心肺复苏教学ppt课件.ppt

心肺复苏 2005年心肺复苏和心血管急救国际指南Guidelines2005forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare 历史回顾 1950年Safar报道助产士通过口对口通气的方法复苏新生婴儿1956年首例体外除颤成功1958年Safa提出口对口通气在复苏时有效1960年 Kouwenhoven发现胸外挤压可以维持心脏骤停病人的生命1966年 BLS诞生 历史回顾 1966 第一届CPR会议 提出BLS标准1973 第二届CPR会议 推广CPR1979 第三届CPR会议 制定ACLS1985 第四届CPR和ECC会议 总结经验1992 第五届会议 成立国际复苏联络委员会 ILCOR 2000 第一届国际指南会议 首次应用循证观点使用新的推荐方法 共同制定CPR国际指南 2005年 CPR和ECC问题 举办了256个专题讨论 提出了科学治疗推荐方案 ILCOR InternationalLiaisonCommitteeOnResuscitation 成立于1992年 在英国布莱顿由来自于美国心脏协会 AHA 澳大利亚和新西兰复苏理事会 ANZCOR 欧洲复苏理事会 ERC 加拿大心脏和卒中基金会 HSFC 美国心脏基金 IAHF 和南非复苏理事会 RCSA 共同成立 ILCOR的任务 为识别 发展和复习涉及急救医学的国际科学知识提供一种机制 用以就急救BLS PLS ALS提供一致的国际指南 其主要聚焦点是应用指南 也强调训练 教学 急救医学组织实施 在共同的科学支持下开发国际复苏指南 2005年CPR和ECC会议目的 学习 回顾 评价自2000年CPR和ECC指南发表以来 在世界范围内有关CPR和ECC的科学进展 利用循证程序就CPR和ECC任何能广泛地实施治疗推荐的方案达成一致性意见 方式和程序 主题 讨论问题 揭示冲突 现有指南 提出假设 查寻文献策略及关键词 剔除文章 证据概要 包括支持 中性 反对证据 摘要结果 科学表述的一致性 提出治疗推荐意见 知识缺憾 CPR和ECC治疗措施分级 I级有一篇以上RCTs论文肯定有效阳性结果证据支持证实安全IIa级有非常好的证据支持可接受的多数研究结果阳性安全 有用IIb级研究数量少 证据等可以选择级较低III级无阳性结果或证实有害不能接受肯定有害未确试验水平低 结果不做推荐定级别不统一 或需进一步证实 生存链 1 认识早期危险征兆2 基本生命支持3 呼叫EMS系统4 除颤5 开放呼吸道6 静脉给药 CPR和ECC的伦理学问题 伦理学原则 有益 无害 自主和公正 同时尊重不同国家和民族的伦理和文化标准的差异病人自主权原则 病人的意愿应受到尊重 但不能只根据病人意愿作出决定无效原则 对已经出现不可逆的死亡体征和疾病的终末期病人 医务人员没有提供 的义务 除此之外 均要进行 1 不进行 的标准 病人有不可逆的死亡体征 尸僵 尸斑或断头等预测不能得到生理上的益处 恶性肿瘤 严重脓毒症 心源性休克等已进行了充分治疗 仍在不断恶化小于 周的早产儿和畸形儿 2 终止复苏的指标 连续 分钟的 后仍无自主循环的恢复 新生儿 分钟脑死亡 深度昏迷 持续无自主呼吸 瞳孔散大固定 脑干反射全部消失 注 1 因溺水 电击和药物过量导致的心跳骤停 可延长复苏时间2 虽无自主循环的恢复 但心电监护非电静止的病人应坚持复苏 成人基本生命支持 评估 意识 呼吸 脉搏 气道及对急救的反应如何评价病人的无反应性 除根据脉搏 循环体征 身体活动与呼吸外 新的改进为临终前呼吸应按心脏停搏处理 有除颤心律者除颤 无除颤心律表现者可做CPR1 5 3分钟 在院外患者表现为VF或无脉VT在急救人员到达前做CPR有益 气道 开放气道 人工呼吸30 循环频率 次 分 除颤尽早 5分钟内 除颤 AED一分钟内使用者第一次成功率可达94 推荐院内使用 双向波除颤安全较单向波更有效 能量低 200J 除颤可选用单向波 双向波 手工或AED方式均可以 何者优先无定论 胸前捶击治疗室速安全有效可靠 对室速患者 若无除颤仪 可选择胸前捶击 胸前捶击可推荐作为心脏停搏表现为室颤 室速而电除颤仪未及时到位易于施行的治疗措施 机械性活塞CPR 间隙性腹部按压 高频率胸外按压 复苏背心 胸腹联合加压 减压CPR与标准CPR对比未显示提高复苏成功率 血气分析并不能反映心肺复苏时组织酸碱状态 因此不能指导心脏骤停复苏的救治 经皮起搏对心动过缓有效 