第十二章-颈部疾病病人的护理.ppt

第十二章 颈部疾病病人的护理 目的要求 掌握甲亢的临床表现及术后常见并发症 甲亢的护理措施 熟悉甲状腺解剖生理 甲亢外科治疗适应症 第一节解剖生理 甲状腺位于颈前区甲状软骨下方 气管的两旁 由左右两侧叶和中央峡部构成 峡部可向上伸出一椎叶体 成人甲状腺重约30g 生理 作用 甲状腺有合成 贮存和分泌甲状腺素的功能 甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸 T3占10 和四碘甲状腺原氨酸 T4占90 两种 T3的量虽远较T4为少 而其活性较强而迅速 因此 其生理作用较T4高4 5倍 甲状腺激素的生理功能 1 加快全身细胞利用氧的效能 促进新陈代谢 产生热量 2 促进生长发育 对长骨 脑和生殖器官的发育生长至关重要 尤其是婴儿期 此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症 3 提高中枢神经系统的兴奋性 此外 还有加强和调控其它激素的作用及加快心率 加强心缩力和加大心输出量等作用 甲状腺功能的主要调节机制 如图 甲状腺功能亢进 定义 甲状腺功能亢进简称甲亢 系各种原因所致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失 引起循环中甲状腺素异常增多 出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称 甲亢分类 原发性 最常见 20 40岁女性 腺体呈弥漫性肿大 眼球突出 故又称 突眼性甲状腺肿 继发性 40岁以上 结节性甲状腺肿转变而来 无眼球突出 高功能腺瘤 无眼球突出 单个自主性高功能结节 病因病理 原发性 自身免疫性疾病 LATS TSI 继发性 高功能腺瘤 结节本身分泌紊乱 临床表现 1 甲状腺肿大多呈弥漫性 少数呈结节性肿大 在甲状腺部位可有血管震颤和杂音 临床表现 2 交感神经功能亢进 病人常表现多语 急燥 易激动 失眠 怕热 多汗 皮肤常较温暖及双手常有细速颤动等交感神经功能亢进的症状 3 突眼 眼裂增宽 少瞬眼 凝视 上睑挛缩等 4 循环系统 心率快 100次 分 脉压大 5 BMR增高 多汗 怕热 食欲 消瘦 肠蠕动亢进 腹泻 乏力易疲劳 6 内分泌失调 月经失调 阳痿 辅助检查 基础代谢率测定基础代谢率 脉率 脉压 111正常 10 轻度 20 30 中度 30 60重度 60 甲状腺摄131I率测定正常 24小时 30 40 甲亢 2小时 25 24小时 50 血清中T3和T4含量测定甲亢 T3 正常4倍 T4 正常的2 5倍 甲状腺吸131I试验 原理碘是合成甲状腺激素必需原料 全身总碘量的90 集中在甲状腺 正常人每天摄碘量有一定范围 正常人的摄碘速率相对恒定 131I进入人体后参与碘代谢过程 吸131I率和吸碘速度反映甲状腺功能 外科治疗原则 甲状腺大部分切除术 掌握手术指征 做好充分准备 手术适应证继发性甲亢者 高功能性腺瘤 中度以上的原发性甲亢 肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿有恶变可能者 药物或放射碘复发 或产生毒性反应者 手术禁忌证 青少年 症状较轻 老年病人严重器质性疾病不能手术治疗者 甲状腺次全切除术要点 麻醉 全身麻醉 颈丛阻滞麻醉 手术 胸骨上缘两横指做切口 横断或分开舌骨下诸肌 分离出甲状腺体 充分显露甲状腺腺体 结扎切断甲状腺上 下A V 切除腺体80 90 切除峡部 保留背面 