急性冠状动脉综合征的早期识别和处理

急性冠状动脉综合征在急诊科的早期识别和处理,前言,过去20多年，对以急性心肌梗死（AMI）和不稳定性心绞痛（UAP）为代表的冠心病急症的诊治取得了长足的进步许多大规模临床试验（Clinical Trials）使我们的认识不断深化采用包括溶栓和介入性治疗（PCI）在内的早期再灌注（early reperfusion）治疗使死亡率不断降低,前言,早在1912年，Tlerrick就提出在AMI患者中存在冠脉内血栓的因素，但直至1980年，Dewood及其同事才完整地阐明在有胸痛症状和心电图缺血性改变的患者中，约87%在其冠脉受损处存在闭塞性血栓从80年代中期以来，在早期诊断和处理上取得了许多进展,前言,近年在认识上的一个重要进展，是提出了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome , ACS）的概念，将冠心病中最严重的类型归结在一起，包括不稳定性心绞痛、非Q波MI和Q波MI,定义,急性冠脉综合征（Acute coronary artery Syndrome, ACS）是由于冠状动脉粥样硬 化斑块破裂或侵蚀而引发的一组临床综合 征，包括： 不稳定性心绞痛 (UAP) 非Q波梗死 (NQMI) Q波梗死 (MI),病理,ACS在病理上表现为动脉粥样斑块破裂或机化，典型的ACS是由于斑块纤维帽破裂引起大多数斑块破裂前处于稳定状态，由于炎性成分侵入血管内膜下，从而削弱斑块的稳固性，使之容易发生破裂血流速率和涡流（紊乱）以及血管结构的改变，也是斑块破裂的重要原因,病理,斑块靡溃和破裂后，血小板聚积在破溃斑块的表面，称为血小板粘附和聚积纤维蛋白原与血小板相互结合产生的纤维蛋白进一步激活凝血系统，形成血栓在此过程中形成的血栓主要由血小板组成，故治疗上使用抗血小板药物如阿斯匹林、氯比格雷和血小板IIb/IIIa受体抑制剂有良好的疗效,病理,斑块表面出现靡溃的病人，会伴有明显的全身炎症反应探讨ACS和炎症反应的关系，是近年冠心病研究的一个热点,AMI患者的早期识别：临床表现,ACS病变的场所在冠状动脉，受害的是心肌，影响的是心输出量，导致的是重要脏器灌注不足或无灌注病情轻微者只有胸部不适感，严重者可发生心原性猝死,AMI患者的早期识别：临床表现,症状：胸部不适持续超过15分钟，可放射至下颌、颈部、左前臂、背部和上腹部，常伴气促、大汗和恶心 体征： AMI无特异性体征，主要是排除其它类似的疾病，如主动脉夹层、急性心包炎、自发性气胸和急性肺梗塞；多有心率快，有时奔马律和S4提示持续性心肌缺血 心电图：相邻个以上导联ST段抬高是冠脉闭塞的强有力证据，这类病人应严密观察并考虑作进一步治疗,AMI患者的早期识别：心电图,包括：ST段抬高的心肌梗死、ST段下移（不稳定心绞痛和非Q波MI）和无诊断意义的ST段/T波变化异常有ST段抬高的大多数病人将发展为Q波型心梗，仅有小部分伴有休息时缺血性胸部不适，且无ST段抬高的病人可能发展为Q波型心梗，而大多数病人最终诊断为非Q波心梗和不稳定心绞痛,AMI患者的早期识别：心电图,ST段:大多数演变为波心梗ST段：大多数为非波心梗或不稳定性心绞痛非特异性的段和波异常：不稳定性心绞痛或非冠心病患者 ACS是成年人发生心原性猝死的主要原因,CK- MBorTroponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,（90%的梗死相关冠脉为血栓性塞）,NSTEMI: CK-MB正常上限2倍 cTnT(cTnI)0.1g/L （20-40%的IRA血栓性闭塞）UA: 10%的IRA为血栓性闭塞）,包括变异性心绞痛和UA中一过性ST(ST持续时间30min, 无演变规律,AMI患者的早期识别：酶、蛋白,心肌标记（cardica markers）LDH、CK、CKMB，其中CKMB在3小时内连续监测有早期诊断价值心肌钙蛋白（Troponin T/I）作为心肌细胞的调节物质在AMI早期患者血清内会升高 