对无收缩状态的心脏无效 的危险和并发症 人工呼吸的并发症 胃扩张 保持气道通畅 放缓人工呼吸 成人每次呼吸 秒 环状软骨加压 不要试图腹部加压缓解胃扩张 以免引起反流 胸外按压的并发症 胸骨骨折 肺挫伤 血气胸 肝脾破裂 正确的按压可减少并发症 但不能完全避免 2005年达拉斯CPR流程图 无反应开放气道 检查生命体征CPR30 2 直到除颤 监测有电击心律 给一次电击除颤CPR30 2 5个周期 除儿童 溺水和过敏外 其它可省略通气 先做5个周期CPR 高级生命支持概述 1 基础生命支持2 使用先进设备和特殊技术建立和维持有效的呼吸和循环3 ECG监测 12导联心电图判读和心律失常的辨认4 建立 维持静脉通路5 治疗心脏骤停或呼吸骤停的病因 包括使其保持复苏后的稳定状态 6 治疗可疑冠脉综合征的病人7 快速估计病情 对合适的病人使用再灌注治疗 通气 潮气量10 15ml kg IIa 通气时间2秒 次 氧浓度100 频率12 15次 分 需要根据氧饱和度调整补充氧气量未经受权进行气管插管时应使用替代方法如 喉面罩气道 食管气管联合气道 咽气管气道 IIa 证据证明插管成功后 发生脱落的可能比预计的要高 因此 强调插管的固定 无简易呼吸器 BVM 与气管插管在心脏停搏时效果的对照研究 院前急救医师认为二者同样安全有效 除颤 1 早期快速除颤 应在医疗机构内各个区域内获得 IIa 2 双相波比单相波更具优势 IIa 可减少除颤能量 但最佳能量值还未确定3 传统初始能量选择200J 之后递增 目前没有证据表明高能量能提高除颤成功率 也没有证明能量递增多次除颤比能量不变多次除颤更具优势4 在BLS时强调除颤一次 如不成功 立即CPR 5个循环后 再次除颤 因为除颤浪费时间 中断了胸挤压 高级生命支持的复苏药理学 胺碘酮 arrest实验结果支持其较其他抗心律失常药在VF和VT治疗上更具优势 IIa 镁剂 仅对低镁和尖端扭转室速有效 IIb 加压素 与肾上腺素相比在促进心脏骤停后恢复自主循环升压方面更有效 IIb 大剂量肾上腺素 未证实能提高生存率 且增加复苏后并发症的趋势 不确定级 利多卡因 在复苏时只作为二线用药 不确定级 在AMI时 作为预防心律失常用药 被认为有害 III 索他洛尔被推荐用于稳定的单形和多形性室速 IIa 普鲁卡因酰胺用于宽QRS心动过速 IIb 肾上腺素 主要由于a受体激动作用能有效增加CPR时的心肌和脑的血流推荐剂量每 分钟给予 mg更大剂量的应用没有发现能提高复苏病人的存活出院率和减少神经系统并发症 回顾性的研究提示 大剂量肾上腺素可能提高自主循环恢复率 但可能导致增加心肌功能不全和和复苏后偶尔发生的严重高肾上腺素能状态心内注射仅只用于开胸按摩和没有其他途径给药时 心内注射增加冠脉撕裂 心包填塞和气胸的危险 也导致通气和胸部挤压的中断 作用机制 静脉注射肾上腺素有如下作用 增加全身血管阻力使收缩压 舒张压升高心肌收缩力增加 心肌氧耗增加冠脉 脑血流量增加心肌自主性增加 心率快 适应证 心脏停搏 室颤 VF 无脉室速 VT 对初次电击无反应 停搏 无脉电活动心动过缓 用于其他措施无效 阿托品 多巴胺和经皮起搏 严重低血压严重过敏反应 2000年指南推荐剂量 静脉注射剂量1mg 次 每3分钟重复一次大剂量肾上腺素增加冠脉灌注压和提高自主循环 但可加剧复苏后心肌和神经功能不全大剂量肾上腺素没有肯定证据有害开始大剂量肾上腺素并不提高长期存活率开始1mg失败之后 大剂量肾上腺素 5mg即0 1mg kg 可考虑大剂量肾上腺素不推荐不阻止 注意事项 肾上腺素不能加入含有碱性药物或液体的瓶子内注入 当儿茶酚胺与碱性溶液混在一起时可产生相关的拟交感神经化合物或儿茶酚胺自氧化 副作用 肾上腺素有正性肌力和变时效应可导致加剧心肌缺血在心脏未停搏者可致高血压产生室早 尤其在使用洋地黄药物时 血管加压素 非肾上腺素能血管收缩剂 直接刺激平滑肌V1受体 半衰期10 20分钟 能增加脑和冠脉血供 且不增加心肌耗氧 副作用较低 被用作肾上腺素替代药品 IIb 方法 40U静脉注射 单次用药 作用机制 在比抗利尿作用较高的剂量时 血管加压素是非肾上腺能周围血管收缩剂 血管加压素通过直接刺激平滑肌V1受体导致血管收缩导致平滑肌收缩的结果是皮肤苍白 恶心 肠痉挛 便意 支气管痉挛和子宫收缩 血管加压素在CPR时不引起心肌氧耗增加 因为不是 受体效应静脉内注射治疗食道静脉曲张出血主要是通过血管收缩作用半衰期是10 25分钟 