MS的诊断承德

首都医科大学附属北京天坛医院神经内科张星虎,多发性硬化的诊断,2017/12/16,2,多发性硬化概述,多发性硬化(multiple sclerosis, MS)是中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病发病机制：目前认为MS是一种自身免疫性疾病，内因(遗传素质)与外因(病毒感染)共同作用临床特点：时间(多次发作)上多发性空间(多个病灶)上多发性,3,MS的传统临床分型,Neurology 1996;46:907-911.,MS的传统临床分型,其他类型良性型MS( benign MS)：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响恶性型MS( malignant MS)：又名爆发型MS(fulminant MS)或Marburg变异型MS（marburg variant MS）：疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡,MS临床分型修订,保留1996年分类法的基本要素基本分型的修正：进展型、复发型疾病活动性（临床复发、MRI增强病灶、新发T2病灶或原有T2病灶扩大）：活动性与非活动性疾病进展性（EDSS）：进展性与非进展性CIS：包括在MS表型中RIS：建议不作为独立的MS分型，推荐进行前瞻性随访重新定义SPMS：最初为复发性，逐渐发展为进展性伴或不伴有复发，无需界定RRMS转变为SPMS时间点PPMS：是进展型MS的一部分，与其他分型差异是相对的PRMS：应被视为不同活动性的PPMS,Neurology 2014;83:19,MS临床分型修订,良性及恶性MS：取决于时段内疾病的活动程度或功能障碍程度，属于回顾性诊断，慎用。“进行性恶化（worsening）”取代“进行性进展（progressing）”“明确的（confirmed）恶化”取代“持续性(sustained)恶化”疾病活动性及进展性指标的探索临床：认知、视力及其他神经功能障碍MRI及新技术诱发电位血液及CSF生物标志物,2017/12/16,7,临床阈值,MRI 病灶活动,病变数目,总病灶负荷 (T2 病灶体积),CIS,RRMS,SPMS,临床前,McDonaldMS,PoserCDMS,萎缩及轴索变性,病情演变,临床病程与病理机制,2017/12/16,9,MS典型症状,视力下降感觉障碍肢体无力复视眩晕言语障碍,吞咽困难核间性眼肌麻痹Lhermittes 征震颤行走不稳,2017/12/16,10,典型MS发作,急性起病数天至2周进展1-3月开始缓解 每次发作症状或体征持续24小时以上两次发作间隔1月以上,诱发电位的诊断价值,不论是否有视力障碍的症状，30%CIS患者存在VEP异常50%以上的没有视神经功能障碍的病史或证据的MS患者存在VEP异常SSEP及BAEP也作为临床或MRI未发现的脱髓鞘证据若三种诱发电位 (VEP,SSEP, BAEP)在CIS时均异常，发展为中度残疾MS的危险性增加，而不依赖MRI所见,Karussi D.J Autoimmunity 2014, 48-49 :134-142,CSF检测的诊断价值,CSF WBC50 /mm3或蛋白100 mg/dL在MS罕见 约 60-70% CIS患者及90%MS患者OCB阳性（OCB检测方法：腰穿后72小时内CSF与血清同时跑电泳，检测方法为IEF琼脂糖凝胶电泳，并用免疫印迹或免疫固定检测）70-90% MS 患者IgG 指数升高，可能与OCB同步升高，或独立于OCB的存在CIS患者OCB阳性对发展为RRMS的阳性预测值97%,阴性预测值84%，敏感性91%，特异性 94% CIS 3月内OCB阳性的患者其未来6年内发生第二次临床发作的危险性翻倍,Karussi D.J Autoimmunity 2014, 48-49 :134-142,MRI在MS诊断中的价值,优点敏感性及特异性高，是诊断MS的重要手段McDonald诊断标准将其列为重要依据是观察自然病史和治疗效果的有效手段缺点在MS极早期，单纯应用MRI诊断易导致误诊（特异性低）脑白质长T2病灶可见于其他疾病包括偏头痛、小血管病、各种结缔组织病、甚至小部分正常人,MS的MRI典型所见,形态：圆形、椭圆形，位于侧脑室周围及半卵圆中心的病灶长轴多与头颅矢状位垂直病变分期：急性期病灶边缘模糊，增强时可有明显强化静止期病灶边缘清楚，增强时不强化或边缘轻度强化多次发病者，新旧不等混合病灶 强化所见：圆形、环形、弧形、点状、不规则形,2017/12/16,15,2017/12/16,16,脊髓病变的MRI特点,短节段病灶（3mm 且符合Barkhof病灶空间多发性诊断标准(4项中至少有3项) CNS 白质病变不符合血管分布既往临床症状不能用神经功能障碍解释MRI异常所见不能解释临床上社交、工作及全面功能方面的明显障碍MRI异常不是由于药物（药物滥用、接触毒物）或医疗的直接生理效应 排除脑白质缺血或不累及胼胝体的广泛性白质病变CNS MRI异常不能更好地用其他疾病解释,Okuda DT, Mowry EM, Beheshtian A,et al. Incidental MRI anomalies suggestive of multiple sclerosis: the r