中枢神经系统感染

中枢神经系统感染（Infections of the Central Nervous System）,河北医科大学第三临床医学院神经病学教研室 李育臣,概 述,中枢神经系统感染系指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。,中枢神经系统感染性疾病的分类,根据感染部位：（1）脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎（2）脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎（3）脑膜脑炎,中枢神经系统感染途径,（1）血行感染（2）直接感染（3）逆行感染,单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis, HSE）,单纯疱疹病毒性脑炎是由单纯疱疹病毒引起的中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。单纯疱疹病毒最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和或变态反应性脑损害，因此，单纯疱疹病毒性脑炎又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。,病因及发病机制Etiology and Pathogenesis,HSV引起口腔、呼吸道感染，病毒沿三叉神经分支经轴索逆行至三叉神经节，经嗅球和嗅束侵入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经入脑而引起脑炎。 HSV为一种嗜神经DNA病毒，分为型和型，HSV型引起HSE约占90左右，HSV型感染多见于新生儿、产妇等。,病理 Pathology,（1）大脑半球弥漫性病变，两侧常不对称，以颞叶、额叶受累最显著。（2）神经元和胶质细胞坏死、软化、出血，血管壁变性坏死，血管周围淋巴细胞、浆细胞侵润。急性期后小胶质细胞增生，脑组织萎缩。（3）神经细胞核内可见嗜酸性的Cowdry A型包涵体。,Cowdry A型包涵体：包涵体红染，占据细胞核的大部分，与核膜之间有一窄的空晕，核仁被挤在一边，染色质沉积在核膜内缘，核膜增厚。 HE1000,临床表现Clinical Manifestations,发病年龄：见于任何年龄，20岁以上50。发病季节：四季。潜伏期：221天，平均6天。前驱症状：发热、头痛、全身不适、肌痛等。起病：多急性起病，亦有亚急性和慢性病例。口唇疱疹史：约1/4有口唇皮肤粘膜疱疹史。病程：长短不一，一般为数日至12个月。,临床特点Clinical Features,（1）全身感染症状严重：体温可高达4041，出现头痛，上呼吸道感染症状等。（2）精神症状突出：出现率6985，谵妄、幻觉、人格改变、行为异常、记忆及定向力障碍、反应迟钝、情感淡漠、表情呆滞等。（3）神经症状多种多样：偏瘫、偏盲、失语、癫痫发作、共济失调、脑膜刺激征等。（4）多有意识障碍：意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态等。,辅助检查 Investigations,（1）脑电图（Electroencephalogram）：80以上出现弥漫性高波幅慢波，单或双侧颞、额区异常，甚至出现颞区尖波、棘波。（2）血常规和血沉：白细胞和中性粒细胞增高，血沉加快。（3）头颅CT、MRI：CT可出现颞、额叶低密度灶，出血性坏死时，其间可见高密度影。MRI颞、额叶长T1、长T2信号。,辅助检查 Investigations,（4）脑脊液常规、生化：压力多增高，细胞数轻、中度增加，以淋巴或单核占优势，蛋白质轻、中度增高，糖与氯化物多正常。（5）脑脊液病原学检查：a. HSV抗原测定：用免疫酶联吸附分析法（ELISA），敏感性3370，特异性9197。发病1015日阳性率明显升高。b. HSV抗体测定：用ELISA法，敏感性90，特异性80。发病初期阳性率低。c. HSV-DNA测定：用聚合酶链反应法（polymerase chain reaction, PCR），对前病毒或潜伏期低复制的病毒特异性DNA片段进行扩增检测，用于HSE早期快速诊断。,辅助检查 Investigations,（6）脑组织病理学检测：a. 光镜：出血性坏死。b. 电镜：坏死区或其附近的少突胶质细胞 及神经细胞核内出现Cowdry A型包涵体。,诊断 Diagnosis,（1）口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹。（2）发热、精神症状、抽搐、意识障碍及早期出现神经系统局灶体征。（3）脑脊液细胞增多（白细胞5/mm3），糖和氯化物正常。（4）脑电图弥漫性异常（颞、额区为主）。