医疗质量管理与持续改进记录表(内科)

医疗质量管理与持续改进 记录表 科室 内一科 年度 2017 年 2 医疗质量持续改进记录表填写要求 1 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组 并设有 专职质控员 2 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责 质控员负责 填写 3 每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标 4 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容 5 日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次 并做好记录 根据存在问题制订整改措施 并对整改措施 进行效果评价 由科主任审阅后签字负责 6 每月底对科室质量控制情况进行认真总结 填写每月医 疗质量控制总结 科主任签字后交医务科审查 7 每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结 3 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员 组长 陈文添主任 成员 陈文威副主任 质控员 陈文威副主任 兼 科室医疗质量管理小组职责 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理 制定科室 医疗质量管理措施和考核办法 督促医务人员执行各项规章制 度和诊疗规范 对科室的医疗质量进行检查和考核 科室主任 是科室质量管理的第一责任人 具体职责分工 陈文添主任 对科室的医疗质量负总责 兼病历质控 陈文威副主任 负责对科室的医疗质量进行检查和考 核 4 2017 年度科室质量控制计划 一 需要改进的内容一 需要改进的内容 一 医疗制度 医疗技术 1 重点抓好医疗核心制度的落实 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑 难危重病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 分级护理制度 死亡病 例讨论制度 交接班制度 病历书写规范 查对制度 抗菌药物分级管理制度 知情同意谈话制度等 2 加强医疗质量关键环节的管理 3 加强全员质量和安全教育 牢固树立质量和安全意识 提高全员质量 管理与改进的意识和参与能力 严格执行医疗技术操作规范和常规 4 加强全员培训 医务人员 基础理论 基本知识 基本技能 必须人 人达标 二 病历书写 1 病历书写规范 的再学习和再领会 住院病历质量检查评分表 讲 解和学习 2 病历书写中的及时性和完整性 字迹的清楚性 3 体检的全面性和准确性 4 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性 5 日常病程记录的及时性和完整性 包括上级医生的医疗指示 疑难危重 病人的讨论记录 危重抢救病人的抢救记录 重要化验 特殊检查和病理结果 的记录和分析 会诊记录 死亡记录和死亡讨论记录等 6 治疗知情同意记录的规范性 包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记 录 特殊检查 治疗的知情同意谈话记录 医保患者自费 特殊 药品和器械 知情同意谈话记录等 5 7 治疗的合理性 特别是抗精神病药及抗生素的使用 更改 停用有无记 录和药物的不良反应有无报告和记录 处方 包括精神 麻醉处方 的合格率 等 8 归档病历是否及时上交 项目是否完整 二 改进措施二 改进措施 1 严格遵守医疗卫生管理的法律 法规 规章 诊疗操作规范和常规 加强对科室的质量管理 检查 评价 监督 2 科室实施全程质量管理 重视基础质量 加强环节质量 保证终末质 量 树立全员质量和安全意识 加强医疗质量的关键环节管理和监督 关键环 节包括疑难危重抢救病人的管理 严重药物不良反应的管理 病历书写中的及 时性和完整性的管理 治疗知情同意记录的规范性的管理 医院感染的管理 治疗的合理性等 3 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度 建立病历环节质量的监控 评价 反馈 每本病历均由住院医师 主治医师 科主任三级进行质控 每周 科室医疗质量管理小组进行质量检查一次 每月科室医疗质量管理小组对科室 医疗质量情况进行一次全面的分析 评估 半年总结一次 检查处理情况及时 进行通报 4 每月组织进行 三基 培训 每季度组织技能操作考核 5 加强 病历书写规范 和 医疗事故处理办法 的学习和领会 严格 按规定及时 准确 完整书写医疗文书 科主任为科室医疗质量第一责任人 并确定住院医师 副主任医师 科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检 查 查出缺陷及时反馈及改正 6 提高科室业务学习的质量 保证业务学习的数量 每月进行业务学习 一次 疑难病例讨论两次 6 每月医疗质量控制重点 一月 医务人员职责落实 二月 交接班制度的落实 三月 死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月 病历书写 五月 会诊制度的落实 六月 三级查房制度落实 七月 抗菌药物的合理使用 八月 用药安全 九月 输血质量 十月 医疗纠纷 医疗差错 医疗事故预防 十一月 危重病人抢救制度执行情况 十二月 医嘱制度 7 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2017 1 1 0 检查人员陈文添 陈文威 主要检查内 容 医务人员职责落实 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 各级医务人员能认真履行各自的岗位职责 做得 不够的主要是学习新业务 新知识的主动性不够 科研能力不强 责任人 主任 各级医生 改进措施 1 提高认识 2 加强学习 3 采取鼓励 扶持的措施 如奖金的倾斜 落实 科研经费等 效果评价 有所改进 8 质控员签字 陈文威 2013 年 1 月 22 日 科主任签字 陈文添 2013 年 1 月 22 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2017 2 0 9 检查人员陈文添 陈文威 主要检查内 容 交接班制度的落实 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 医生对危重病人有时未做到床边交接班 2 医生有时交接班不够详细 3 医生交接班记录不够具体 责任人 陈文添 陈文威 改进措施 1 加强学习 提高认识 2 加强工作责任心 3 加强业务培训 提高业务水平和分析问题 解 决问题的能力 9 效果评价有所改进 质控员签字 陈文威 2017 年 2 月 09 日 科主任签字 陈文添 2017 年 2 月 09 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2017 3 1 5 检查人员徐国莉 马骏 主要检查内 容 死亡病例讨论和疑难病例讨论 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 