压下降 甚至出现昏厥和抽搐 2 术中 术后出血多 严重者可致休克 需要输血 子宫动脉栓塞等 甚至子宫切除 危及生命 术后出血可能发生在术后 10 14 天 3 感染 瘘管及窦道形成 如直肠阴道瘘 膀胱阴道瘘等 4 术中可能轻微疼痛 5 宫颈活检者 请于检查后 1 周内避免性交 盆浴及游泳 6 LEEP 电切术活检者 应于术后 2 个月内避免性交 盆浴及游泳 7 如需进行宫颈锥切术 则可能出现麻醉意外 宫颈管狭窄 请于 6 周复诊 两个月 内禁止性生活 8 如果所取组织没有取到病理改变部位 该检查仍然有漏诊可能 4 我理解如果我患有高血压 心脏病 糖尿病 肝肾功能不全 静脉血栓等疾病或者有 吸烟史 以上这些风险可能会加大 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外 甚至死亡 5 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱 可能影响手术效果 特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情 我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险 一旦发生上述风险和意外 医生会采取积极应对措施 患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并发症 和风险 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整 我理解我的手术需要多位医生共同进行 我并未得到手术百分之百成功的许诺 我授权医师对手术切除的病变器官 组织或标本进行处置 包括病理学检查 细胞学检查和医疗废物处理等 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书 请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并发症和风险 可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 金沙国济妇产医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书金沙国济妇产医院诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议 医生已告知我有 症状 需要在 麻醉下 或无麻醉下 进行 手术治疗或进一步诊断 诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断 指导治疗的重要方法 但它是一项 有创性检查 是经阴道在子宫颈及子宫腔内 刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织 然后 由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查 帮助明确疾病的诊断 诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于 1 不规则阴道流血 2 绝经后出血 3 月经紊乱 4 子宫内膜增厚 5 子宫内膜增生药物治疗后复查者 6 乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺 或同类药物 治疗后子宫内膜增厚者 手术潜在风险和对策 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险 有些不常见的风险可 能没有在此列出 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同 医生告诉我可与我的医 生讨论有关我手术的具体内容 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1 我理解任何手术麻醉都存在风险 2 我理解任何所用药物都可能产生副作用 包括轻度的恶心 皮疹等症状到严重的过敏 性休克 甚至危及生命 3 我理解此手术可能发生的风险及医生的对策 1 术中 术后大出血 严重者可致休克 子宫切除 危及生命 2 心脑血管疾病 脑出血 偏瘫 3 继发感染 宫颈炎 子宫内膜炎 宫腔粘连 4 子宫穿孔 严重者可能导致子宫切除 5 请于检查后 2 周内避免性交 6 因该操作不是在直视下进行 因此 有可能所取组织没有取到病理改变部位 该检 查仍然有漏诊可能 4 我理解如果我患有高血压 心脏病 糖尿病 肝肾功能不全 静脉血栓等疾病或者有 吸烟史 以上这些风险可能会加大 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外 甚至死亡 特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情 我可能出现以下并发症或风险 一旦发生上述风险和意外 医生会采取积极应对措施 患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并发症 和风险 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整 