现今，使用CKMB和Troponin作为快速诊断和评估的重要指标,AMI患者的早期识别,影响治疗的时间延迟包括以下几个时段： （1）病人的延误（从症状发生到决定看医生的时间） （2）运转的延误（由救护车运转或其它交通工具送到医院急诊室的时间） （3）到达医院后至开始治疗的时间的延误,AMI患者的早期识别,患者到达急诊室开始经历4个“d”，即door，data，decision和drugs door：病人到达急诊室 data：病史、体检、心电图、快速心肌标记物 （心肌酶、肌钙蛋白 ） decision：决定治疗方法 drugs：溶栓药物、其它药物,AMI患者的早期识别,一旦病人抵达急诊室，就应尽早作出评估，这一过程应在10分钟左右完成，其内容包括：病史、体格检查、1218导联心电图由此作出以下分类： 肯定是AMI、可能是AMI 可能不是AMI，肯定不是AMI,胸痛的鉴别,以胸痛、胸部不适为主诉来急诊求诊的患者十分常见，虽然目前还没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科中，这类患者所占比例约为3-5%随着社会人口老龄化、脑力劳动者增多和人们对心脑疾病的重视，这类患者逐渐增多是可以预见的,胸痛的鉴别,目前我国的急诊人群仍以感染性疾病为主，西方发达国家则以心脑血管急症占首位现在许多病人到急诊室时先测体温，将来越来越多的病人要先做心电图了,胸痛的鉴别,由于解剖、生理和心理因素的相互影响，如牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多危重疾病被误诊为普通疾病，而相反情况也时有发生可能危及生命甚至发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病、出疹前的带状疱疹等，同样都有胸痛或胸背部不适,胸痛的鉴别,胸痛或胸部不适是多种疾病患者共有的主诉，从颈、胸部到腹部，从皮肤、肌肉、骨骼到神经，从胸廓、肺直至纵隔内脏器，无论炎症、肿瘤、畸形或血管病变，由于牵扯痛或病变侵袭都可以出现酷似心绞痛的症状,胸痛的鉴别,将冠脉造影正常的胸痛患者（n=31）的临床表现与急性心梗组（n=42）、心绞痛组（n=39）进行比较结果发现，三组患者在胸痛史、胸痛部位、性质、诱因和放射部位方面没有显著性差异，但胸痛持续时间超过10分钟者除急性心梗外多为非冠状动脉缺血性胸痛（ p0.05） 廖晓星等，非冠状动脉缺血性胸痛的识别 岭南急诊医学杂志 1999，4（1）：3,胸痛的鉴别,非冠状动脉缺血性胸痛患者的构成比依次为：高血压心脏病、慢性胃十二指肠和胆道疾病、扩张型心肌病、心律失常、植物神经功能紊乱、X综合征、颈椎病和肋软骨炎结论：单凭症状不能鉴别胸痛是否由冠状动脉缺血所致，应及时行相关的辅助检查廖晓星等，非冠状动脉缺血性胸痛的识别 岭南急诊医学杂志 1999，4（1）：3,急诊科医生应在院前和急诊科内迅速对ACS患者，尤其是AMI患者症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间进行准确评估，及时选择最理想的再灌注方式,明确树立“时间就是心肌”的观点，从三个层面尽量缩短耗费的时间：缩短患者从发病到呼救/急诊的时间，需要加强全民医疗卫生知识宣教建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和急救处理，缩短转运时间患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗，缩短就诊至用药（door to needle）或就诊至球囊(door to balloon)时间,AMI的急诊室处理原则,在成人中，ACS是心脏性猝死的最主要原因ACS病人早期治疗目标： 减少梗死心肌的坏死面积；预防主要心脏并发症；防止室颤,AMI的急诊室处理原则,AMI的病理生理机制并非完全清楚，但大量证据表明冠脉内斑块破裂处的血栓形成是主要的机制现今的治疗是采用急性再灌注疗法（acute reperfusion