参加人员不太齐全 2 分析问题太简单 3 记录不够完整 责任人 徐国莉 马骏 改进措施 1 加强学习 提高认识 2 加强工作责任心 3 加强业务培训 提高业务水平和分析问题 解 10 决问题的能力 效果评价有所改进 质控员签字 徐国莉 2013 年 3 月 31 日 科主任签字 徐国莉 2013 年 3 月 31 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2013 4 3 0 检查人员 徐国莉 马骏 主要检查内 容 病历书写 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 病历不及时完成 责任人 马骏 2 首页漏项目 责任人 马骏 徐国莉 3 医嘱用商品名 责任人 马骏 徐国莉 4 表格病历有空项 责任人 徐国莉 5 病历书写简单欠分析 责任人 马骏 徐国莉 6 上级医生查房记录过简无中医特色以及中医内 容 缺少必要的方药分析 责任人 马骏 7 辅助检查不完善 责任人 马骏 11 改进措施 1 病历书写规范 的再学习和再领会 住院 病历质量检查评分表 讲解和学习 2 强调加强工作责任心 3 加强病历质控 查出问题与奖金挂钩 效果评价病历书写质量有所改进 质控员签字 徐国莉 2013 年 4 月 30 日 科主任签字 徐国莉 2013 年 4 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2013 5 3 1 检查人员徐国莉 马骏 主要检查内 容 会诊制度的落实 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 1 因会诊费扣到医生本人 影响了医生请会诊的 积极性 2 家人的不配合 影响了会诊制度的落实 3 会诊的意识不强 12 在问题 相 关责任人等 4 会诊单的书写质量有待加强 目的性不强 责任人 徐国莉 马骏 改进措施 1 向医务科提议取消会诊扣费的规定 2 加强学习 提高会诊的意识和会诊单的书写水 平 3 做好家属的沟通 解释工作 效果评价有所改进 质控员签字 徐国莉 2013 年 5 月 31 日 科主任签字 徐国莉 2013 年 5 月 31 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2013 6 3 0 检查人员徐国莉 马骏 主要检查内 容 三级查房制度的落实 13 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 主任没有按时查房 责任人 徐国 莉 2 主任查房没有详细分析 责任人 徐国 莉 3 主任查房记录过简 责任人 马骏 4 主任查房记录无中医特色 责任人 马骏 改进措施 主任作批评与自我批评 加强工作责任心 要提 高认识 通过查房一方面可以 传 帮 带 也 可以及时发现质量问题 效果评价有所改进 质控员签字 徐国莉 2013 年 6 月 30 日 科主任签字 徐国莉 2013 年 6 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2013 7 3 1 检查人员徐国莉 马骏 主要检查内 抗菌药物的合理使用 14 容 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 应用抗菌药物的目的性不强 2 用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不 强 3 有局部应用抗菌药物的现象 如褥疮的局部用 药 改进措施 1 加强相关法律法规的学习 提高认识 2 加强相关知识的学习 效果评价有所改进 质控员签字 徐国莉 2013 年 7 月 31 日 科主任签字 徐国莉 2013 年 7 月 31 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 15 检查日期2013 8 3 1 检查人员徐国莉 马骏 主要检查内 容 用药安全 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 老年患者药物使用存在浓度过大 2 老年患者用药品种过多 3 老年人服药物时间不准确 责任人 各位医生 主任 改进措施 1 老年患者药物使用要减量 2 遵循老年人用药五种药物原则 3 老年人用药择时原则 效果评价有所改进 质控员签字 徐国莉 2013 年 8 月 31 日 科主任签字 徐国莉 2013 年 8 月 31 日 16 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2013 9 3 0 检查人员徐国莉 马骏 主要检查内 容 输血质量 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 输血医嘱不规范 2 输血申请单填写不完整 3 输血记录有时漏写 4 输血反馈单漏 责任人 主任 医生 改进措施 1 加强相关知识的学习 2 加强工作责任心 3 加强监督检查 效果评价有所改进 质控员签字 徐国莉 2013 年 9 月 30 日 科主任签字 徐国莉 2013 年 9 月 30 17 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期2013 10 3 0 检查人员徐国莉 马骏 主要检查内 容 医疗纠纷 医疗差错 医疗事故预防 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 科室医疗安全上报表有时没有及时上报 2 各种记录不够及时 详细 3 医生与家属的沟通不够 责任人 主任 医生 改进措施 1 加强工作责任心 2 及时上报医疗安全上报表 3 重视和及时处理患者投诉 4 加强安全检查 及时发现安全隐患并将其消灭 在萌芽壮态 效果评价有所改进 18 质控员签字 徐国莉 2013 年 10 月 30 日 科主任签字 徐国莉 2013 年 10 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2013 11 3 0 检查人员徐国莉 马骏 主要检查内 容 危重病人抢救制度执行情况 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 抢救记录书写不够详细 2 危重病人的交接班有待加强 3 辅助科室的配合特别是心电图室有待改进 责任人 主任 医生 改进措施 1 加强学习 提高工作责任心 2 加强督导 对抢救中存在的问题及时指出纠正 必要时处罚 3 加强同相关科室的沟通 及时解决抢救中遇到 19 的问题 效果评价 有所改进 质控员签字 徐国莉 2013 年 11 月 30 日 科主任签字 徐国莉 2013 年 11 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期2013 12 3 1 检查人员徐国莉 马骏 主要检查内 容 药品不良反应监测和报告制度的落实 医疗质量存 在问题 包 括患者姓名 住院号 存 在问题 相 关责任人等 1 科室相关组织不健全 责任不明确 2 医务人员对药品不良反应的敏感性不高 3 医务对药品不良反应的报告程序不熟悉 责任人 主任 医生 1 健全相关组织 指定监测人员 明确责任 20 改