我理解我的手术需要多位医生共同进行 我并未得到手术百分之百成功的许诺 我授权医师对手术切除的病变器官 组织或标本进行处置 包括病理学检查 细胞学检查和医疗废物处理等 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书 请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并发症和风险 可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 妇科肿瘤化疗知情同意书妇科肿瘤化疗知情同意书 金沙国济妇产医院金沙国济妇产医院妇科肿瘤化疗知情同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议 1 疾病介绍 恶性肿瘤是危害人体健康的重要疾病 中晚期可发生全身不同器官转移 其中化疗是妇科恶性肿瘤综 合治疗的措施之一 是采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞进行作用 对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长 达到治愈或控制肿瘤的目的 多在术后进行辅助化疗 术前进行新辅助化疗 同步放化疗 少数高危患者进行预防性化疗等 用药途径包括静脉途径 动脉 介入途径和局部用药如腹腔化疗 胸腔注射 鞘内注射 心包内注射及局部间质注射等 由于采用的化疗药物为细胞毒性 在发挥抗肿瘤的同时 也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用 不同组织系统表现各异 如血液系统可抑制骨髓生长 引起白细胞减少 贫血 血小板减少 导致机 体发热 器官内出血等症状 消化系统可引起恶心 呕吐等常见症状 循环系统可引起心律失常 心 肌缺血 但少数还可引起心 肝 肾功能的衰竭等 严重危及生命 有时化疗的用药局部也会产生静 脉炎 局部血栓等 2 拟实施的医疗方案 方案一 中心静脉穿刺化疗 方案二 全身化疗 方案三 腹腔穿刺化疗 方案四 椎管内穿刺化疗 方案五 胸腔穿刺化疗 其他方案 3 麻醉方式 一般无需麻醉或局麻下进行 特殊情况 视患者病情和麻醉师建议采用不同的麻醉方法 4 拟实施医疗方案的目的及预期效果 多数肿瘤经过化疗后 可以达到治愈或控制肿瘤的目的 可以长期无瘤生存 复发后再 次进行治疗 预后较好 但也有少数患者原发化疗耐药 或化疗一定时期后获得性耐药 需进行化疗方案的更改 甚至进行姑息治疗 预后较差 手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策 医生告知我如下化疗中可发生的一些风险 有些不常见的风险可能没有在此列出 具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同 医生告诉我可与我的医生讨论有关具体 内容 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1 我理解任何医疗操作都存在风险 2 我理解任何所用药物都可能产生副作用 包括轻度的恶心 皮疹等症状到严重的过敏 性休克 甚至危及生命 3 我理解此医疗操作可能出现的风险和医生的对策 1 行中心静脉穿刺化疗的风险包括但不限于 a 麻醉及心脑血管意外 b 误穿动脉及术后出血 c 气胸 血胸 胸腔积液 d 中心静脉导管或置入化疗导管感染需取出 e 化疗导管堵塞 f 导管折断等罕见并发症 g 恶心 呕吐 纳食减少 大便稀薄或便秘 腹泻 严重脱水 脱发 静脉炎 口腔粘膜炎症 口 腔溃疡等 h 骨髓抑制 引起血象下降 出血及感染等 i 对心 肺 肝 肾和膀胱功能等造成不同程度的损害 j 化疗药物及生物制剂引起的过敏 神经毒性 药物性皮疹 严重周围神经及中枢神经病变 过敏 性休克 严重者死亡 k 血栓形成 造成脑梗塞 心肌梗死 深静脉血栓形成 l 化疗药物刺激性较强 易引起药物外渗和外漏 造成静脉炎 局部组织损伤 严重者可引起组织 坏死 影响相应功能 m 有些患者化疗中及化疗后发生全身及心 脑血管意外而有生命危险 n 化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗 化疗疗效不佳 耐药 病情进展 需更换 其它化疗药物 o 除上述情况外 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他 事项 如 1 2 行全身化疗的风险包括但不限于 a 化疗药物过敏 严重可致过敏性休克 甚至死亡 b 骨髓抑制 白细胞降低 严重的可致重症感染 发热 出血 尤其是重要脏器出血 如脑出血 胃出血 肺出血等 c 胃肠道反应 恶心 呕吐 纳食减少 大便稀薄或便秘 腹泻 严重的可致脱水 脱发 静脉炎 口腔粘膜炎症 口腔溃疡 d 肝肾及膀胱功能损害 严重的致肝肾功能衰竭 e 心脏或肺功能损害 严重的可致肺纤维化 肺功能受损及衰竭 心律失常 心肌缺血 心肌损伤 及心脏衰竭 f 化疗药物刺激性较强 易引起药物外渗和外漏 造成该静脉炎 局部组织损伤 严重者可引起组 织坏死 影响相应功能 其它如药物热等 g 手足综合症 脱发 严重周围及中枢神经受损等 h 全身或局部色素沉着以及其他毒副作用 i 血栓形成 造成脑梗塞 心肌梗死 