带状疱疹病历模板

医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 0 0 50 姓 名 性 别 女 年 龄 70 岁民 族 汉族 住 址 婚 姻 已婚 出生日期 1947 04证件号码 工作单位 暂无职 业 务农 详细地址 联系电话 联 系 人 关 系 本人 入院日期 2017 4 6病历完成日期 2017 4 6 病史申诉者 患者本人可靠程度 可靠 过敏史 入 院 记 录 主诉 主诉 右肋部起水疱伴疼痛三天 现病史 现病史 患者于三天前无明显诱因出现低热 周身困乏无力 在当地诊所按感冒治疗 疗 效欠佳 两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒 刺痛 灼热感 有时呈闪电样刺痛 继而局部皮肤出现大小不一的红斑 在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹 水疱 丘疱疹 疱壁紧张 内容清亮透明 疱周绕以红晕 疱间不相融合 疱间皮肤颜色正常 为求进一 步诊治 遂来我院 门诊以 带状疱疹 收入我科 患者自发病以来神志清 表情痛苦 神情焦虑烦躁 饮食正常 眠差 二便正常 体重无明显减轻 即往史 即往史 平素体质一般 否认有食物药物过敏史 否认肝炎传染性病史 否认 糖尿病 高血压 等慢性病史 无手术 外伤史 无输血 献血史 预防接种史随社会正规进行 个人史 个人史 生于原籍 无长期外地居住史 否认疫区疫水接触史 无不良嗜好 婚育史 婚育史 适龄结婚 家人均体健 家庭关系和睦 家族史 家族史 父母均已故 原因不详 否认家族传染性及遗传性疾病史 体 格 检 查 T 36 8 P 80 次 分 R 20 次 分 BP 120 75mmHg 发育正常 营养良好 神志清醒 精神差 自动体位 查体合作 全身皮肤 见专科检查 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常无畸形 眼睑无浮肿 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突无压痛 鼻外观无畸形 鼻通 畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无鼻翼扇动 副鼻窦区无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 双肺触诊语颤正常 无胸膜 摩擦感 两肺叩诊清音 无浊音及实变 两肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心界无扩大 心率 80 次 分 心音有力 节律整齐 各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音 腹部隆起 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肝脾肋 缘未及 肠鸣音正常 肛门及外生殖器无异常 脊柱四肢无畸形 活动自如 生理反射存 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 1 1 51 在 病理反射未引出 专 科 情 况 右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒 刺痛 灼热感 闪电样刺痛 局部皮肤出现大小不一的 红斑 在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹 水疱 丘疱疹 疱壁紧张 内容清亮透明 疱周绕以红晕 疱间不相融合 疱间皮肤颜色正常 辅 助 检 查 血常规 RBC 4 41 1012 L WBC 7 3 109 L Hb 135g L PLT 249 109 L 心电图 示 窦性心律 心电轴正常 腹部彩超 肝弥漫性回声改变 颅内多普勒示 所测颅内部 分动脉血管血流速度减慢 初步诊断 带状疱疹 医师 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 2 2 52 2017 4 6 09 20 首次病程记录 患者 女 70 岁 以 右肋部起水疱伴疼痛三天 为主诉入院 患者于两天 前无明显诱因出现低热 周身困乏无力 在当地诊所按感冒治疗 疗效欠佳 两天后患者 自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒 刺痛 灼热感 有时呈闪电样刺痛 继而局部皮肤出现 大小不一的红斑 在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹 水疱 丘疱疹 疱壁紧张 内容 清亮透明 疱周绕以红晕 疱间不相融合 疱间皮肤颜色正常 为求进一步诊治 遂来我 院 门诊以 带状疱疹 收入我科 入院查 T 36 8 P 80 次 分 R 20 次 分 BP 120 75mmHg 发育正常 营养良好 神志清醒 精神好 自动体位 查体合作 