急性冠脉综合征 GRACE评分及其临床意义ppt课件.ppt

急性冠脉综合征GRACE评分及其临床意义 为什么要进行危险分层评估 ACS患者存在不同的临床 ECG 酶或标记物特征 发生严重心血管不良预后的风险差异很大二分法危险分层 如正常或升高的肌钙蛋白 ECG正常或异常 的准确性不够危险分层有助于正确选择早期治疗策略 介入或药物 ACS患者为什么要进行风险分层评估 Toprovidemoreaccurateprognosticinformation andtotargettreatmentmoreappropriately morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired 临床需要更为合适 准确 并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗 FoxKA etal BMJ2006 333 1091 以实为镜 尽知风险GRACE危险分层 什么是GRACE评分 GRACE评分基于GRACE研究制定危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO 2B研究 以及外部研究如Mayo临床人群 加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 什么是GRACE研究 目前最大规模的多国 前瞻性注册研究 在真实环境里 不干涉现有的治疗模式 真实反映医生治疗决策和病情转归覆盖ACS整个疾病谱进行住院期间和6个月或者更长时间的随访记录患者地区分布 临床表现 治疗及转归的详细资料 GRACE研究网页 GRACE研究的进程 截至2011年3月10日全球30个国家247家医院102 341例ACS患者录入发表摘要118篇论文114篇 GRACE研究的目的 发现可以提高ACS诊疗水平的机遇 对现有治疗及诊断策略 以及院内 出院后临床转归的分析以提高目前的治疗水平 为以后的临床研究提出假设 传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状 提供提高诊疗水平的依据 GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据 GRACE评分有效预测患者临床预后 n 460例冠脉监护病房ACS患者 评估3种ACS危险评分的预后价值 deAraujoGoncalvesP etal EurHeartJ2005 26 865 72 GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局 GRACE高危患者的临床结局更差 院内死亡率 13 显著高于低危和中危患者 C统计值为0 85死亡或再梗的发生率 21 也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件发生率更高 卒中的发生率为1 3 卒中或大出血的发生率为5 1 Heart 2007 93 177 182 ACS患者出院后进行GRACE危险评分可准确预测远期临床结局 出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险注 C统计值大于0 7的模型即有临床应用价值 0 8 0 9之间的模型被认为有非常好的预测 判断准确性 AmHeartJ2007 153 29235 GRACE最新5年随访结果显示 GRACE评分可准确预测ACS患者远期死亡风险 与低危患者相比 中危患者的死亡风险比 HR 为2 14 95 CI1 63 2 81 高危患者HR达6 36 95 CI4 95 8 16 EuropeanHeartJournal 2010 31 2755 2764 Cox比例风险分析 P 0 0001 2007年ACC AHA治疗指南均推荐GRACE危险分层为ACS患者危险评估的主要标准之一 Useofrisk stratificationmodels suchasthethrombolysisinMyocardialInfarction TIMI orGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents GRACE riskscoreorthePlateletGlycoproteinIIb IIIainUA LOE B 应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中 用危险评分工具 如GRACE 给患者做危险分层评估 IB 2007ACC AHAUA NSTEMI指南2 危险分层工具 如TIMI积分 GRACE评分或PURSUIT危险评分 都可在临床中使用 对可能符合ACS诊断的患者 有助于决定其起始治疗策略 IIaB 2007ESCUA NSTEMI指南1 1 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 2 AndersonJL etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 e157 ESC ACC AHA指南指出 ACS患者入院 出院至门诊随访均应进行危险分层评估 GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据 1 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 2 AndersonJL etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 e157 建议入院 出院 门诊随访均需行GRACE危险分层 GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗 GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子 GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子加拿大ACS患者1年时的累积死亡率为8 2 GRACE评分可很好的预测院内和1年时死亡 C统计值分别为0 82和0 79 AmJCardiol2005 96 913 916 GRACE评分是有力的ACS危险分层工具 GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗 小结 GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据 国际指南推荐在入院 出院 门诊均应行GRACE危险分层 GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗 GRACE评分计算方法1 手算 记录各项评分 计算总分 对应的Y轴数据即患者死亡风险 BMJ 2006 online 38985 646481 55 GRACE评分计算方法2 网络下载软件 GRACE评分简易计算器快速指引 按键功能医院评分设定参数用于计算院内死亡风险的GRACE评分出院评分设定参数用于计算出院死亡风险的GRACE评分肌酐清除率计算肌酐清除率男 女男性或女性重置清除所有数据 开始新病人的计算单位Cr单位转换 可则用umol L 或mg dl 浏览最后浏览所有输入的参数开 关计算器开关清除清除输错的数据 用于修改参数输入输入数据 入院时8项评估指标值 年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高 GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡 心梗风险 出院及门诊9项评估指标值 年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低 初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史 GRACE评分计算方法3 计算器更加方便可靠 GRACE评分计算器操作步骤 例子 患者男性70岁 因急性发作胸前区剧烈疼痛到医院急诊 就诊时心率120次 分 SBP140mmHg 无心衰表现 CPK高于正常范围 血清肌酐Cr89umol L 心电图检查ST端压低 初步诊断为ACS 立即将患者收入心内科病房 患者既往无心梗发作史 按照以下步骤根据患者病史和急诊 或入院 时情况计算患者在院内死亡风险 GRACE评分计算器操作步骤 第一步打开计算器开 关屏幕显示 MEDICALCALPLSSELECT 提示选择计算公式医院评分U按着计算院内死亡风险评分 显示 GRACESCOREINHOSAPITAL 第二步跟随屏幕提示键入患者信息 如果输错 可按 清除 键后重新输入 每输入一项后均需按 输入 键 GRACE评分计算器操作步骤 屏幕显示提示操作AGE18 100输入年龄70输入KILLIPCLASS1 4输入KILLIP分级I IVI输入RESTGH RBPM40 240 计算肌酐清除率 WEIGHTKG