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文档简介

药品生产许可证 申请表 申请单位 盖章 法定代表人 负责人 签字 申请日期 项目申请事项 企业名称 注册地址 生产地址 法定代表人 企业负责人 经济性质 生产范围 企 业 概 况 联系电话 联系 人 邮 编 省药品监 督管理局 审核意见 盖章 年 月 日 药品生产许可证登记表药品生产许可证登记表 填报企业 公章 所在地 省 自治区 直辖市 填报日期 年 月 日 登记日期 年 月 日 国家药品监督管理局制 填报说明填报说明 一 企业名称 注册地址 法定代表人 企业类型按工商行政管理 部门核准的内容填写 二 生产地址应按企业药品生产的实际地址填写 有一处以上生产 地址的 按顺序依次填写生产地址和生产范围 例如 企业名称 xxxx制药有限公司 注册地址 xx市xx区xx路xx号 1 生产地址 xx市xx区xx路xx号 生产范围 片剂 胶囊剂 颗粒剂 原料药 2 生产地址 XX市XX经济技术开发区 生产范围 冻干粉针剂 大容量注射剂 三 固定资产计算单位 万元 平方米 生产能力计算单位 万瓶 万支 万片 万粒 万袋 吨等 四 电话号码前标明所在地区长途电话区号 五 药品生产许可证号 编号和生产范围统一按国家药品监督管 理局统一规定的编号方法及分类填写规定填写 药品生产许可证号 编号由各省级药品监督管理部门填写 六 药品生产许可登记编号及登记日期由各省级药品监督管理部门 填写 登记编号为 省 自治区 直辖市简称十年号十四位数字顺序号 七 药品生产许可证 登记表填写一式两份 应内容准确完整 字迹清晰 企业基本情况登记表企业基本情况登记表 企业名称 注册地址 药品生产 许可证编号 药品生产企业 许可证编号 单位代码 注册地址邮编 企业类型 三资企业外方 国别或地区 企业始建时间 最近更名时间 法定代表人职称所学专业 企业负责人职称所学专业 质量负责人职称所学专业 生产负责人职称所学专业 职工人数 人 其中 技术人员 高级职称 人 初中级职称 人 研究生学历 人 大学本科专科 学历 人 固定资产原值 万元 固定资产净值 万元 厂区占地面积 平方米 建筑面积 平方米 原料药注册品种数制剂注册品种数 其它注册产品数常年生产品种数 联 系 人 电 话 传 真 e mail 生产地址和生产范围 生 产 剂 型 企业全部制剂剂型 原料药车间 中药提 取车间 生物制品品 种 其它产品名称 年生产 能力 计算 单位 制剂生产线数 条 已取得药品GMP 证书号 生 产 品 种 药品名称制剂剂型或原料药 规 格 药品批准文号 通过其他国家
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