艾滋、梅毒、乙肝母婴传播孙庆梅

艾滋梅毒乙肝母婴阻断策略,甘肃省妇幼保健院,梅毒防治策略,早期发现：扩大筛查，早期发现感染者 规范诊疗：规范医疗行为，提供规范化的临床和 预防服务（感染者行为干预） 综合防治：与预防艾滋病经性传播的策略相结合（健康教育、降低危险行为、安全套推广） “三查一规范”,梅毒防治策略,“三查一规范” ,“一规范”：对梅毒感染者提供规范化医疗服务和预防干预服务,“三查”：在性病门诊、在高危人群外展服务、HIV检测人群（VCT门诊、美沙酮门诊人群）中提供梅毒筛查检测,梅毒防治策略,“三查一规范”关键点,筛查发现,产前门诊,规范诊疗,随访,性病诊疗机构,有效转介,VCT门诊/美沙酮门诊,外展服务,与艾滋病防治有效结合,机制建立（协调机制、医疗机构公共卫生职责和投入）、能力加强,梅毒概述,由苍白螺旋体所引起的一种慢性经典性病。 可以侵及大部分的组织器官，并产生多种多样的症状和体征 。 也可以多年无症状而呈潜伏状态 。 一、二期有极强的传染性。 三期对内脏器官和中枢神经系统造成严重的破坏。,梅毒概述,有人认为梅毒起源于中非。 最早有记载的记录：1493年哥伦布船队上的水手，将梅毒从美洲大陆带回西班牙，很快在西班牙流行。 1494年， 梅毒蔓延于意大利，之后进一步扩大到整个欧洲大陆。 1505年由广东梅毒传入中国，曾被称为“洋梅疮”，在中国的历史已经达到507年。,梅毒概述,传染方式：性接触传播占95% 多数通过性交直接接触传染，因此感染部位一般为生殖器 少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等 异性、同性、边缘性行为,梅毒概述,传染方式：母婴传播途径 在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染梅毒，也可通过产道传染胎儿 病期2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小 早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲,梅毒的流行病学史,传染方式：血液途径 输血、血液制品、吸毒、纹身、医源性传播,诊断,流行病学史：接触史 临床表现：皮肤黏膜皮损情况、内脏损害 辅助检查及实验室检查：病理检查、梅毒螺旋体检查、梅毒血清学试验 其中实验室检查很重要，常常为确诊手段,梅毒分期,梅毒 分 期,胎传性梅毒（先天）,获得性梅毒（后天）,晚期梅毒（病程2年）,早期梅毒（病程2年）,早期先天梅毒（2岁）,晚期先天梅毒（2岁）,一期梅毒,二期梅毒,早期潜伏梅毒,三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒,心血管梅毒,神经梅毒,晚期潜伏梅毒,皮肤、粘膜、骨骼梅毒,心血管梅毒,神经梅毒,潜伏梅毒,影响梅毒母婴传播的因素,未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关： 未经治疗的一期，二期梅毒母婴传播机会超过80% 早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱晚期潜伏及三期梅毒传染性极少和PRP滴度有关：1:8及以上危险性大 和治疗时间有关：孕28周前单剂量苄星青霉素G 240万单位可有效预防先天梅毒 （Morse SA, et al. Sexually Transmitted Diseases and AIDS.P721， Watson-Jones et al, JID 2002; 186: 940-947 ）,影响梅毒母婴传播的因素,妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒，没有临床表现，只能通过血清学诊断筛查发现,影响梅毒母婴传播的因素,孕妇梅毒筛查、管理的重要性 婚前及产前梅毒筛查是预防先天梅毒的两道重要的防御线 实行健全的传染源追踪、足够的产前保健、合理的梅毒筛检和对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访, 可以防止90 %以上的先天梅毒发生,影响梅毒母婴传播的因素,孕妇梅毒筛查的重要性 对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时常规行梅毒血清筛查 在梅毒高流行区或高危人群, 推荐在妊娠初3个月内和妊娠末3个月各作1次血清学检查,妊娠梅毒诊断,病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析 各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等。每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。 梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。 孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，如为阳性，立即给予青霉素治疗。 如初筛试验阳性， 确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。,妊娠梅毒诊断,对出现神经症状或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人，要进行脑脊液检查，除外神经梅毒潜伏梅毒：非梅毒螺旋体抗原血清试验+确诊试验（梅毒螺旋体抗原血清试验） HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF,妊娠梅毒的治疗原则,与非妊娠梅毒治疗原则相同点： 诊断明确，未确诊不能随便治疗。