避免损伤喉返神经和甲状旁腺 术中严密止血 切口应置引流24 48小时 护理评估 1 术前心理状态 健康状况甲亢症状控制情况 症状 体征 检验 BMR T3 T4 术前药物准备情况其他检查 一般化验 钡餐 气管 喉镜 心电图2 术后麻醉 手术情况 生命体征 伤口情况 心理反应 术后不适 并发症 护理措施 1 术前护理1 完善术前检查 X线 食管吞钡 气管 心电图 心脏 喉镜 声带 Ca P 甲状旁腺功能 BMR T3 T4 选择手术时机 测BMR 脉压 脉率 仪器 1 停服影响甲状腺功能药物2 测前晚充分睡眠 禁安眠药 3 安静 空腹 静卧4 检测器 排空大小便 卧床1h后进行公式正常值程度分类 131I测定禁忌 妊娠12周 哺乳期 检查前 周禁用含碘药物与食物抗甲状腺药物 甲状腺素 检查前空腹 术前护理 药物准备 控制甲亢 轻度甲亢 即服碘剂2 3周 中度以上 先服抗甲状腺药物 症状控制 服碘剂2周 对碘 抗甲状腺药物无效 心率仍快 使用普萘洛尔碘的用法与作用甲亢控制的指标 术前护理 甲亢病人的药物准备 常用的碘剂是复方碘化钾溶液 每日三次 口服 第一日每次3滴 第二日每次4滴 依此逐日每次增加一滴至每次16滴为止 然后维持此剂量 碘剂刺激性强 装在棕色瓶内 会损伤口腔粘膜 不能直接入口 应滴在饼干或面包上 甲亢病人的药物准备 甲亢症状基本控制标准是 病人情绪稳定 睡眠好转 体重增加 脉率稳定在90次以下 脉压恢复正常 基础代谢率加减20 以下 术前护理 心理支持多与病人交流 介绍手术的必要性和方法 以及手术前后配合的事项 消除病人的顾虑和紧张心理解释保持情绪稳定的重要性 对于精神过度紧张或失眠者 适当应用镇静剂或安眠药物限制访客 减少外来刺激鼓励家属给予心理支持 保持愉快的生活氛围 术前护理 生活护理保持安静休息饮食其他措施教会病人练习体位 术前三天让病人双肩垫高20 30厘米 挂头平卧2小时 每天1 2次 利于手术时的特殊体位 指导病人深呼吸 学会有效咳嗽的方法突眼者注意保护眼睛病室准备 术后护理 饮食与营养术后清醒病人 即可给予少量温或凉水 以后逐步过渡到半流质和软食保持呼吸道通畅鼓励和协助患者咳嗽 咳痰 术后护理 体位与引流取平卧位 限制颈部活动 防止出血 待血压平稳或全麻清醒后取半卧位据手术大小常放置有胶片引流或胶管引流 必要时需接负压吸引装置保持引流管通畅 注意引流液的量和性质引流物一般于术后24 48小时拔除 术后护理 加强术后病情观察定时监测T P R BP的变化一旦发生呼吸困难 立即判明原因 采取果断措施 保持呼吸道通畅如病人高热 脉速 烦躁不安 应警惕甲状腺危象的发生观察伤口渗血情况 注意引流液的量和颜色 及时更换浸湿的敷料 估计并记录出血量 术后护理 加强术后病情观察鼓励病人发音 注意有无声调降低或声音嘶哑 单侧喉返神经损伤 观察病人进食后的反应 如有无呛咳或误咽 喉上神经内支 术后主要并发症 术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺危象 术后复发甲状腺功能减退 1 术后呼吸困难和窒息 最危急 术后48h内 注意生命体征 伤口情况 原因处理血肿压迫清除积血 止血喉头水肿吸氧 喷喉 激素气管塌陷气管切开粘痰堵塞吸痰双侧喉返N损伤气管切开 2 喉返神经损伤 原因 手术直接损伤 如切断 缝扎 挫夹或牵拉过度 少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起 完全切断或缝扎 损伤是永久性的 挫夹 牵拉或血肿压迫多为暂时性 经针刺 理疗可在3 6个月内恢复 