第十六章病情观察及危重患者的管理.ppt

第十六章病情观察及危重患者的管理 课程内容 第一节病情观察第二节危重症患者的管理第三节常用急救技术 16 2 第一节病情观察 病情观察的概念及意义护士应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容 16 3 一 病情观察的概念 医务人员在工作中运用视觉 听觉 嗅觉 触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程 16 4 一 病情观察的意义 为疾病的诊断 治疗和护理提供科学依据有助于判断疾病的发展趋向和转归及时了解治疗效果和用药反应有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等 16 5 二 护士应具备的条件 观察中做到既有重点 又认真全面 既要细致 又准确及时有一定的医学知识 严谨的工作作风有一丝不苟 高度的责任心有去伪存真 详细分析 反复验证的能力 16 6 二 护士应具备的条件 敏锐的观察能力要做到 五勤 勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录 16 7 三 病情观察的方法 直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉间接观察法 交谈 查阅 借助仪器 四 病情观察的内容 一般情况的观察发育与体型发育 年龄与智力 体格成长状态的关系体型 匀称型 瘦长型 矮胖型饮食与营养状态饮食 食欲 食量 进食后反应 饮食习惯等营养状态 良好 中等 不良 16 9 四 病情观察的内容 一般情况的观察面容与表情 16 10 1 急性病容 acuteillface 潮红 不安 呼吸急促2 慢性病容 chronicdiseaseface 憔悴 灰暗或苍白 目光黯淡3 贫血病容 anaemiaface 苍白 无力 四 病情观察的内容 一般情况的观察4 二尖瓣面容 mitralfacies 两颊及口唇发绀5 甲亢面容 hyperthyreosisfacies 面容惊愕 眼裂大 突眼 目光闪闪有神 不安烦躁易怒6 粘液性水肿面容 myxedemafacies 面色苍白 浮肿 脸厚面宽 目光呆滞 反应迟钝 眉毛稀疏 16 11 四 病情观察的内容 7 满月脸 moon shapedface 面如满月 皮肤发红 伴痤疮8 肢端肥大症面容 acromegalyfacies 头颅增大 面长颌大 眉弓及两颧隆起 唇舌肥厚 耳鼻增大 16 12 四 病情观察的内容 一般情况的观察体位 身体在休息时所处的状态自主体位 被动体位 强迫体位姿势与步态 四 病情观察的内容 一般情况的观察皮肤与黏膜皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发了DIC 全身弥漫性血管内凝血 体温低于35 或突然升高达40 以上 提示病情严重 脉搏 60次 min或 140次 min出现间歇脉 脉搏短绌等 均说明病情有变化 出现点头样呼吸或潮式呼吸成人 40次 min或 8次 min 都是病情严重的征象 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 舒张压持续 95mmHg以上或收缩压持续 90mmHg以下或血压时高时低 都是不正常现象 四 病情观察的内容 四 病情观察的内容 意识状态的观察 16 16 正常人 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 思维合理 情感正常 反应敏捷 语言流畅 对时间 地点 人物的判断力准确 意识障碍 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 表现为对自身及外界环境的认识及记忆 思维 定向力 知觉 情感等精神活动的不同程度的异常改变 意识障碍的程度 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 四 病情观察的内容 瞳孔 正常瞳孔 异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大 四 病情观察的内容 瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病 药物中毒等病情变化的一个重要指征 应观察瞳孔的大小 形状 对光反应与对称性 正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称 相等 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2mm 5mm 正常瞳孔 双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失 异常瞳孔的变化 瞳孔直径 5mm称瞳孔散大 常见于颅内压增高颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态 瞳孔直径 2mm称瞳孔缩小 常见于有机磷农药中毒氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 四 病情观察的内容 心理状态的观察观察患者语言和非语言行为 思维能力 认知能力 情绪状态 感知情况是否有异常行为表现是否有异常情绪反应 