全身皮肤 见专科检查 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常无畸形 眼睑无浮肿 巩膜无黄染 双 侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突无压痛 鼻 外观无畸形 鼻通畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无鼻翼扇动 副鼻窦区无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 双肺触 诊语颤正常 无胸膜摩擦感 两肺叩诊清音 无浊音及实变 两肺呼吸音清 未闻及干湿 性罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心界无扩大 心率 80 次 分 心音有力 节律整齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部隆起 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触 及明显包块 肝脾肋缘未及 肠鸣音正常 肛门及外生殖器无异常 脊柱四肢无畸形 活 动自如 生理反射存在 病理反射未引出 辅 助 检 查 血常规 RBC 4 41 1012 L WBC 7 3 109 L Hb 135g L PLT 249 109 L 心电图示 窦性心律 心电轴正常 腹部 彩超 1 肝弥漫性回声改变 颅内多普勒示 所测颅内部分动脉血管血流速度减慢 初步 诊断 带状疱疹 诊断依据 1 右肋部起水疱伴疼痛三天 2 疱成簇而不融合 疱液澄清 疱壁紧张 皮损沿外周神经分布 排列成带状 鉴别诊断 肋间神经痛 水痘 治疗计划 1 完善相关检查 2 抗病毒治疗 3 活血药物运用 改善患处血循环 4 微波治疗 5 对症治疗 医师 2017 04 7 8 23 今日查房 患者诉 患处皮肤瘙痒 刺痛 灼热感 全身不适 在红斑上出现簇集性粟 粒大小的丘疹 水疱 丘疱疹 疱壁紧张 疱液清亮透明 疱疹周围皮肤发红 疱间不相 融合 水疱部分糜烂 溃疡可见脓液 群集簇水疱沿单侧周围神经支配的皮肤呈带状分布 各群相邻近融合成大片 皮疹未超过正中线 腋下淋巴结稍有肿大 考虑患者皮肤存在感 染现象 局部给予封闭药物解除末梢神经痛 观察病情发展 继续按原方案治疗 医师 2017 04 9 8 30 今日查房 患者诉 局部皮肤瘙痒 刺痛 灼热感 皮肤感觉闪电样神经痛有明显减 轻 前胸自觉闷胀不舒 查体 神清精神欠佳 T 36 5 BP 120 65mmHg 患区皮肤没有新 生的疱疹出现 原疱疹可见疱壁紧张 内容清亮透明 疱周红晕 疱间不相融合 个别水 疱破溃结痂 眠差 饮食及二便正常 吩咐患者疱疹禁忌用手挠抓 溃破疱疹用碘伏溶液 消毒清洗 余不变按原方案继续观察治疗 医师 2017 04 11 08 40 今日查房 患者诉 皮损处疼痛明显减轻 瘙痒 刺痛 灼热均有好转 查体 神清 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 3 3 53 精神佳 疱疹面积未再增生 部分包浆溃破 脓液已经吸收 无感染坏死现象 心肺听诊 正常 肝脾肋下未触及 饮食 睡眠及二便正常 患者病情得到控制 继续按原方案治疗 医师 2017 04 12 8 25 今日查房 患者神清精神佳 诉 未再发现新生疱疹出现 皮疹处稍有隐痛 时有瘙痒 皮损颜色变淡 疱疹干瘪结痂 部分结痂脱了 遗留末梢神经疼尚有 继续治疗 医师 2017 04 13 08 40 今日查房 患者神清精神佳 诉 未再发现新生疱疹出现 皮疹处稍有隐痛 时有瘙痒 皮损颜色变淡 疱疹干瘪结痂 部分结痂脱了 临床症状明显好转 疱疹基本消失 患者 今日出院 院外继续巩固治疗 准其住院 已给予办理 医师 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 4 4 54 出院小结 姓名 入院日期 2017 04 06 性别 女 出院日期 2017 04 13 年龄 70 岁 住院天数 7 天 入院时情况 患者以 右肋部起水疱伴疼痛三天 为主诉入院查体 神志清 精神差 生命体征平稳 心肺功能无异常 右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒 刺痛 灼热感 闪电样刺 痛 局部皮肤出现大小不一的红斑 在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹 水疱 丘疱疹 疱壁紧张 内容清亮透明 疱周绕以红晕 疱间不相融合 疱间皮肤颜色正常 辅 助 检 查 血常规 RBC 4 41 1012 L WBC 7 3 109 L Hb 135g L PLT 249 109 L 心电图 示 窦性心律 心电轴正常 腹部彩超 1 肝弥漫性回声改变 颅内多普勒示 所测颅内 部分动脉血管血流速度减慢 入院诊断 带状疱疹 治疗经过 患者入院后完善相关检查 给予抗