深静脉血栓形成 j 有些患者化疗中及化疗后发生全身及心 脑血管意外而有生命危险 k 化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗 化疗效果不佳或病情进 展 化疗耐药 需 更换药物 l 除上述情况外 本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他 事项 如 3 腹腔穿刺化疗的风险包括但不限于 a 麻醉药物过敏及心脑血管意外 b 穿刺致出血 血栓发生 c 穿刺部位感染 d 周围组织或脏器损伤 如肠损伤 肠穿孔 肠瘘 肠梗阻 膀胱损伤等 严重者可危及生命 e 穿刺失败及其它不可预料情况 f 穿刺后药物误入肠管 膀胱等 g 其它不可预料反应 如腹腔热化疗的热损伤 h 其余见中心静脉穿刺化疗 1 5 i 除上述情况外 尚有可能发生其它并发症 需再向患者及家属补充说明 4 椎管内穿刺化疗的风险包括但不限于 a 麻醉药物过敏及心脑血管意外 b 周围及中枢神经损伤 致相应脏器和功能受损 如截瘫 不全脊髓损伤 c 心脏骤停 d 穿刺部位血管损伤 气栓 血栓 出血 感染 e 低血压 呼吸抑制 心脏抑制 头痛 腰背痛 继发脑膜炎 神经肌肉受损 f 其它见全身化疗 g 除上述情况外 尚有可能发生其它并发症 需再向患者及家属补充说明 5 胸腔穿刺化疗的风险包括但不限于 a 麻醉药物过敏及心脑血管意外 b 出血 血栓 c 穿刺感染 d 穿刺时肺脏 心脏及周围组织或脏器损伤 如气胸 血气胸 空气栓塞 肝出血 纵隔移位 致心脏骤停 严重时死亡 e 肺复张性反应 肺水肿 脑血栓及肺纤维化等 严重时危及生命 f 其它不可预料反应 g 有关化疗药物见全身化疗风险 h 除上述情况外 尚有可能发生其它并发症 需再向患者及家属补充说明 4 我理解如果我患有高血压 心脏病 糖尿病 肝肾功能不全 静脉血栓等疾病或者有 吸烟史 以上这些风险可能会加大 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外 甚至死亡 特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情 我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险 一旦发生上述风险和意外 医生会采取积极应对措施 患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险 可能存 在的其它治疗方法并且解答了我相关问题 我同意在医疗操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整 我理解此医疗操作需要多位医生共同进行 我并未得到此医疗操作百分之百成功的许诺 我授权医师对操作中涉及的病变器官 组织或标本进行处置 包括病理学检查 细胞学检查和医疗废物处理等 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书 请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险 可能存在的其它治疗 方法并且解答了患者关于此次医疗操作的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 剖宫产知情同意书剖宫产知情同意书 金沙国济妇产医院剖宫产知情同意书金沙国济妇产医院剖宫产知情同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 情况介绍和治疗建议情况介绍和治疗建议 宫内妊娠 周 妊 产 位 估计胎儿情况 骨盆情况 宫颈条件 其他情况 拟实施的医疗方案 手术方式 因 原因 剖宫产中止妊娠 我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式 如无意外情况手术过程会顺利 母子平 安 但基于目前医学水平的局限性 产科的风险性较高 孕产妇及胎儿 新生儿偶尔会 瞬间出现变化 可能发生意外情况 医生将根据情况进行相应的处理 剖宫产手术潜在风险和对策 剖宫产手术潜在风险和对策 医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险 有些不常见的风险可能没有在此列出 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1 待产过程中 尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施 但仍有极个别情况会突然出现不明诱 因胎动消失 胎心变化 继而胎儿死亡 2 根据情况需要 按照产科操作常规 实施各种治疗后 极个别产妇会出现药物中毒 过敏或高 敏反应 抢救无效会危及母 婴生命 甚至导致死亡 3 我了解任何手术麻醉都存在风险 另附麻醉知情同意书 4 我了解术中 术后可能出现大出血 严重者可致休克 子宫切除 危及生命 5 我了解术中存在损伤神经 血管及邻近器官可能 如 6 我了解发生宫内感染 腹部及子宫切口感染 裂开 不愈合 瘘管及窦道形成的风险 7 我了解脂肪 羊水栓塞 严重者可导致昏迷及呼吸衰竭 危及生命 8 我了解呼吸并发症可能 肺不张 肺感染 胸腔积液 气胸等 9 我了解心脏并发症可能 