双颈功能性淋巴结清扫术的经验

双颈功能性淋巴结清扫术的经验分享,夏立平、郑武平、高炳玉海南医学院附属医院,颈清扫历史概况,颈淋巴结清扫术由 George Crile 在1906年首创;50年代，经Martin医师等的实践，手术标准化；60年代，颈清扫术开始进行改良；1943年金显宅成功应用颈清扫治疗牙龈癌；1962年李树玲率先施行甲状腺乳头状癌功能性淋巴结清扫术。8090年代，提出了分区性或局限性颈清扫术。,淋巴结分区,颈淋巴结影像学分区,A区,区,区,A区,区,A区,B区,B区,甲状腺癌临床概述,（1）甲状腺癌是头颈部最常见恶性肿瘤， 发病率呈上升趋势，以女性明显。其中75 85为分化性甲状腺癌。 (2)颈部淋巴结转移率非常高，文献报道在50-86% 。（3）尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20的患者出现复发和转移。（4）主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。,颈淋巴结清扫的依据,1、头颈部许多肿瘤的转移灶有较长时间局限于颈部淋巴结内的特点；2、颈部淋巴结位于椎前筋膜的浅面，有利于手术的根治性切除；3、除了低分化癌以外，颈淋巴结转移癌的放射敏感性都比较低，单纯放疗不能达到根治目的。,功能性颈清扫术适应症,手术指征：已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜，可行功能性颈清扫术，分为两种：A 保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫A，B区淋巴脂肪组织，保留颈从神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于A ， B区者。B 不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出A， B区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。,颈清扫术的分类,颈淋巴结清扫术,中 央 区 淋 巴 结 清 扫 术,功 能 性 颈 清 扫 术,改 良 性 颈 清 扫 术,根 治 性 颈 清 扫 术,中央区淋巴结清扫 又称为区淋巴结清扫。手术指征：为临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者。手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。手术范围：上至甲状软骨，下至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括：喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等 。,改良性颈清扫术：由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。 根治性颈清扫术：由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。,功能性颈清扫术的解剖基础,1.颈部淋巴结位于颈部筋膜间隙内。2.颈深筋膜包绕肌肉、神经、血管，与淋巴相隔离，起到“屏障”的作用。3.手术时根据筋膜间隙划定的界线进行解剖，始终保持筋膜的完整，可以达到“整块”切除目的。,双颈功能性清扫术的技术配合,手术视频,功能性颈清扫术后效果评价,1、功能及外观：可避免或减轻术后肩胛综合症、减轻面部水肿、减少术后颈总动脉出血，保留皮肤感觉功能。2、肿瘤学效果：在过去二十多年的实践已证明，与改良性、根治性颈清相比，功能性颈清术后颈部复发率类似。,功能性颈清扫术后颈淋巴结复发的主要原因,1.对颈淋巴结分布特点、转移途径和可能的转移部位不够熟悉；2.对颈清扫范围不明确；3.切口不合理，解剖范围不够；4.手术中遗漏该解剖切除的部位；5.颈清范围内解剖不清，淋巴组织清除不尽；6.淋巴结转移癌已侵犯淋巴结包膜，周围组织受侵，常规的颈清难以达到足够的安全范围时，及时扩大手术范围，如改良、根治性颈清。,展望,超择区性颈清扫术: 通过分析前哨淋巴结或第一梯队淋巴结的活检标本，可以帮助术者决定清扫哪一部位的淋巴结，也就是高选择性颈淋巴结清扫术。内镜下颈清扫术： 此项技术对手术者的要求极高，要求对颈部的解剖结构非常熟悉及熟练地掌握内窥镜操作技巧。,亮点小结,1、保留颈丛神经皮支的功能性颈清；2、手术切口为常规