依据不同病期梅毒给予相应的治疗，但禁用四环素、多西环素及米诺环素 早期诊断，及时治疗，剂量足够，疗程规则 严格定期随访 传染源或其性伴同时接受检查和治疗,妊娠梅毒的治疗原则,妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染 妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇 治疗距分娩至少要有 30天间隔，才能有效地预防先天梅毒 临产前才治疗，则胎儿感染的发生率明显增高 推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程,孕妇梅毒的治疗方案,梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素 根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定适合的青霉素治疗方案（与非妊娠患者相同） 对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗 孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔2-4周，第2个疗程应在孕晚期进行,孕妇梅毒的治疗方案,对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗 在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的治疗 母体治疗梅毒可影响胎传梅毒的进展，而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对胎传梅毒进展影响不大 早:筛查、治疗,妊娠期梅毒治疗方案,药物 各期梅毒的治疗首选青霉素。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类 剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 水剂青霉素G 目前尚无对青霉素明确耐药的报告,妊娠期梅毒治疗方案,青霉素可通过胎盘预防98以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物,妊娠期梅毒治疗方案,对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好 替代药物 非孕期：四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素） 大环内酯类（红霉素） 头孢三嗪（头孢曲松）,一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。 大环内酯类抗生素：红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效，不能通过脑脊液 头孢三嗪 生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,普鲁卡因青霉素G 80万单位/日，肌注，连续15天（早期）/20天（晚期） 要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR，了解有无复发或再感染苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注，共2-3次。疗程、监测同上 第二疗程，疗程间隔2周 替代 头孢曲松1g/d m/iv 连续10-14天 红霉素 500mg qid po x15天。疗程、监测同上。 早期梅毒 连服15天 二期复发及晚期梅毒 连服30天,治疗注意事项,青霉素过敏者用替代方法治疗者，在停止哺乳后，要用多西环素复治如在妊娠期发现的梅毒为神经梅毒或心血管梅毒，应采用针对神经梅毒和心血管梅毒的治疗方案 吉海反应，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗,治疗注意事项,规则而足量的治疗的重要性 早期梅毒未经治疗者，25%有严重损害发生，而接受不适当治疗者则为35%40%，比未经治疗者结果更差。说明不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生,青霉素治疗注意事项,梅毒螺旋体繁殖周期3033h，如用水剂青，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效 苄星青和普鲁青血有效浓度维持分别为2周和24h 首选，至今无明确耐药报告，青霉素剂量不宜加大血药浓度须持续大于0.03u/ml，以保证杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效青霉素 吉海氏反应,青霉素治疗注意事项,在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。,青霉素治疗注意事项,吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction)梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致首次治疗初次给药的4 小时发生，8 小时达高峰，24 小时内消退，表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解。