心律失常 心肌梗死 心衰 心跳骤停 10 我了解术后肠道麻痹 肠粘连和肠梗阻的可能性 11 我了解尿路感染及肾衰可能 12 我了解血栓性静脉炎 以致肺栓塞 脑栓塞的可能 13 我了解多脏器功能衰竭 包括弥漫性血管内凝血 发生可能 剖宫产儿因未经产道挤压 易 发生胎儿宫内窘迫 新生儿窒息及肺炎 新生儿面神经损伤 新生儿缺氧缺血性脑病 新生 儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害 肢体功能障碍 新生儿窒息复苏不成功致新生儿 死亡 我了解以上存在的可能性 14 胎儿入盆深及胎头浮动者 术中可能需要产钳助产 此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症 15 剖宫产术后 如果产妇希望再次怀孕 需等两年以后 16 剖宫产术后避孕失败 流产风险加大及瘢痕妊娠的风险 17 皮肤横切口美观 但可能出现胎儿娩出困难 增加窒息风险 特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情 我可能出现以下特殊并发症或风险 一旦发生上述风险和意外 医生会采取积极应对措施 患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前 产后可能发生的并发症和风险 可能存在的其它 治疗方法并且解答了相关问题 我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能 同意医生对窒息新生儿进行抢救 同意必 要时转入儿科治疗 我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿 我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的 方式做出调整 我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行 我并未得到百分之百成功的许诺 我授权医师对胎盘 脐带 流产胚胎 手术切除的病变器官 组织或标本进行处置 包括病 理学检查 细胞学检查和医疗废物处理等 我授权医师对死婴进行医疗处置 同意进行尸体解剖 不同意进行尸体解剖 患者签名 签名日期 年 月 日 患者配偶签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书 请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者分娩过程中及产前 产后可能发生的并发症和风险 可能存在的其它治疗方法并且解 答了患者关于分娩的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 脐静脉穿刺术知情同意书脐静脉穿刺术知情同意书 金沙国济妇产医院脐静脉穿刺术知情同意书金沙国济妇产医院脐静脉穿刺术知情同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议 因 需行脐静脉穿刺术 脐静脉穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术 脐血细胞进行体外培养 制备染色体 行染色体核型分析 明确胎儿有无染色体异 常 脐血细胞进行生化 凝血功能 病毒学 免疫学指标等检查 对脐血细胞进行 DNA 分析 明确胎儿有无单基因病 其他 脐静脉穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术 鉴于当今医学技术水平的限制 患者 的个体差异 或有些已知和无法预知的原因 即使在医务人员已认真履行了工作职责和 严格执行操作规程的情况下 该项检查仍有局限性 即检查结果不可能百分之百准确 由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法 一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担 尽管存在风险 仍有必要进行此项检查 希望患者及家属理解并予配合 医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作 尽最大努力减少上述风险的发生 孕妇方应提供真实有效的病史资料 手术潜在风险和对策 手术潜在风险和对策 医生告知我如下脐静脉穿刺手术可能发生的风险 有些不常见的风险可能没有在此 列出 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同 医生告诉我可与我的医生讨论有关 我手术的具体内容 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1 我了解孕妇可能发生出血 出血性休克 胎盘出血 血肿 胎盘早剥 羊水渗漏 胎膜早破 胎死宫内 自然流产等手术并发症发生可能性 2 我了解胎儿并发症包括感染 出血 严重的心动过缓 脐带压塞或血栓形成 以及穿刺造成 的胎儿损伤发生可能性 3 我了解因子宫畸形 胎盘位于后壁 腹壁太厚 脐静脉异常等原因 可能发生穿刺失败 4 我了解受现有医学技术水平的影响 脐血生化检查 细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做 