管理严重失职无票操作伤人

管理严重失职 无票操作伤人管理严重失职 无票操作伤人 简述 2006 年 06 月 10 日 某发电公司运行人员在进行 厂用 6kv 化学水段运行方式倒换作业中 无票操作 操作中不 认真核对设备状态 带接地刀合刀闸 造成接地短路放炮 一 人背部烧伤 事故经过 事故前工况 1 号机组备用 2 号机组运行 有功负荷 300mw 厂用电公用 6kv 母线 a b 两段均由 2 号机 高压公用变压器带 母联开关合入 化学水 6kva b 两条母线 均由公用 6kvb 段带 母联开关合入 公用 6kva 段至化学水 a 段的电源开关断开 开关下口接地刀在合入位置 公用 6kva 段 至化学水 6kva 段母线的进线刀闸在断开位置 刀闸小车拉至间 隔外 2006 年 06 月 10 日 19 时 40 分 当值值长根据发电部安排 决定恢复化学水 6kva 段为正常运行方式 于是下令给 1 号机组 长侯某 副值李某 要求二人进行以上工作 侯某接令在计算 机中调取标准操作票 未找到 与值长打招呼后 带着化学水 6kv 系统图前往现场操作 侯某 李某二人到公用 6kv 配电间 检查公用 6kva 段至化学水 6kva 段的工作电源开关在间隔外 从电源柜后用手电窥视该开关下口接地刀闸的位置 认为在断 开位 实际接地刀闸在合位 操作人和监护人均未检查发现电 源柜前接地刀机械位置指示器指示在合位 随后 二人来到 化学水配电间 经对 6kva 段工作电源刀闸车外观检查无误后 侯某将刀闸车推入试验位置 关上柜门 手摇刀闸车至工作位 置 致使刀闸短路放炮 造成厂前区变 输煤变 卸煤变 除尘 变低压开关跳闸 化学水 6kva 段进线刀闸因弧光短路 开关柜 损坏 观察孔玻璃破碎 风扇打出 操作人候某右手和大臂外 侧及背部被从观察孔喷出的电弧烧伤 22 时 00 分 系统恢复正常 以上异常未对运行组造成影 响 候某烧伤面积 12 其中 3 度烧伤约 4 构成轻伤 住 院进行治疗 事故原因 1 操作人员不执行操作票制度 无票作业 操作中对设备 状况不认真检查 操作顺序存在错误 是造成此次事故的直接 原因 2 当值值长不执行操作票制度违章指挥 使违章作业得以 实施 当时的无票操作最少涉及当值 3 人以上 是造成此次 事故的间接原因 3 发电部对 两票 疏于管理 对无票作业等严重问题放任 自流 导致无票作业现象严重 是造成此次事故的间接原因 4 在 05 月 16 日结束电气一种工作票时 当值人员严重不 负责任 在没有拆除该工作票所要求的全部接地装置的情况下 擅自办理结票手续 又不在运行日志上进行详细记录 给厂用 电系统的恢复埋下隐患 是造成此次事故的间接原因 5 点检工作中对设备 系统检修后的安全质量验收把关不 严 对设备状态的检查监督严重不到位 致使化学水 a 段电源 进线开关接地刀闸长时间合入 厂用电系统较长时间处于非正 常运行方式 是造成此次事故的间接原因 6 运行规程不完善 对辅控 6kv 系统电气倒闸操作规范不 足 技术支持不到位 技术管理不完善 忽视辅控系统管理 运行规程不细 运行操作规范不具体 运行方式界定不清 要 求不明确 运行指挥系统不畅通 最终导致本次事故的发生 是本次事故的重要管理原因 防范措施 1 以 三对 的方式全面查找本单位安全生产各环节 各层 次存在的不足 加大整治力度 努力提高全员安全生产意识和 责任感 狠抓安全生产责任制的落实 解决 两票三制 管理松 懈 标准不高 要求不严 执行力差等问题 坚决刹住无票作 业和违章作业的不良风气 2 开展 两票 专项整治行动 加快 两票 标准化工作进度 完善 两票 管理和考核手段 3 提高运行技术支持水平 抓紧系统图和运行规程的修编 完善工作 规范各种运行操作 杜绝值班人员自由安排操作程 序所带来的意外事件的发生 4 加强运行人员技术培训 提高运行人员技术素质 开展 针对电气操作的实