心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。 妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息 治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日。必要时住院,妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访,随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4 如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4 ，即4倍)，或上升2个稀释度，应予复治分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年 神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年,妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访,疗效取决于：选用的药物、剂量、疗程、梅毒病期，以及机体的免疫力 早期梅毒青霉素治疗疗效好 RPR一般在6-12 个月内阴转, 但TPHA或TPPA一般不会阴转 文献报道治疗失败率0-10 妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢,孕产妇梅毒检测及服务流程,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新 生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅 毒，有16.1%以上儿童感染,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,新生儿的预后与母亲RPR滴度有关： 早产 先天梅毒 围产死亡 母亲 RPR 1:8 20% 95% 300 母亲 RPR 1:8 4.1% 31.56% 28.69 与母亲接受第一针青霉素时间有关 早孕 新生儿先天梅毒5% 中孕 新生儿先天梅毒14.29% 晚孕 新生儿先天梅毒35.71% 未治 新生儿先天梅毒76.92%,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,25周以后治疗者宫内感染的概率高达46.4% 从接受治疗到分娩的时间少于30，则先天性梅毒发生的机率极高 国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍达40%。 妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产,妊娠期乙肝及母婴传播的预防,血清中乙肝标记物,HBsAg阳性，目前感染，患者或病毒携带者 抗HBs阳性，曾感染或免疫，保护性抗体 HBsAg一般于感染后4-6周（或29-43d）阳转，当出现ALT异常、出现肝炎症状和体征时，血清中HBsAg达高峰 在自限性HBV感染中，HBsAg持续约1-6周后消失在慢性HBV感染时，HBsAg可持续存在,血清中乙肝标记物,HBsAg阳性见于： 急性乙肝 慢性乙肝 HBsAg携带者 乙肝后肝硬化和原发性肝细胞癌,血清中乙肝标记物,抗HBs是保护性抗体，能中和HBV的感染。抗-HBs阳性表明机体已产生免疫力，见于： 1.感染HBV后的恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现 2.隐性感染的健康人，小量多次接触HBV，自身产生了免疫力 3.注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白后，产生免疫 4.急性重型肝炎,血清中乙肝标记物,抗-HBc 总抗体 抗-HBc-IgG，感染过HBV，无论病毒是否被清除，多为阳性抗-HBc-IgM阳性，HBV复制，乙型肝炎急性期，慢性乙型肝炎急性发作 抗-HBc一般在HBsAg出现3-5周后阳转,血清中乙肝标记物,HBeAg阳性 HBV复制，传染性强，转为慢性肝炎者多抗HBe阳性，感染恢复期，传染性低，病情趋于稳定 抗HBe一般在HBeAg消失前后出现 HBV DNA阳性，HBV复制，有传染性 HBeAg阳性，HBV DNA阳性 HBeAg阴性，HBV DNA阳性,血清中乙肝标记物,HBeAg阴性不表示HBV低复制和肝组织炎症的静止 HBeAg阴性的慢性乙型肝炎有世界增加趋势,HBV的传播途径,血液传播 性传播 母婴传播,HBV母婴垂直传播的阻断,HBV母婴垂直传播 通过孕育的过程，携带HBV的女性将HBV传播给子女。主要包括宫前感染（相关研究甚少，尚不能确证）、宫内感染、产时感染和产后感染 成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源 目前由此导致的慢性HBV感染无法根治 婴幼儿感染HBV 慢性HBV携带 免疫耐受状态减轻或消失 反复免疫清除期、再活动期 慢性乙肝 肝硬化 HCC,母婴传播,宫内传播 ：10%。生殖细胞、胎盘滋养细胞垂直传播 产时传播 ： 80%。分娩时婴儿皮肤、黏膜擦伤，胎盘剥离时母血中病毒进入新生儿体内，羊水、阴道分必物也含有病毒产后及水平传播：10%。