到完全准确 5 我了解羊水细胞体外培养可能发生污染 从而导致培养失败 无法进行产前诊断 6 我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能 7 我了解疼痛 紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能 8 我了解其他可能出现的危险及意外情况 特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情 我可能出现以下特殊并发症或风险 一旦发生上述风险和意外 医生会采取积极应对措施 患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并发症 和风险 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整 我理解我的手术需要多位医生共同进行 我并未得到手术百分之百成功的许诺 我授权医师对手术切除的病变器官 组织或标本进行处置 包括病理学检查 细胞学检查和医疗废物处理等 患者签名 签名日期 年 月 日 患者配偶签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书 请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并发症和风险 可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 绒毛取材术知情同意书绒毛取材术知情同意书 金沙国济妇产医院绒毛取材术知情同意书金沙国济妇产医院绒毛取材术知情同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议 因 需行绒毛取材术 绒 毛取材术是一项相对安全的早孕期有创性的介入性产前诊断技术 对绒毛细胞进行体外培养 制备染色体 行染色体核型分析 明确胎儿有无染色体异常 对绒毛细胞进行体外培养 测定其酶活性 明确胎儿有无代谢性疾病 对绒毛细胞进行 DNA 分析 明确胎儿有无单基因病 其他 绒毛取材术是一项有创的介入性产前诊断技术 鉴于当今医学技术水平的限制 患 者的个体差异 或有些已知和无法预知的原因 即使在医务人员已认真履行了工作职责 和严格执行操作规程的情况下 该项检查仍有局限性 即检查结果不可能百分之百准确 由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法 一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担 尽管存在风险 仍有必要进行此项检查 希望患者及家属理解并予配合 医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作 尽最大努力减少上述风险的发生 孕妇方应提供真实有效的病史资料 手术潜在风险和对策 手术潜在风险和对策 医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险 有些不常见的风险可能没有在此列 出 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同 医生告诉我可与我的医生讨论有关我 手术的具体内容 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1 我了解孕妇有发生出血 流产可能 2 我了解取材有造成胎儿肢体畸形的可能性 肢体缺损的发生率可高达 1 3000 而背景发生率 为 6 10000 但孕 9 周以后行绒毛取材术风险很低 且并不比普通人群的风险更高 3 我了解可能发生绒毛取材失败 4 我了解受培养条件的影响 绒毛细胞体外培养有失败的可能 5 绒毛细胞来源于胎盘 其染色体和可能出现局限性胎盘嵌合体 这种情况下需进一步行羊膜腔 刺术 羊水细胞培养和染色体制备分析 甚至行脐静脉穿刺术和脐血细胞培养和染色体制备分 析 6 通过本次检查 可以排除拟诊断的染色体异常疾病 但首现有医学技术水平的限制 有时难以 分辨染色体的某些微小异常 也不能排除一些多基因病 或其他原因导致的胎儿畸形或异常 7 受现有医学技术水平的影响 绒毛细胞的生化检查 细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到 完全准确 8 我了解绒毛细胞体外培养可能发生污染 从而导致培养失败 无法进行产前诊断 9 我了解发生宫内感染及流产的可能 10 我了解疼痛 紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可讷格 11 其他可能出现的危险及意外情况 特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情 我可能出现以下特殊并发症或风险 一旦发生上述风险和意外 医生会采取积极应对措施 患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并发症 和风险 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整 我理解我的手术需要多位医生共同进行 