医患纠纷的防范与法律应对答题讲义.doc

医患纠纷的防范与法律应对答题讲义医患纠纷的根源和出路 刘 宇 医患关系怎么了？！ 2013 年暴力 10 月 2013 年暴力 10 月 不要忘记另一类抱怨 我们的选择 寻找致使病人于危险之中的根源 医学技术进步 案例思考对策与出路 第阶段 不出事（强化患者安全） 强制型上报与学习型上报的区别 以上级监管为目标 上报标准必须清晰 无须鼓励上报的措施 侧重警示发布 适合全国、省、市运转 第阶段 不生事（防范纠纷矛盾） 律 师 见 证 1. 辅助管理： 确保医生履行告知义务的水准 2. 心理暗示： 降低患方对医疗效果的期望值 3. 仪式功效： 传递出医方的重视度与严谨度 最终效果就是达到不生事的纠纷防范效果 第阶段 不闹事（应对医闹威胁） 医患协商终止告知书 患者及家属同志： 关于你们与我院之间发生的医疗纠纷，我院自始至终本着尊重事实与法律的原则争取公平 公正的和谐解决。为此，我们一度希望友好协商，同时也完全尊重患方选择司法途径主张权利。 然而，由于你方最近采取一系列非法闹事和暴力或暴力威胁行为，事态已经发生严 峻变化。对于你方严重背离法制轨道的行为方式，我院深表遗憾并予以严厉谴责，根据民法 通则第 58 条之规定以及本院一贯遵循且不可动摇的暴力不协商原则，特别声明如下： 一、鉴于你方的暴力胁迫行为，医患协商的基础已经完全不存在。在此我院正式通知你方， 自本通知发出时起，医患协商终止。 二、此前我院与你方就本医疗纠纷达成的一切协议与让步，无论口头或书面，自本通知发 出时起，一律无效。 三、自本通知发出时起三年内，我院与你方不再进行任何协商。如果这期间出现我院与你 方就本医疗纠纷形成的任何协议，无论该协议系口头或书面，无论是否盖有单位公章，均属你 方胁迫下我院的非真实意思表示，该协议自始无效。 四、即使在目前情况下，我院仍然尊重患方通过司法途径解决纠纷的选择并将配合完成所 有诉讼法律程序，但这也是本医疗纠纷唯一可行的解决方式。 疏 堵 结 合倡 导 人 文 丛亚丽 陶红兵 北京大学医学人文研究院 华中科技大学同济医学院 北京大学医学部中美医师职业精神研究中心 课题组 医疗差错与医患沟通 要 点 医疗差错，有多普遍？ 医疗差错：当今医学知识可以预防的不良事件或近似失误 故事 1 故事 2 刘鹏程，当母亲遭遇医疗事故，我不再是医生，医学界杂志，2013-12-06 理论上 THOMAS H G. US and Canadian Physicians. Attitudes and Experiences Regarding Disclosing Errors to Patient s. Arch Intern Med,2006,166(15): 1605-1611 医生应该告诉什么 临床情况 告知事情的可能性 提及错误 disclosing (%) error (%) 胰岛素过量 69 74 高血钾 39 40 残留纱布 97 17 胆管伤害 66 21 * Unapparent error Gallagher, Arch Intern Med 2006 Wendy Levinson 在第一届中美医师职业精神研讨会发言 l无论错误多么严重，一些医生不会揭露出来 l揭露错误的行为似乎在未来会有所增加 Wendy Levinson，职业精神和医患关系，医学与哲学( 人文社会医学版) 2007 年 3 月第 28 卷第 3 期总第 328 期，P18-19 同济医科大学陶红兵课题组和 大连医科大学杜治政课题组 北京大学医学部中美医师职业精神研究中心研究成果分享 l患者对医师告知医疗差错的强烈要求 94.6%的患者认为医师应当坦诚告知医疗差错 ， 这一调查结果与以往国内外其它调查结论相 一致 。 城市和农村的被调查患者，在要求告知差错的态度上，表现出了程度上的不同 。 l患者对当前医师对待医疗差错做法的评价 有 52.3%的被调查患者认为当前在发生医疗差错后，医师会隐瞒或尽量掩盖自己的过失。 57.6%的被调查患者认为，面对医疗差错，医师不能做到对患者坦诚相告。 医师的态度和做法 l被告知医疗差错后患者的态度调查假设医生主动告知医疗差错，问及患者的态度，结果显示，分别有 19.1%和 65.3%的被 调查患者表示一定原谅或可能原谅医生，表示不会原谅的仅占总人数的 15.6%。 绝大多数患者之所以表示能原谅医生，主要还在于对主动告知和承认差错的医师品行的认 可，对能够主动承担责任的医生表现出了宽容和情感上的支持。 