（5）头颅CT或MRI发现颞叶出血性软化灶。（6）特异性抗病毒药物治疗有效。,确诊检查：,（1）脑脊液发现HSV抗原或抗体。（2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸。（3）脑脊液PCR检测发现HSV-DNA。（4）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定。（5）脑脊液PCR检测除外其它病毒所致脑炎。,鉴别诊断Differential diagnosis,（1）带状疱疹病毒性脑炎（2）肠道病毒性脑炎（3）巨细胞病毒性脑炎（4）急性播散性脑脊髓炎,治疗Management,1. 抗病毒化学药物治疗（1）阿昔洛韦（Acyclovir）：1530mg/(kg.d), 分三次静滴，或500mg/次，q.8.h ivgtt. 1421d。（2）刚昔洛韦（Ganciclovir）：510mg/(kg.d), 1014d，ivgtt。2. 免疫治疗（1）干扰素及其诱生剂（2）转移因子（3）肾上腺皮质激素3. 全身支持治疗4. 对症治疗,朊蛋白病（Prion disease）,朊蛋白病是一类由具传染性的朊蛋白（prion protein，PrP）所致的散发性中枢神经系统变性疾病。特征性病理学改变是脑的海绵状变性，故又称为海绵状脑病（bovine spongiform encephalopathy，BSE）。 朊蛋白：一种既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子，系一系列可传播性海绵状脑病的病原体。,Creutzfeldt-Jakob病,Creutzfeldt-Jakob病（CJD）又称皮质-纹状体-脊髓变性（corticostriatospinal degeneration），是最常见的人类朊蛋白病，病变主要累及皮质、基底节和脊髓。 病因：致病因子为朊蛋白。 病理：脑呈海绵状改变，皮质、基底节和脊髓萎缩变性。显微镜下可见神经元缺失、星形细胞增生、细胞胞浆中空泡形成，感染组织内异常朊蛋白淀粉样斑块。,临床表现特点： （1）类型：散发型、医源型、家族型、变异型。 （2）隐袭起病，缓慢进行性发展。 （3）以进行性痴呆为主要表现。 （4）约三分之二病人出现肌阵挛，最具特征性。 （5）晚期患者呈昏迷或去皮质强直状态。,辅助检查： （1）免疫荧光检测：脑脊液中一些蛋白呈阳性反应，如14-3-3蛋白、S100蛋白。 （2）脑电图：周期性棘-慢复合波。 （3）CT、MRI：脑萎缩，T2相双侧尾状核、壳核对称性均质高信号。,诊断标准： （1）在2年内发生的进行性痴呆； （2）肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默四项中具有其中两项； （3）脑电图周期性同步放电的特征性改变。 三项具备为很可能CJD；具备前两项为可能CJD。 脑活检发现海绵状态和PrPsc确诊CJD。 治疗：无特效治疗。,艾滋病所致神经系统障碍,艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS），是由人类免疫缺陷病毒-1（HIV-1）引起的，该病毒为一种逆转录病毒，即有包膜的RNA病毒。 感染途径：性传播、输血及母婴垂直传播。 发病机制：病毒破坏淋巴细胞，引起机体严重的细胞免疫缺陷，导致多种病原体机会性感染。,临床表现要点： 1.神经系统HIV原发性感染 （1）急性原发性感染：脑病、脑膜炎、脊髓炎、周围神经炎等。 （2）慢性原发性感染：痴呆、慢性脑膜炎、慢性脊髓病、多发性神经病等。 2.中枢神经系统机会性感染：脑弓形体病、隐球菌脑膜炎、单疱脑炎、结脑等。 3.继发性中枢神经系统肿瘤：原发性淋巴瘤、Kaposi肉瘤等。 4.抗AIDS药物诱导的疾病：如叠氮胸苷长期应用所致的肌病。,诊断依据： （1）流行病学资料、临床表现、免疫学及病毒学检查。 （2）确诊：脑活检、HIV抗原及抗体测定。 治疗： （1）治疗原则：积极抗HIV治疗，增强免疫功能，处理机会性感染及肿瘤等神经系统并发症。 （2）抗艾滋病药物：叠氮脱氧胸苷、核苷逆转录酶阻断剂、蛋白酶抑制剂等。,结核性脑膜炎(tuberculous meningitis, TBM),结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病。,Etiology and Pathogenesis,结核杆菌感染，经血行播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后，大量结核菌进入蛛网膜下腔，导致结核性脑膜炎。,Clinical Manifestations,（1）急性或亚急性起病，发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征。 （2）颅内压增高，脑积水。 （3）脑实质损害症状：精神症状、癫痫发作、意识障碍、肢体瘫痪。 （4）脑神经损害表现：视力减退、复视、面神经麻痹等。 （5）老年人特点：在动脉硬化基础上形成结核性动脉内膜炎，引起脑梗死。,Investigations,（1）脑脊液检测：a. CSF常规：压力增高，黄变，静置后薄膜形成，淋巴细胞增多。b. CSF生化：蛋白中度升高（12g/L），糖及氯化物下降。（2）抗酸杆菌染色：可找到结核杆菌，但阳性率较低。（3）细菌培养：发现结核菌为诊断结核性脑膜炎的金标准，但阳性率较低。,Diagnosis,（1）有结核病病史或接触史。（2）有肺结核或身体其他部位结核病的证据。（3）出现头痛、呕吐、脑膜刺激征等脑膜炎症状。（4）脑脊液特征性改变。（5）抗酸染色及或细菌培养找到结核杆菌。（6）除外隐球菌等亚急性脑膜炎。,Management,（1）治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药、系统治疗。（2）联合治疗：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。疗程7个月。（3）糖皮质激素：适应症病情重，颅压高，脑疝形成，椎管阻塞，抗痨后病情加重，合并结核瘤。（4）鞘内注射：用于重症患者。脑脊液压力高者慎用。,新型隐球菌脑膜炎（cryptococcosis）,本病是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，病情重，病死率高，临床易误诊为结核性脑膜炎。,Pathogenesis,新型隐球菌广泛分布于水果、奶类、土壤、植物、草类，以及鸽粪和其它鸟类的粪便中，经皮肤粘膜、上呼吸道、胃肠道等途径入血侵入体内，在免疫力低下时致病。,Pathology,（1）肉眼所见：脑膜广泛增厚，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟脑池见肉芽肿、结节、脓肿，蛛网膜下腔胶样渗出物，脑室扩大。（2）镜下所见：脑膜淋巴细胞、单核细胞侵润，脑膜、脑池、脑室和脑实质内可见大量隐球菌。,隐球菌呈大小不等的球体成堆出现，可见有芽孢。,脑组织内成团的新型隐球菌性病灶 HE200,Clinicai manifestations,（1）起病隐袭，进展缓慢。不规则低热，间歇性头痛，症状进行性加重。（2）免疫功能低下者可急性发病，发热、头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征，精神症状，局灶神经体征。（3）颅内压增高症状和体征。（4）脑底部蛛网膜粘连，脑积水。,Investigations,（1）脑脊液常规生化：压力增高，轻-中度淋巴细胞增多，蛋白高，糖低。（2）墨汁染色：脑脊液离心沉淀涂片墨汁染色寻找隐球菌。（3）脑脊液细胞学检测：脑脊液MGG染色检测隐球菌。（4）细菌培养：采集标本（脑脊液、血、尿、便、唾液、骨髓等）进行真菌培养。（5）影像学检测：头颅CT、MRI检测肉芽肿、软化灶及梗阻性脑积水。（6）拍肺部X线片。,新型隐球菌脑膜炎脑脊液墨汁染色发现大量隐球菌,Diagnosis and differential diagnosis,诊断：（1）具有慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史。（2）慢性隐袭病程。（3）脑膜炎的症状和体征。（4）脑脊液检查发现隐球菌。鉴别诊断：（1）结核性脑膜炎。（2）化脓性脑膜炎。,Management,（1）抗真菌治疗：a. 两性霉素Bb. 氟康唑（大扶康）c. 5-氟胞嘧啶（2）对症及全身支持治疗。,脑囊虫病cerebral cysticercosis,脑囊虫病是由猪带绦虫蚴虫（囊尾蚴）寄生脑组织形成包囊所致的一种中枢神经系统脑寄生虫感染。为症状性癫痫常见病因之一。,Etiology and Pathogenesis,进食米心猪（含有囊尾蚴的猪肉），引起绦虫感染。食入虫卵或绦虫节片逆行入胃，虫卵进入十二指肠内孵化逸出六钩蚴，蚴虫经血液循环分布全身并发育成囊尾蚴，囊尾蚴寄生在脑内形成脑囊虫病。,Pathology,囊虫（囊尾蚴）包囊大小约为510 mm，可有薄壁包膜或呈多个囊腔。病理表现形式：（1）广泛型：囊虫结节在脑实质内广泛分布。（2）孤立型：脑室内有孤立性囊虫结节，四脑室多见，常导致梗阻性脑积水。（3）葡萄串状囊肿：囊虫呈团簇状位于脑基底及脑池处。囊虫在脑内存活时间一般310年，囊虫死亡后出现明显的炎症反应。,囊虫头节 HE100,Clinical manifestations,根据包囊所处位置临床分四种类型：（1）脑实质型：皮质癫痫，三偏，失语；小脑共济失调；额、颞叶痴呆。（2）蛛网膜型：头痛，脑积水，脑膜炎。（3）脑室型：阻塞性脑积水。Brun s