我并未得到手术百分之百成功的许诺 我授权医师对手术切除的病变器官 组织或标本进行处置 包括病理学检查 细胞学检查和医疗废物处理等 患者签名 签名日期 年 月 日 患者配偶签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书 请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并发症和风险 可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 产前血生化筛查知情同意书产前血生化筛查知情同意书 金沙国济妇产医院金沙国济妇产医院 产前血生化筛查知情同意书产前血生化筛查知情同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 筛查意义及局限筛查意义及局限 产前血液生化筛查是一种无创伤的检查 即根据孕周选择测定母血中的 PAPP A hAFP Free HCG 和 uE3指标 结合孕妇的年龄 体重 孕周等进行综合风险评估 得出胎儿患 21 三体 18 三体和神经缺陷的风险度 并不是确诊 鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因 即使 在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下 该项检查仍有局限性 即筛查目标疾病的低风险或隐性的报告 只表明胎儿发生改种先天异常的机会很低 并 不能完全排除这种异常或其他异常的可能性 筛查结果若为高风险 则需要进一步检查以明确诊断 知情选择知情选择 我已充分了解该检查的性质 合理的预期目的 风险性和必要性 对其中的疑 问已经得到医生的解答 我同意接受产前血生化筛查 我承诺提供真实的资料 我并未得到检查百分之百成功的许诺 我授权医师对检查所涉及的病变器官 组织或标本进行处置 包括病理学检查 细胞学检查和医疗废物处理等 患者签名 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的产前血生化筛查的性质 目的 风险性和必要性 并且解答 了关于此次检查的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 新生儿听力筛查知情同意书新生儿听力筛查知情同意书 金沙国济妇产医院金沙国济妇产医院 新生儿听力筛查知情同意书新生儿听力筛查知情同意书 母亲姓名母亲姓名新生儿性别新生儿性别出生日期出生日期病历号病历号 筛查意义及局限筛查意义及局限 为贯彻执行北京市 0 6 岁儿童听力筛查的方案 我院自 2003 年开展了新生儿听力 筛查 所采用的方法为 畸变 耳声发射 主要检查内耳耳蜗毛细胞功能 通常于出生 24 小时后进行 新生儿先天性听力异常的原因 90 左右是因为耳蜗毛细胞功能异常引起 其它耳 聋的原因还有 中枢神经异常 第八对听神经异常等因素 早产儿 低体重儿 窒息儿等可表现为迟发性耳聋 出生后几个月到 1 2 岁才出现 而出生时听力筛查可能正常 拟实施医疗方案的注意事项拟实施医疗方案的注意事项 1 住院期间听力筛查未通过 产后 42 天复查 2 42 天仍然未通过 将转至北京市卫生局指定的六家医院继续进行听力筛查 3 我院筛查三次未通过可能有以下原因 A 外耳道有异物或中耳有液体 B 新生儿状态不佳 如不安静 哭闹 C 有可能环境噪音大 知情选择知情选择 我已充分了解该检查的性质 合理的预期目的 风险性和必要性 对其中的疑 问已经得到医生的解答 我同意接受新生儿听力筛查 我并未得到检查百分之百成功的许诺 母亲签名 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的新生儿听力筛查的性质 目的 风险性和必要性 并且解答 了关于此次检查的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 羊膜腔穿刺术知情同意书羊膜腔穿刺术知情同意书 金沙国济妇产医院金沙国济妇产医院 羊膜腔穿刺术知情同意书羊膜腔穿刺术知情同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议 因 需行羊膜腔穿刺术 羊膜腔术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术 对羊水细胞进行体外培养 制备染色体 行染色体核型分析 明确胎儿有无染 色体异常 对羊水细胞进行体外培养 测定其酶活性 明确胎儿有无代谢性疾病 对羊水细胞进行 DNA 分析 明确胎儿有无单基因病 其他 羊膜腔穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术 鉴于当今医学技术水平的限制 患者的个体差异 或有些已知和无法预知的原因 即使在医务人员已认真履行了工作职 责和严格执行操作规程的情况下 该项检查仍有局限性 即检查结果不可能百分之百准 确 由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法 一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担 尽管存在风险 仍有必要进行此项检查 希望患者及家属理解并予配合 