例 1: 医生也是人，是人谁能不出错呢？出了错能承认，说明这个医生还行，还有良心 这样 的医生现在不多了，但要是有医生能主动告诉我，别人咋样不知道，反正我是能原谅。 (65 岁男性胆结石患者) 例 2: 这事都是个人对单位、对集体，哪能让你占到便宜？我们当初也去了其他地方、其他医 院，看了情况后，没有一个医生站出来，也没有一个敢接的。当初就想着让母亲少痛苦一些， 也顾不上那么多了。 现在人也已经走了，还去追究什么呢？ 得饶人处且饶人吧，我想没有一个医生是故意害人的，医生也是本着救人的原则的，出 了错谁也不想不是？现在说这些都晚了。但我现在心里也早没有恨了，能够原谅了。 （67 岁女性胃癌患者家属） l被告知医疗差错后患者的态度 85.8%的被调查患者表示如果遇到医疗差错会要求索赔，其理由包括： （1）为了后续治疗的费用 （2）为了对患者或家属的补偿 （3）为了对医师或医院的警戒与惩罚、避免类似 错误的发生 结合被调查患者参加医疗保险和经济收入状况，统计结果显示，无论经济状况好坏，大多 数患者在获知医疗差错后都是会要求索赔。l现实中哪些问题阻碍医师向患者告知医疗差错？（1）医师自我利益保护、对患者缺乏责任心是阻碍告知的根本 表 4 医师隐瞒或掩盖医疗差错的原因（N=52） (2) 对患者的过分防御和紧张的医疗环境是阻碍告知的现实原因 84.4%的被调查患者表示在发生医疗差错后，如果医生能主动告知，就可能会原谅医生， 其中有 19.1%的人表示一定能原谅医生；40.4%的医师认为患者不可能原谅医生，其中没有一位 被调查医师认为患者一定能原谅医生。 2002 年对全国 326 所医院的调查显示，在高达 98.4%的医疗纠纷发生率中，2002 年一年 医院医疗纠纷索赔金额总计约 6 000 万元左右，平均每所医院是 21 万元。在医闹、媒体 炒作和社会舆论一边倒（倾向患者）的情况下，存在部分医师和医疗机构被迫无过错 赔偿或超额赔偿的情况。 医学生小调研 不同国家对医疗差错的管理和初步对比研究 医疗不良事件现状 美国医院内部的医疗差错管理措施澳大利亚 英 国 我国医疗不良事件报告现状 我国医疗不良事件报告现状 我国医疗不良事件报告现状 医疗不良事件报告的阻碍因素分析 Conclusions lHuman beings will always make errors lErrors are common in medicine, killing tens of thousands lWe begin to know something about the epidemiology of error, but we need to know much more lNaming, blaming and shaming have no remedial value lWe need to design health care systems that put safety first (First, do no harm) lWe know a lot about how to do that 参考 Richard Smith，Editor, BMJ 关于医患沟通 医疗差错与沟通 第三方协调机制的引入 医师职业精神：新千年医师宣言 在医疗差错方面有所为的探讨 l从医学生开始，进行客观的关于医疗差错的认知教育 l进行不同层面的教育医师个人方面、医院系统方面、患者方面、医患理解方面等 l进行长期的互相理解和信任的医患关系建设，才能让医疗差错的人文理念有生长的土壤 l是否能营造一种文化，使得患者安全、医生安全、医生群体吸取经验教训、对患者的补偿机 制等融洽相处？改变对医疗差错的一味指责，脱离因此对于医生个人人格上的不当评价？ 排除责任心等主观原因？ 医患纠纷标准处理流程及法律保障 刘 鑫 中国政法大学 医药法律与伦理研究中心 医患纠纷标准处理流程 投诉及相关法律正确认识投诉 投诉是一种沟通的方式 投诉是一种管理手段 投诉是一种资源，一种财富 投诉是开展现代医院管理的有效手段 相关法律 医院投诉管理工作指南 顾客投诉的三大定律 定律一：顾客投诉杠杆比（24 倍） 一个企业只能听到 4%顾客投诉的声音，其他 96%是不会投诉的。所以，当你听到有一声投诉 时，实际上代表了背后还有 24 声投诉。 定律二：顾客投诉扩散比（12 倍）一个不满意的顾客会把自己不满意的感受向周围至少12 个人诉说。