母乳喂养、母婴密切接触,母婴传播的影响因素,病毒因素 母亲HBVDNA的含量 HBV变异 HBV基因型 遗传因素 胎盘因素 外周血单个核细胞感染途径,影响母婴传播的主要因素,母亲HBV感染状态：高水平复制 母亲HBV -DNA水平与母婴传播呈正相关,在没有疫苗预防的情况下,HBV的母婴阻断,母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期 我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付 2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费 2005年6月1日起改为全部免费,HBV的母婴阻断,对所有新生儿普种乙肝疫苗，既可阻断母婴围产期传播，减少儿童中新传染源的产生，也可以阻断儿童时期的相互传播（水平传播）中华肝病学会2005、2010年12月慢性乙肝防治指南 HBsAg阳性母亲的新生儿 乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白,HBV的母婴阻断,出生后24小时内注射HBIG（最好在出生后12小时），剂量应100IU，同时在不同部位注射10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗 1个月后再注射第二针HBIG，并按程序（0、1、6）接种乙肝疫苗 新生儿：臀前部外侧肌肉,HBV的母婴阻断,卫生部预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案2011.2 对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位）。按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的三次乙肝疫苗接种,HBV的母婴阻断,婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗，产生的血 清免疫效价最好，能较好地阻断HBV的母婴传播,HBV的母婴阻断,新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移，抗HBs可阴转，但仍具有对HBsAg的特异性免疫回忆反应，是再感染的有力免疫屏障 新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生,HBV的母婴阻断,计划免疫技术管理规程 阳性母亲的新生儿，第2针在第1针接种后1个月接种（12月龄）；第3针在第1针接种后6个月（58月龄）接种。 如果出生后24小时内未能及时接种，仍应按照上述时间间隔要求尽早接种。如果第2针或第3针滞后，应尽快补种。第2针和第1针间隔不得少于1个月。如第2针滞后时间较长，第3针与第2针间隔不得少于2个月，并且第1和第3针的间隔要在4个月以上。,HBV的母婴阻断,乙肝疫苗的保护率和加强免疫 国产基因工程乙肝疫苗保护时间可以达到12年，全国不常规加强。高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10 mIU/ml，可予加强免疫 母亲HBsAg阳性的新生儿在全程接种后复测抗体，4.6%15%的儿童不产生抗-HBs或仅产生低滴度的抗-HBs（小于10 IU/L），对乙肝疫苗的无应答或弱应答,HBV的母婴阻断,免疫无应答分析 疫苗因素：注射剂量不够。乙肝疫苗免疫后抗-HBs的阳转率随着疫苗的抗原含量增加而提高。 机体因素：性别、年龄、体重、遗传因素等。 接种因素：包括接种途径、接种部位、接种针次、免疫程序等 其它因素：母亲HBV感染指标的状况、疾病因素、不良嗜好因素、病毒变异等,HBV的母婴阻断,低或无免疫应答 全程免疫后，检测抗体（抗-HBs）滴度，如低应答或无应答，首先要考虑是否HBsAg阳性 HBsAg和抗-HBs均阴性，可以重新接种一个（或两个）全程免疫，或用不同种乙肝疫苗交替使用，如酵母疫苗不产生抗体，换用CHO疫苗 仍无应答，可接种1针60g重组酵母乙型肝炎疫苗,HBV的母婴阻断,乙肝免疫球蛋白母婴阻断的机理 抗HBs与HBsAg结合，使整个Dane颗粒被机体清除，降低母血病毒颗粒，同时激活补体系统。但HBeAg存在于Dane颗粒外的游离HBeAg 和IgG HBeAg两种可溶形式，HBIG无法与之结合清除。 HBIG不能抑制HBV复制。,HBV的母婴阻断,HBIG成分 利用自然感染HBV后产生的抗-HBs或注射乙肝疫苗后产生抗-HBs的个体之血浆制备而成的。高浓度特异性乙肝表面抗体的免疫球蛋白，抗-HBs效价达11000以上。 针对HBV的特异性被动免疫制剂。,HBV的母婴阻断,HBIG使用禁忌症 禁忌症：超敏性体质，IgA缺乏 使用后6周-3个月内可降低减毒活疫苗的作用：如麻疹疫苗、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗、水痘疫苗,HBV的母婴阻断,乙肝疫苗和HBIG的作用 乙肝疫苗系主动免疫，产生的保护性抗体持续时间长，并有记忆性免疫反应，故可终身受益。主要针对HBV母婴的产时、产后传播。 HBIG系被动免疫，产生的保护性抗体持续时间短，无记忆性免疫反应。主要针对HBV母婴的产时传播及填补乙肝疫苗的早期空白。,肌注HBIG 23 h，外周血内抗一HBs水平开始升高，25天达到高峰，其半衰期平均为24.03.8天，对人体的保护时间平均为3周 有效性与新生儿母亲HBV传染性大小有关 HBIG应在生后24小时之内注射，越早效果越好。