医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作 尽最大努力减少上述风险的发生 孕妇方应提供真实有效的病史资料 手术潜在风险和对策 手术潜在风险和对策 医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险 有些不常见的风险可能没有在此列 出 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同 医生告诉我可与我的医生讨论有关我 手术的具体内容 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1 我了解孕妇有发生出血 羊水渗漏 流产 胎死宫内的可能 2 我了解穿刺有损伤胎儿的可能性 3 我了解因子宫畸形 胎盘位于前壁 腹壁太厚 羊水量少等原因 可能发生羊 水穿刺失败 4 我了解羊水细胞系脱落细胞 如发生细胞量少 细胞活性差 血性羊水等情况 体外培养有失败的可能 5 通过本次检查 可以排除拟诊断的颜色体异常疾病 但受现有医学技术水平的 限制 有时难以分辨染色体的某些微小异常 也不能排除一些多基因病 或其 他原因导致的胎儿畸形或异常 6 我了解受现有医学技术水平的影响 羊水生化检查 细胞遗传学和分子遗传学 分析不可能做到完全准确 7 我了解羊水细胞体外培养可能发生污染 从而导致培养失败 无法进行产前诊 断 8 我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能 9 我了解疼痛 紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能 10 我了解其他可能出现的危险及意外情况 特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情 我可能出现以下特殊并发症或风险 一旦发生上述风险和意外 医生会采取积极应对措施 患者知情选择患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并发症 和风险 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整 我理解我的手术需要多位医生共同进行 我并未得到手术百分之百成功的许诺 我授权医师对手术切除的病变器官 组织或标本进行处置 包括病理学检查 细胞学检查和医疗废物处理等 患者签名 签名日期 年 月 日 患者配偶签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书 请其授权的亲属在此签名 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式 此次手术及术后可能发生的并发症和风险 可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题 医生签名 签名日期 年 月 日 阴道分娩知情同意书阴道分娩知情同意书 金沙国济妇产医院金沙国济妇产医院 阴道分娩知情同意书阴道分娩知情同意书 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号 情况介绍和治疗建议情况介绍和治疗建议 产妇宫内妊娠 周 妊 产 位 估计胎儿情况 骨盆情况 宫颈条件 其他情况 拟实施的医疗方案 阴道分娩 包括 1 自然分娩 2 会阴切开助产 3 产钳助产 4 吸 引器助产 头位异常时需手转胎头 5 臀位助产 6 其它 如 措施 催产素点滴 人工破膜 阴道上前列腺素 如普贝生 促宫颈成熟 分娩期间包括分娩前 分娩时 分娩后 如无意外情况分娩过程会顺利 母子平安 但基于目前 医学水平的局限性 产科的风险性较高 孕产妇及胎儿 新生儿偶尔会瞬间出现变化 可能发生意外 情况 分娩过程是一个复杂 动态的变化过程 经常会出现正常与异常情况的相互转化 交叉 根据 产妇产程进展情况 医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式 阴道分娩潜在风险和对策 阴道分娩潜在风险和对策 医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险 有些不常见的风险可能没有在此列出 医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容 如果我有特殊的问题可与我的医 生讨论 1 待产过程中 尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施 但仍有极个别情况会突然出现不明诱 因胎心变化 甚至胎儿死亡 2 根据情况需要 按照产科操作常规 实施各种治疗及使用引产药物后 极个别产妇会出现药物 中毒 过敏或高敏反应 抢救无效会危及母 婴生命 甚至导致死亡 3 各种因素 包括催产素点滴 普贝生引产 引起宫缩过强 可发生胎儿宫内缺氧 导致新生儿窒 息 新生儿吸入性肺炎 新生儿颅内出血 甚至新生儿死亡 4 产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力 但新生儿可能出现呼吸抑制 需用纳诺酮拮抗 5 产后有可能发生产后大出血 产后感染等严重并发症