定律三：顾客投诉成本比（6 倍）吸引一个新客户的成本是维持老客户成本的6 倍。 建立专业化的医疗纠纷处理队伍 要求 三级医疗机构应当设立专门的医疗纠纷处理机构 二级以下医疗机构应当有医疗纠纷处理人员原因应对复杂严峻的医疗纠纷形势 以专业化的姿态来应对医疗纠纷效益有效应对医疗纠纷形势 使医疗纠纷处理规范化 培养医院自己的医疗纠纷处理专家医疗纠纷处理机构工作内容日常工作处理和接待医疗纠纷投诉 开展医疗投诉事件调查并提出处理意见报院领导 代表医院进行医疗纠纷诉前和解 代表医院参加医疗事故技术鉴定 代表医院参加医疗纠纷诉讼 医疗风险及医疗纠纷管理 总结、分析、汇报 接待投诉基本要求 转变对待投诉的态度和观念，重视投诉 制作投诉记录和纠纷处理相关文件 医院来访接待登记 医院来访接待记录表 医疗纠纷当事职工调查登记表 医疗纠纷投诉书面回复意见 医院医疗纠纷登记报告表 医院医疗纠纷和（调）解征求意见书 医疗纠纷书面调查处理意见 医院医疗纠纷紧急情况报告表 医疗缺陷限期整改责任书接待投诉注意事项 对待患者的律师，视同患者又有别于患者 患者不懂法，可以不讲理，但是律师懂法，必须以法相待 律师法规定，律师调查的前提是要求得到被调查单位和个人的同意，这是被调查单位和 个人的权利。 复印病历，必须有患者及其权利承受者的授权。 最好让本单位懂法的同志或者单位的法律顾问接待。 谨防对方录音、录像 化解危机的九大原则未雨绸缪 及时沟通 主动沟通 适度沟通 有效沟通 一个声音 运用第三方 合作不对抗 以人为本医疗机构如何接待、应对媒体媒体的天职就是要发现新闻，报导新闻，吸引眼球，因此炒作是它的本性，不可回避，只能 引导。 建立新闻采访规章制度 设立与媒体沟通的机构，保障沟通渠道畅通 设立新闻发言人制度 非以上两机构人员，不得接受记者的采访 医疗纠纷投诉档案的制作和保管 将以医疗纠纷投诉登记表为核心的一系列文件装订成册予以管理 效益 有利于管理和分析医疗纠纷、医疗风险 有利于开展医疗风险研究 有利于医疗纠纷的法律处理 老账新算案件的处理 双方和解后患方再行起诉 诉讼时效 绝对时效 20 年 相对时效 一般 2 年（医疗服务合同纠纷） 人身侵权 1 年（医疗事故侵权纠纷） 案例 诉讼时效 1990 年行阑尾切除术 2008 年 8 月到人民法院提起诉讼 是否已过时效 患方主张：术后长期不适，未就医，不知情；2008 年 7 月就诊时知道患者症状与手术有关 医方主张：2002 年 9 月 1 日患方曾来院投诉过 医疗纠纷应急处理流程 医疗纠纷应急处理预案 医疗纠纷发生后应急处理和逐级报告预案 兼顾两个因素：一线的医师和护士采取弥补措施；通知相关人员到场（医务科、保卫科，必 要时卫生行政机关、110）护士- 值班医师-住院总值班 -保卫科、医务科 -院领导 -卫生局 护士预案、医师预案医疗纠纷应急处理预案医疗纠纷紧急事态应急处理预案 以迅速及时控制事态发展为核心 尽可能减少损失，避免不良影响扩散 调动处理医疗纠纷的综合力量 医务处、医疗纠纷调处部门、新闻宣传部门 律师，110 医疗纠纷应急处理预案 院内紧急意外事件处置预案 病历和可疑医疗物品的保全 条例第 16 条、第 17 条的规定 法条本身的缺陷 执行中的注意事项 三方参与，但并不排除医患双方自行封存 卫生行政部门参与 两个中立的见证人 制作封存笔录（非常重要） 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录 封存病历记录书写注意事项 封存病历前，应当复印 2 份，尽可能封存复印件 约定封存的期限,1 年为限 逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利 逾期启封病历应有见证人并制作封存笔录 来不及补记抢救记录的说明 有关文件未经上级医师审阅的说明 在场人签字 可疑医疗物品封存记录书写注意事项主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。及时封存，不要拖延时间 原地封存，不要挪动地方 医疗物品上做标记，应当邀请患方共同进行，并在封存笔录上记录 福建案例封存袋的保管问题依照法律规定，应当由医疗机构保管 患方要求保管的，可以交由患方保管，但是应当留存相关证据 封存袋及封存方法 患者死亡病例的处理 这类病例发生医疗纠纷的风险比较高纠纷防范策略 及时书写相应的病历 告知及实施病历封存 告知患者家属尸体解剖事项 尸体解剖重要性的告知与记录（1） 尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为 与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。 