16 21 四 病情观察的内容 特殊检查或药物治疗的观察特殊检查和治疗后的观察特殊药物治疗患者的观察其他方面的观察睡眠情况自理能力 16 22 第二节危重症患者的管理 抢救工作的组织管理与抢救设备管理危重患者的护理 16 23 一 抢救工作的组织管理 建立责任明确的系统组织结构制定抢救方案做好核对工作 16 24 一 抢救工作的组织管理 及时 准确做好各项记录安排护士参加医生的查房 会诊 病例讨论抢救室内抢救器械和药品管理抢救用物的日常维护 16 25 一 抢救工作的抢救设备管理 抢救设备1 抢救室急诊室和病区均应设抢救室 五机 八包 2 抢救床3 抢救车 1 急救药品 2 各种无菌急救包 八包 气管插管包 气管切开包 静脉切开包 开胸包 导尿包 各种穿刺包 吸痰包 缝合包等 3 其它用物4 急救器械 五机 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统 加压给氧设备 电动吸引器或中心负压吸引装置 电除颤仪 心脏起搏器 心电监护仪 简易呼吸器 呼吸机 电动洗胃机等 16 26 一 抢救工作的抢救设备管理 抢救设备管理 16 27 严格执行 五定 制度 抢救室 抢救床 抢救车 急救器械 常用急救药品 16 28 常用急救药品 16 29 二 危重患者的护理 危重患者的病情监测保持呼吸道通畅加强临床基础护理危重患者的心理护理 16 30 一 危重患者的病情监测 中枢神经系统监测昏迷指数测定 Glasgow昏迷评分颅内压监测 持续 200mmH2O为增高意识 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 瞳孔 大小 对光反射 16 31 一 危重患者的病情监测 循环系统监测常规监测心率 心律 血压 中心静脉压 CVP 有创动脉血压 必要时放置Swan Ganz导管测肺动脉压 15 18 5 14mmHg PAWP 6 12mmHg 等 16 32 一 危重患者的病情监测 呼吸系统监测胸片脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压动脉血气分析 间歇性或连续性监测PH PaO2 PaCO2 BE肺功能监测 潮气量VT 呼吸频率 吸呼比 功能残气量等 16 33 一 危重患者的病情监测 肾功能监测尿量是肾功能改变最直接的指标尿量 30ml h 为肾血流灌注不足尿量 400ml 24h 为一定程度肾功能损害尿量 100ml 24h 肾衰竭的基础诊断依据尿常规 尿渗透压血 尿肌酐水平血清肌酐清除率肾小球滤过率 GFR 钠排泄分数 FENa 肾衰指数 RFI 自由水清除率 CH2O 等 16 34 一 危重患者的病情监测 体温监测肝脏功能监测凝血机制监测内分泌代谢功能监测免疫功能 水电解质 酸碱和渗透压监测 16 35 二 保持呼吸道通畅 清醒患者 定时做深呼吸或轻拍背部 以助分泌物咳出昏迷患者 应使患者头偏向一侧 及时吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅呼吸咳嗽训练 肺部物理治疗 吸痰等 预防分泌物淤积 坠积性肺炎及肺不张等 16 36 三 加强临床基础护理 16 37 1 维持清洁 应加强对口腔 皮肤 眼睛手脚指甲 尿道口的护理 1 眼的保护 湿纱布遮盖 涂眼药膏等 2 做好口腔护理 3 做好皮肤护理 勤观察 勤翻身 勤擦洗 勤按摩 勤更换 勤整理 注意交接班 三 加强临床基础护理 16 38 2 补充营养和水分 为保证危重病人营养及水分的摄入 维持体液平衡应设法增进病人的饮食 不能进食者 可采用鼻饲法如胃肠外营养及胃肠内营养 三 加强临床基础护理 16 39 3 协助活动4 维持排泄功能5 保持导管通畅6 确保患者安全 护栏 约束带 牙垫 开口器等 四 危重患者的心理护理 表现出对患者的照顾关心 同情 尊敬和接受在任何操作前向患者做简单 清晰的解释对进行呼吸机治疗的患者 应向其解释呼吸机的使用意义 并向患者保证机械通气支持是暂时的 16 40 四 危重患者的心理护理 保证与患者的有效沟通鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择尽可能多地采取 治疗性触摸 鼓励家属及亲友探视患者 16 41 第三节常用急救技术 心肺复苏技术氧气吸入法 详见第八章 吸痰法 详见第八章 洗胃法人工呼吸器 16 42 一 心肺复苏技术 基本概念心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation CPR 是对由于外伤 疾病 中毒 意外低温 淹溺和电击等各种原因 导致呼吸 心跳停搏 必须紧急采取重建和促进心脏 呼吸有效功能恢复的一系列措施 16 43 一 心肺复苏技术 基本概念基础生命支持技术 basiclifesupport BLS 又称为现场急救 是指在事发的现场 对患者实施及时 有效的初步救护 是专业或非专业人员进行徒手抢救 分为判断技能和支持 干预技术两个方面 一旦判断患者呼吸 心跳停止 应立即实施抢救 16 44 一 心肺复苏 意外事件器质性心脏病神经系统病变 手术和麻醉意外水电解质及酸碱平衡紊乱药物中毒或过敏 16 45 呼吸心跳骤停的原因 一 心肺复苏 呼吸心脏骤停的临床表现 瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血 16 46 突然面色死灰 