黄冈市浠水县蔡河中学 家校联系问卷调查表样卷

黄冈市浠水县蔡河中学 家校联系问卷调查表样卷 一 学生基本情况 一 学生基本情况 姓名 性 别 出生年月 民族 家庭住址 常开通的电话 指定接送人 外地学生在本地的亲戚及联系电话 二 学生身体状况 二 学生身体状况 身高 米 血型 视力 左 右 有何需关注的健康要求 哮喘 癫痫 心律 肝脏 皮肤 过敏性 疾病 其他 对何种食物 药物过敏 其它特殊说明 三 学前教育情况 三 学前教育情况 就读小学 学科知识掌握情况 书写情况 计算课学习现状 语言表达 学生特长 爱好 四 学生性格特点 四 学生性格特点 内向型 外向型 文静 好 动 自 信 胆 怯 独处 善于交往 急 躁 自 虐 其它 五 家庭教育背景 五 家庭教育背景 1 父亲 职业 学历 母亲 职业 学历 2 经常和孩子交流 是 否 3 经常陪孩子出去旅游 是 否 4 孩子对电脑游戏 电视迷恋程度 重 轻 一般 5 孩子在家庭主要由谁带养 父母 父 母 爷奶 其他 6 家庭经常为孩子购书 是 否 7 家庭配有电脑 是 否 联网 是 否 六六 家长教育期待 家长教育期待 1 希望能增加阅读 并提高理解能力 2 3 4 务必请家长认真填写 2014 年 9 月 5 日 您的个人信息 您的个人信息 1 您的姓名 2 您的联系电话 3 您的孩子的姓名 年级 班 以下问题涉及到您与孩子之间的一些情况 请选出符合您真实情况的答案 请在相应选以下问题涉及到您与孩子之间的一些情况 请选出符合您真实情况的答案 请在相应选 项上打对勾 项上打对勾 题号题号 调查题目调查题目选项选项 A 通过老师了解 B 通过孩子的同学了解 A 非常了解 能够熟知孩子 在学校的学习及日常的行为 表现C 通过其它途径了解 B 基本了解 知道一些孩子在校的表现但不全面 不具体 1 您了解孩子在学校的表 现么 C 不了解 不知道孩子在校的学习及其他情况 A 交流很好 孩子能够把自己在校的表现详尽的告诉自己 B 交流一般 孩子有时把自己在校的表现告诉自己 2 您的孩子和您交流在学 校的学习和生活状况么 C 没有交流 孩子基本上没有把自己在学校的表现告诉自 己 A 非常关注 能够为孩子学习创造较好的条件和环境 B 一般 有时能关注 了解孩子学习情况 3 您关注孩子在家的学习 情况么 C 较差 基本上不关注孩子的在家学习状况 A 很高 希望孩子能够出类拔萃 在各方都比较优秀 B 一般 有期望但不高 顺其自然 4 你对孩子的期望值如何 C 没有什么期望 一般不对孩子提什么要求 A 非常好 能够自觉 合理地安排自己的学习 效率高 5 您的孩子在家学习表现 如何 B 一般 有时能在自觉或家长督促下安排自己的学习情况 C 较差 有时靠家长的督促勉强学习甚至不学 D 不了解自己孩子的状况 A 经常 有时间和能力指导孩子 帮助孩子制定学习计划 配合老师检查孩子的家庭作业 B 偶尔 有时给予孩子一定的指导 A 没有时间 B 没有这方面经验 6您指导过孩子学习么 C 没有 C 根本不去过问 A 一周联系一次 B 两周联系一次A 非常愿意 C 一个月联系一次 B 无所谓 交流也行 不交流也行 7 您希望和学校及老师交 流孩子学习和其它情况么 C 不愿意 A 到校问访老师 B 手机联系 C 其他熟悉的人联系 8 您希望通过何种方式与 老师交流 请您根据自 己的实际认真选择 D 网络联系 您的 QQ 您的邮箱 为了培养的孩子自主学习能力 提高孩子的学习成绩 促进孩子的全面 健康发展 请您将自己教育孩子比较成功的做