一侧损伤可由声带过度地向患侧内收而好转 两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹 引起失音或呼吸困难 需气管切开 3 喉上神经损伤 多由于结扎 切断甲状腺上动静脉时 离开腺体上极较远 未仔细分离 连同周围组织大束结扎所引起 损伤喉上神经外支 会使环甲肌瘫痪 引起声带松弛 音调低沉 损伤喉上神经的内支 由于喉粘膜的感觉丧失 患者失去喉部的反射性咳嗽 进食时 特别是饮水时 就可引起误咽而呛咳 一般经针刺 理疗等可自行恢复 4 手足搐搦 甲状旁腺被误切 挫伤或血供不足 术后1 2日 轻者面部或手足强直或麻木感 重者面肌和手足搐搦 严重者有喉和膈肌痉挛 可窒息而死 血钙多降低 血磷则上升 治疗 发作时立即静注10 葡萄糖酸钙或氯化钙10 20毫升 口服钙剂同时加用维生素D2 最有效的方法是口服二氢速变固醇 AT10 油剂 可提高血钙 从而降低神经 肌肉的应激性 同种异体甲状旁腺移植 但不持久 5 甲状腺危象 原因 术前准备不充分 肾上腺皮质激素分泌不足 表现 术后12 36h内高热 脉快弱 120次 分 烦燥 谵妄 昏迷 常有呕吐和腹泻 迅速死亡 治疗 复方碘3 5ml口服 紧急时可用10 碘化钠5 10ml加入10 GS500ml中静滴 肾上腺素能阻滞剂 利舍平2mgim q6h 心得安5mg 加入5 GS100ml静滴 氢化可的松 200 400mg d 分次静滴 镇静 鲁米钠100mg或冬眠合剂 号半量 imq8h 降温 配合冬眠物理降温致体温37 静滴大量葡萄糖液 吸氧 心衰者给毛地黄制剂 有肺水肿给速尿 6 术后复发 原因未切除甲状腺峡部或锥体叶 或切除的腺体不够 至残留的腺体过多 或甲状腺下动脉未予结扎等 治疗 复发再手术困难 复发甲亢 一般以非手术治疗为主 7 甲状腺功能减退 由于腺体切除过多所引起 表现 轻重不等的粘液性水肿 皮肤和皮下组织水肿 面部尤甚 按之不留凹痕 皮肤干燥 毛发疏落 患者常感疲乏 性情淡漠 智力较迟钝 动作缓慢 性欲减退 此外 脉率慢 体温低 基础代谢率降低 治疗 长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素 术后护理 特殊药物的应用甲亢病人术后继续服用复方碘化钾溶液 每日3次 以每次16滴开始 逐日每次减少1滴 直至病情平稳年轻病人术后常口服甲状腺素 每日30 60mg 连服6 12个月 甲状腺全部切除的病人需终生服用甲状腺制剂 要告诉病人正确的服药方法 术后护理 特殊药物的正确的服药方法 每天按时服药出现心慌 多汗 急躁或畏寒 乏力 精神萎靡不振 嗜睡 食欲减退等甲状腺激素过多或过少表现时应及时报告医生或护士 以便调整剂量 不随意自行停药或变更剂量 随年龄变化药物剂量有可能需要变更 故最好至少每年到医院复查一次 术后护理 指导病人康复锻炼在病人变换体位 咳嗽时可用手固定颈部以减少震动 弯曲 移动颈部时 将手放于颈后支撑头部重量指导病人深呼吸 有效咳嗽 必要时行雾化吸入 帮助其及时排出痰液 保持呼吸道通畅 预防肺部并发症病人切口疼痛明显并影响休息和活动时 可给予药物止痛 健康教育 康复锻炼和自我护理知识指导术后病人早期下床活动 注意保护头颈部 拆线后教会病人练习颈部活动 促进功能恢复 指导声嘶者作发音训练 指导病人控制情绪 保持心情舒畅 讲解甲亢术后并发症的表现和预防办法 协助病人合理安排休息与活动 尽可能生活自理 用药指导向病人说明甲亢术后继续服药的重要性 教会病人正确服用碘剂的方法 定期复查嘱出院病人定期到门诊复查 出现心悸