therapy）尽快开通闭塞的动脉，心肌坏死的程度是时间相关性的，开始时心肌缺血导致细胞功能障碍、继之坏死，故应在此时间内开通血管和保护心肌功能,AMI的急诊室处理原则,对缺血性胸痛的病人，立即开始心电监护并建立静脉通路，在无禁忌症的情况下，应用吸氧、吗啡、硝酸甘油、阻滞剂和阿斯匹林快速确立诊断，及早给予再灌注治疗以及必需的辅助治疗,AMI的急诊室处理原则,研究表明，开通的冠脉导致更高的长期存活率，这是因为：更好的左室功能，心功能的恢复，减少心律失常合并症的发生治疗的原则是：尽早给予缺血心肌再灌注，从而最大限度地挽救心肌和保证正常的血流,AMI的急诊室处理,急诊处理是寻求开通有效的冠脉，再灌注最大量的心内膜，以及抗凝和抗血小板功能（抗血栓形成）包括以下方法：静脉溶栓、血管成形术、抗凝疗法、抗血小板聚集和受体阻滞剂,AMI的溶栓治疗,临床试验表明：采用溶栓治疗可使35天死亡率下降18%考虑与以下因素有关：冠脉内血栓是导致AMI的最常见原因；溶栓疗法常可使梗死相关动脉开放；开放的动脉将改善左室功能；开放的动脉和改善的左室功能导致良好的预后,AMI的溶栓治疗,据统计，1小时内溶栓，则在1000个病人中可减少35 个病人死亡，而在712小时内溶栓，则仅能减少16 个病人死亡溶栓药物可能导致中风和颅内出血，其发生率约为3.97.3,AMI的溶栓治疗,病人选择 对所有疑诊AMI的病人在到达急诊室后须认真评估 虽然年龄75 岁者应为溶栓禁忌征，但现在认为虽然有合并症的风险，超过此年龄的人仍能从溶栓治疗中获益 最近的trials甚至提出无年龄限制,AMI的溶栓治疗,溶栓的适应征：缺血性胸痛12 小时，对硝酸酯类药无效，心电图相邻2 个导联以上ST段抬高.mv（胸导）.mv（肢导）；年龄7075岁另一项适应征是不稳定心绞痛患者伴有新出现的左束支传导阻滞非上述指征的患者（如UA或non-Q-wave MI）似乎不能从溶栓中获益,AMI的溶栓治疗,在某些情况下溶栓可带来更多的利益，包括前壁AMI，低血压(SBP100mmHg ），心率快（HR100bpm）在某些情况下溶栓利益减少，如下壁AMI，除非合并有右室梗死或前壁导联的ST段压低,AMI的溶栓治疗,禁忌症：过去6周内作过较大的手术；已知有恶性肿瘤；活动或新近出现的出血；严重高血压；妊娠；对药物过敏；曾行心肺复苏或创伤性CPR；近期的中风等,。,溶栓药物: 链激酶（SK）,GISSI-1和ISIS-2试验证明可降低死亡率23%和30%推荐用药为150万U在60分钟静滴，因其有潜在的过敏反应，故不能用于12 个月之内用过SK的患者，也不能用于近期患链球菌性咽炎的患者,溶栓药物: 尿激酶（UK）,推荐剂量为150万U用生理盐水10ml溶解，再加入510%葡萄糖液至100ml，30分钟内静脉滴入血管再通率与SK相似，但无抗原性,溶栓药物: 重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）,1984年首次报告作为溶栓药物1988年ASSET报告减少死亡率28%。GUSTD比较rt-PA和SK的90分钟开通率，在3周时开通率相近，后来多项研究证明二者对死亡率的影响无差别 推荐用法（在大多数临床试验中采用）的总量100mg，第一小时给予60mg，后2个小时20mg/h,溶栓药物的评价,肯定的方面：溶栓药在AMI的治疗中可改善血管再通和提高存活率；溶栓疗法有益于ST段抬高的患者；溶栓治疗在符合条件的患者应用，rt-PA伴肝素优于SK不肯定的方面：院前应用溶栓的疗效；溶栓用于心源性休克的疗效,血管再通：经皮冠脉介入术（PCI）,临床资料证明，PCI 比溶栓疗法有更多的优势，PCI 后TIMI 级开通率大大提高，再闭塞率和梗死后缺血发生率低已经肯定，动脉支架（stent）在提高血管开通率，减少PCI后再狭窄方面有优势,血管再通：经皮冠脉介入术（PCI）,大量证据表明，在AMI早期治疗中，PCI与药物溶栓相比显示明显的疗效优势PCI保证90以上患者的冠脉血流得到稳定的再通，且85以上血流恢复至TIMI 3级；梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、再梗死、死亡、颅内出血等重大临床事件均显著减少这些证据使直接PCI在许多大中型医院成为STEMI治疗的首选措施,然而，究竟有多少人能够支付PCI的高额费用，又有多少家医院能够实施急诊PCI？是否所有的AMI患者都适合接受创伤性介入治疗？如何将最适当的再灌注技术用于真正需要的患者？急诊科医生在危急情况下怎样作出合理的选择？廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊医学杂志2005，14（8）：621,2005年3月16日美国医学会杂志(JAMA)发表了对19941995年间发病的158831例急性心肌梗死(AMI)患者平均3.6年随访的全国人群队列研究结果结果表明，强化药物治疗能改善AMI的长期预后，而常规使用高成本、有创伤性的治疗技术可能并不会使患者获得更大的利益 廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊医学杂志2005，14（8）：621,静脉溶栓和直接PCI的比较,虽然已有足够的证据表明直接PCI实现冠脉再灌注的疗效优于静脉溶栓，但结论并不是一边倒的且不论在众多的基层医院无法实施PCI，只能进行溶栓，就是在城市医院，选择再灌注方法时除了考虑医院的技术条件、患者的经济能力外，以下两个因素也是应该注意的廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊医学杂志2005，14（8）：621,静脉溶栓和直接PCI的比较,1 、胸痛至治疗的时间可导致疗效差异PRAGUE-2研究显示，胸痛3h内开始治疗的病人，溶栓治疗和直接PCI的死亡率相似，分别为7.4和7.3；而胸痛312h开始治疗的病人死亡率差异显著，溶栓组15.3，直接PCI组6Steg等对CAPTIM研究的人群按时间分组再分析，病人按照发病到随机化的时间分组，发病2小时内随机化的病人，溶栓治疗组的心源性休克发生率和死亡率均低于直接PCI组，而2小时以上随机化的病人两种疗法的效果相当对DINAMI-2的亚组分析也显示，症状发作后23h或更晚，直接PCI优于溶栓；如果早于2h则不显优势这些观察提示，如果能在发病后23h溶栓，效果也相当好,静脉溶栓和直接PCI的比较,2、 时间延搁可使PCI的优势消失直接PCI优于静脉溶栓的试验结论都是在“完全随机化”和“没有时间延搁”的前提下得出的现实生活中，大部分患者发生AMI后，并非直接到达PCI中心，最初的诊断往往是在患者家中、救护车上、社区诊所或急诊室里做出的即使在发达国家，大部分医院和急诊室也不能进行PCI，如需进行就必须转运到PCI中心，故对运转带来的时间延搁和潜在风险就需进行慎重考虑,静脉溶栓和直接PCI的比较,只有当运转延迟在l小时以内时，直接PCI才会优于溶栓，即如果PCI比静脉溶栓多延迟1小时以上，它改善死亡率的优势将消失不过，这并不是说没有PCI条件的医院只能就地溶栓，无需转院治疗；许多观察已经证明了转院的安全性和必要性 廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊医学杂志2005，14（8）：621,急诊室内的再灌注治疗,再灌注治疗的效果与开始的时间密切相关，开始越早，预后越好当具备以下条件时，PCI应作为首选：有熟练的PCI操作相关人员及有心外科支持，且介入延搁时间与溶栓延搁时间相比1h；高危STEMI患者，如合并心源性休克或Killip分级在3级或以上；心梗36小时、心源性休克18小时内仍应争取行PCI廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊医学杂志2005，14（8）：621,急诊室内的再灌注治疗,如果STEMI患者起病时间小于3h、没有高危情况、没有再灌注禁忌证时，既可以马上接受直接PCI，也可以接受溶栓治疗 廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊医学杂志2005，14（8）：621,急诊室内的再灌注治疗,当出现下列情况时溶栓治疗首选：早期就诊(症状发作在3小时内)，行介人治疗时间耽搁较长；不适合选择介入治疗（如缺乏熟练PCI操作人员、导管室不能使用、血管入路困难等）廖晓星，急性心肌梗死患者再灌注治疗的最佳选择 