在CPR时较肾上腺素半衰期长 在短阵室颤后 CPR时给予血管加压素可使下列指标升高 冠脉灌注压生命器官的血流量脑氧输送 对标准ACLS无效的心脏停搏患者 血管加压素可升高血压并增加自主循环的重建对复苏40分钟仍无效的10例患者中应用血管加压素有4例能使平均冠脉灌注压升至28mmHg院外室颤患者给予血管加压素与肾上腺素相比 能提高24小时存活率 但与出院存活率无关血管加压素对复苏时间较长的有效 因为肾上腺能制剂在酸中毒时反应迟钝 碱性药物 没有足够证据支持使用碱性药物缓冲剂 高钾 三环抗抑郁药导致心脏毒性可用碱性药物 未显示镁能对恢复自主循环或出院存活有好处 对缺镁的室性心律失常如扭转室速有效 阿托品和氨茶碱 阿托品对将要停搏的缓慢心率时每3 5分钟静注1mg有效 未显示氨茶碱对重建自主循环有作用 在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的 心率非常慢可考虑用氨茶碱 但效果不可靠 胺碘酮 胺碘酮 Amiodarone 钾通道阻滞剂三类 胺碘酮具有下列抗心律失常作用 钾通道阻滞 III类vw 钠通道阻滞 I类vw 肾上腺能和 肾上腺能受体阻滞 II类vw 钙通道阻滞 IV类vw 胺碘酮的主要作用是III类 通过延长所有心肌组织包括旁路的动作电位而延长心室有效不应期治疗伴有严重心室功能受损的房室心律失常 静注胺碘酮优于其他抗心律失常药 心室功能受损时胺碘酮更有效降低促心律失常发生作用 适应证 2000年ECC指南推荐1 用于电除颤困难的VF 无脉VT2 如果VF 无脉VT在电击3次或用肾上腺素 电击4次 仍持续或发生者 IIb类3 房颤和房扑房颤 房扑心功能正常 持续48小时左右 可药物转复 IIa类如心律失常48小时或心室功能受损患者伴心律失常不到48小时 IIb类有心衰症状体征 EF 40 的房颤 房扑 控制心衰或转复 这些病人可选择DC电复律 哮喘和肺栓塞 哮喘致心脏骤停除颤不易成功 应及早通气 在高度怀疑为肺动脉栓塞导致心脏骤停时 有理由应用溶栓剂 高龄者也可以 在溶栓过程中继续心肺复苏 溶栓治疗有助于复苏成功 血糖 没有证据表明严格控制血糖对心脏复苏有益 在心脏停搏复苏后应注意血糖监测 亚低温治疗可能导致高血糖 小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体 但应注意低血糖 亚低温治疗 心肺复苏后亚低温治疗12 24小时可能有益 直肠温度32 34 C方法 静点30 C盐水 外用降温毯 但易导致心律失常发生及高血糖 并发症处理 癫痫发作 要积极控制 但不能常规预防性使用抗癫痫药 高热 使神经损伤 增加并发症和死亡率 物理或药物降温 镇静剂易致肺炎 在12 24小时后停用 多巴胺 用做升压 增强心肌收缩力和加快心率的内源性儿茶酚胺类药物 目前认为是一种更为安全的药物 已取代异丙肾上腺素成为治疗心动过缓的药物剂量 3 7 5 g kg min之间 低剂量多巴胺 4 g kg min 未证实有肾虑过增加 已不再推荐用于急性少尿期肾功能衰竭 救治次序 在心跳骤停时 药物治疗与其他干预治疗相比处于次要地位 最优先的考虑为基础CPR 必要的除颤和气道管理 在此之后 可以开始静脉输液并考虑药物的使用 静脉开放首选外周静脉 肘前或颈外 给药后1 2分钟可达中央循环 经气管给药可在静脉通道未开放前使用 药物剂量为静脉剂量的2 2 5倍 以10ml盐水或蒸馏水稀释后 经导管在插管远端快速注入 随后立即给予几次通气 使之雾化 再进行胸部挤压 抗心律失常药物的促心律失常作用 1 所有抗心律失常药物均有促心律失常作用2 应用两种以上抗心律失常药物时 其不良反应将叠加3 除非绝对必要 复苏 终止恶性心律失常 时用药不要超过一种4 对大多数病人 当单种合适剂量的抗心律失常药物未能终止发作时 应改为电复律而不是第二种抗心律失常药 室颤和无脉室速的治疗 首先进行CPR和电除颤电击的最佳次数尚不清楚 但给与快速 顺序至少3次电击而无效后再给与药物治疗是合理的 对电击后恢复有灌注心律但不能维持的病人是进行早期抗心律失常药物治疗的适应症 对这类病人 延迟给药使复苏成功率降低 胺碘酮是首选药物 对尖端扭转室速 使用镁剂可能有效 但增加复苏后的低血压发生率 阵发性室性心动过速 PVT QRS波宽大畸形 心室率通常在100 200次 分 节律可有不齐 ST T多与主波方向相反 异位起搏点的位置越低 QRS波的畸形度越大 越宽 心室率越低 心搏效