对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定 结论（裁判）对其不利。 医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有 告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。 尸体解剖重要性的告知与记录（2） 第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属对死因提出异议，或者当时发生了医疗纠纷 医疗机构履行告知尸体解剖的义务 告知的内容包括： 法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限 尸体解剖的重要性 不进行尸体解剖可能面临的后果 将相关内容予以记录，或者印制格式化的尸体解剖告知书尸体解剖重要性的告知与记录（3）患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能影响医疗鉴定的实施，如何补救？ 患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不认可死因诊断 强调医院诊断患者死亡原因的科学性 其他资料印证诊断，如病历 尸体解剖重要性的告知与记录（4） 第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没有对死因提出异议，当时也未发生了医疗纠纷， 家属将患者尸体处理 死因不明的举证应当在患方 医疗事故处理条例第 18 条规定了尸检内容，公开的法律应当视为患方知悉 少数法院判决采用证据持有容易度理论加以判断 应对策略 恢复或者修改死亡通知书医院患者死亡通知书 患者家属： 患者于年月日时分，因（疾病诊断）在我院经抢救无效死亡。 根据卫生部尸体解剖规则的要求，建议患者家属对患者遗体做病理解剖，以明确病 理诊断；如患方没有明确表态，视为放弃解剖。 特此告知 医院 年月日尸体解剖重要性的告知与记录（5）第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生纠纷 患者家属须承担死因不明的责任 医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入困难， 难以进行。 高危医疗纠纷病例的识别与应对 刘 鑫中国政法大学 医药法律与伦理研究中心 演讲内容医疗纠纷预警 高危医疗纠纷病例的识别 识别指标 识别方法 高危医疗纠纷病例的应对 加强医患沟通 增强医疗风险告知的意识 规范病历书写 医疗纠纷预警 医疗纠纷预警信息来源 高危医疗纠纷病例的识别指标 高危医疗纠纷病例的识别指标 高危医疗纠纷病例的识别指标 高危医疗纠纷病例的处置 加强沟通构筑医患互信医疗模式 当前医疗纠纷发生的主要原因 医患之间缺乏信任（见图） 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷 影响沟通的关键因素 时间 改变行为模式，增强沟通效果 有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立特鲁多医生的墓志铭To cure sometimes； to relieve often； to comfort always 有时，去治愈； 常常，去帮助； 总是，去安慰。 增强医疗风险告知的意识 第 55 条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同 意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第 56 条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机 构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 民事案件案由规定 （201