中华急诊医学杂志2005，14（8）：621,急诊冠脉旁路移植术（CABG）,国内急诊CABG例数不多，但在国外许多医院将其作为AMI早期干预的重要措施STEMI患者在以下情况下应行急诊CABG： PCI失败，持续胸痛或血流动力学不稳定且冠脉解剖适合手术者；难以用药物控制的持续或反复的心肌缺血，有大面积心肌梗死的危险，不适合溶栓和PCI且冠脉解剖适合手术者；年龄小于75岁、伴ST段抬高或左束支传导阻滞或后壁心肌梗死，在发病后36小时内发生心源性休克的患者，有严重多支血管或左主干病变，适合血运重建且能在发生休克的18小时内完成者,辅助药物治疗,尽管急性再灌注治疗可直接限制AMI造成的心肌损害，其它重要的辅助药物也是必需的，无论它们与溶栓药物合用或单独使用，均有效、安全、易于使用，并可能降低死亡率 这些药物中的许多种类在AMI常规治疗中仍被忽略，正确地使用这些药物乃急诊科医师的责任,辅助药物: 阿斯匹林（Aspirin）,在AMI治疗中是一个非常有用的药物，ISIS-2试验包括17000病人，无论采用嚼碎或吞咽的方法，以及是否与溶栓药物合用，Aspirin均能明显地降低死亡率现在认为，如果没有禁忌证，所有AMI患者均应及早给予Aspirin。推荐首次300325mg嚼碎，对Aspirin过敏者可用氯吡格雷（或加用）对疑诊AMI者亦可用Aspirin,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,血小板b/a受体被认为是血小板凝集的最后共同通道，其连接循环中小分子可聚集物如纤维蛋白原，并可与邻近的血小板交联，最终使血小板凝集。血小板b/a受体拮抗剂可对抗斑块破裂或糜溃，从而减轻急性缺血症状。,辅助治疗: 氧气,对所有疑AMI的患者吸氧是合适的，尤其在失代偿充血性心衰患者的动脉血氧饱和度90%时，即使没有合并症的AMI患者亦会存在轻度的氧不足，故提倡将吸氧作为所有AMI病人的常规治疗,辅助药物: 硝酸酯类药,作为AMI常规用药已有几十年历史，通过扩张冠脉缓解胸痛，增加血流，减轻左室前负荷一项Metas分析包括10项trials共20，411位AMI患者显示静脉用硝酸酯使死亡率下降近40%。然而更大样本的研究（GISSI-3，ISIS-4，ESPRIM）表明早期应用硝酸并未能降低AMI死亡率,虽能缓解胸痛和改善心衰症状，但并未证实能增加生存率对AMI患者静注硝酸酯可作为治疗方法之一，从10g/min开始调整滴数至控制胸痛即可,辅助药物: 硝酸酯类药,优点：直接扩张血管、起效快、半衰期短、价廉缺点：低血压、搏动性头痛、耐药性、剂量个体差异,辅助药物:吗啡,吗啡是对硝酸酯类药疗效欠佳的持续胸痛一种有效的镇痛剂对AMI伴血管充血性并发症有效可减轻心室前负荷和氧需求不宜用于有低血容量的病例,辅助药物:-肾上腺素能受体阻滞剂,阻滞剂可缩小未接受溶栓药物治疗病人的心肌梗死面积，亦减少室性早搏和室颤的发生率对接受了溶解药物治疗的病人，阻滞剂减少梗死后缺血和非致命性MI心梗后短期内给予阻滞剂已经观察到死亡和非致命性心肌梗死明显减少,辅助药物:-肾上腺素能受体阻滞剂,阻滞剂可减少心肌氧消耗，抑制VF，改善冠脉血流，降低心脏破裂率，但对于糖尿病，下壁或右室MI 患者应慎用，因为此时心动过缓较常见禁忌证：窦缓、-0AVB、失代偿充血性心衰、心源性休克、支气管疾病,辅助药物: 肝素,对于是否常规用于AMI的治疗仍有争论肝素不宜作为AMI的常规治疗，在以下情况时考虑使用： 没有溶栓药的情况下可考虑使用 使用rt-PA作溶栓药时合并静脉用肝素 使用PTCA作为首选的血管再通方法时应合并静脉用肝素 如有明显的血栓栓塞的风险，应考虑使用肝素,辅助药物: 肝素,1999年ACC/AHA指南中急性心肌梗死的处理推荐应用低剂量肝素，推荐剂量为60/kg，而后每小时静脉滴注12IU / kg（冲击量极限为4000 IU /kg，静滴剂量对 70kg体重的病人极限为1000 IU/h.）APPT在5070秒被认为是合适的,辅助药物: 肾素-血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,有报告在住院第一天开始使用ACEI可降低46周死亡率；CONSENSUS-试验观察在急性期使用enalapril和安慰剂的比较，未能证实前者可获益；此后多项trials表明AMI早期使用ACEI可使1000个AMI患者减少死亡46人目前认为，对于伴有两