意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止 时间就是生命 心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒 意识丧失 突然倒地 30秒 全身抽搐 60秒 自主呼吸逐渐停止 3分钟 开始出现脑水肿 6分钟 开始出现脑细胞死亡 8分钟 脑死亡 植物状态 强调 黄金8分钟 16 47 时间就是生命 复苏的成功率与开始BLS的时间密切相关 心搏骤停后BLS开始的时间CPR成功率1分钟内 90 4分钟内60 6分钟内40 8分钟内20 10分钟内0 16 48 一 心肺复苏 基础生命支持技术 目的 通过实施基础生命支持技术 建立患者的循环 呼吸功能保证重要脏器的血液供应 尽快促进心跳 呼吸功能的恢复 16 49 一 心肺复苏 操作前准备 评估患者患者准备护士准备用物准备环境准备 16 50 一 心肺复苏 步骤 识别有无意识判断是否有颈总动脉搏动 不超过10秒 立即呼救摆放心肺复苏体位 16 51 一 心肺复苏 胸外心脏按压术 部位 胸骨中 下1 3交界处 16 52 一 心肺复苏 胸外心脏按压术 定位方法 在胸骨中线与两乳头连线的相交处 16 53 一 心肺复苏 胸外心脏按压术 手法及姿势使胸骨下陷至少5cm 成人 儿童 婴儿至少下压胸部前后径的1 3 儿童至少5cm 婴儿4cm 100次 min以上 按压与放松时间之比为1 2 16 54 一 心肺复苏 打开气道 清除口腔 气道内分泌物或异物 有义齿者应取下打开气道方法 仰头提颏法 头颈部损伤病人禁用仰头抬颈法 解除舌后坠效果最佳双下颌上提法 用于疑有颈部损伤的病人 16 55 一 心肺复苏 人工呼吸 口对口人工呼吸法 首选方法操作 患者口鼻部盖一单层纱布 隔离膜 取头后仰 捏住患者鼻孔 深吸一口气 屏气 双唇包住患者口部 用力吹气 使胸廓扩张 吹气毕 松开捏鼻孔手注意观察胸部复原情况频率 8 10次 min 按压与通气比率为30 2吹气量 每次呼吸约500 600ml 16 56 一 心肺复苏 人工呼吸 口对鼻人工呼吸法 对象 用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者操作 深吸一口气 双唇包住患者鼻部吹气 吹气的方法同上口对口鼻人工呼吸法 对象 适用于婴幼儿操作 双唇包住患者口鼻部吹气 20次 min 16 57 一 心肺复苏 注意事项 患者仰卧 争分夺秒就地抢救 避免因搬动延误时机按压部位要准确 用力合适 以防止胸骨 肋骨压折清除口咽分泌物 异物 保证气道通畅人工呼吸和胸外心脏按压同时进行 单人施救按压与呼吸比为30 2 双人施救 成人30 2 儿童和婴儿15 2 新生儿3 1 16 58 一 心肺复苏 评价标准无并发症发生按压时能摸到大动脉搏动 收缩压 60mmHg面色 口唇 甲床及皮肤等色泽转红散大的瞳孔缩小有呼吸改善或出现自主呼吸意识逐渐恢复 昏迷变浅 可出现反射或挣扎有尿心电图波型改善 16 59 BLS有效指征 二 氧气吸入法 详见第八章 16 60 三 吸痰法 详见第八章 16 61 四 洗胃法 概念洗胃 gastriclavage 是将胃管插入患者胃内 反复注入和吸出一定量的溶液 以冲洗并排除胃内容物 减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法 16 62 四 洗胃法 目的 解毒减轻胃黏膜水肿某些手术或检查前的准备 16 63 四 洗胃法 操作前准备 评估患者患者准备护士准备用物准备 按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液 约10000 20000ml 温度25 38 环境准备 16 64 四 洗胃法 16 65 常用洗胃溶液 四 洗胃法 常用洗胃方法 口服催吐法电动吸引器洗胃全自动洗胃机洗 16 66 口服催吐法 用物准备 治疗盘 量杯 水温计 压舌板 弯盘 塑料围裙或橡胶单 水桶2只 洗胃溶液 操作流程 病人自饮洗胃液后引吐饮液量300 500ml 次洗胃液澄清为止 灌洗液名称 液量洗出液颜色 性质 液量 气味病人一般情况 四 洗胃法 电动吸引器洗胃法 操作步骤 接通电源 检查吸引器功能 安装灌洗装置插好洗胃管后 开动吸引器 负压宜保持在13 3kPa左右 吸出胃内容物关闭吸引器 灌注洗胃液300 500ml后 再开动吸引器吸出灌入的液体反复灌洗 直至洗出液澄清无味为止 16 68 四 洗胃法 全自动洗胃机洗胃法 操作步骤 通电 检查机器功能完好 并连接各种管道插洗胃管 连接洗胃管按 手吸 键 吸出胃内容物 再按 自动 键 机器即开始对胃进行自动冲洗 直至洗出液澄清无味为止 16 69 四 洗胃法 注意事项 注意了解患者中毒情况准确掌握洗胃禁忌证和适应证适应证 非腐蚀性毒物中毒 如有机磷 安眠药 重金属类 生物碱及食物中毒等禁忌证 强腐蚀性毒物 如强酸 强碱 中毒 肝硬化伴食管胃底静脉曲张 胸主动脉瘤 近期内有上消化道出血及胃穿孔 胃癌等 16 70 四 洗胃法 注意事项 急性中毒患者 应紧急采用 口服催吐法 必要时进行洗胃 以减少中毒物的吸收 当中毒物质不明时 洗胃溶液可选用温开水或生理盐水 待毒物性质明确后 再采用对抗剂洗胃 16 71 四 洗胃法 注意事项 洗胃过程中应随时观察患者的面色 生命体征 意识等 警惕洗胃并发症的发生注意患者的心理状态 合作程度及对康复的信心洗胃后注意患者胃内毒物清除状况 中毒症状有无得到