肿瘤绿色治疗的理论与实践

1,控制or根除肿瘤绿色治疗的理论与实践,北京中医药大学东方医院北京中医药大学肿瘤研究所 胡凯文,2015-11-05,2,目录,面对肿瘤，我们是选择根除还是控制？面对肿瘤，我们是重视种子还是环境？小结肿瘤绿色治疗的展望,3,Science在2005年创刊125周年时提出关于人类的100个科学问题,关于生命的问题占46%其中有关肿瘤：第74 干细胞是否是肿瘤问题的核心？第75 肿瘤更容易通过免疫进行控制吗?第76 肿瘤的控制比治愈是否更好?,4,抗癌策略：控制or根除？ 肿瘤的控制比治愈是否更好?,# Science.1 July 2005:Vol. 309no. 5731pp. 78-102. DOI:10.1126/science.309.5731.78b,5,西医学选择根除的历史源流,霍尔斯特德 （l852-1922) 19世纪初 “根治性乳房切除术” 强调必须大范围、精细地进行手术操作，促进了外科治疗手段的革新 。 “根治性”（radical）一词取自拉丁语“根”（root）之意，同样也含有“激进”之意，希望将肿瘤连根拔起 19世纪末20世纪初 “根治性乳房切除术”朝着越来越极端的路线发展为“扩大根治术”,6,选择根除治疗所面对的问题,但事实证明，只有少数患者的肿瘤被“根除” 根除在“治愈”肿瘤方面的可靠性仍然未能完全确立。即使再多的手术，也并没有给大多数患者带来更有效的治疗。 “如果一种疾病已经严重到必须要切除所有肌肉才能根除，那么这就意味着，疾病已扩散到了整个身体。” 乔治 奎尔（George Crile）,7,理性的面对理论与操作体系的冲突,1971年尼克松签发美国国家癌症法案。“要在1976年美国建国200周年时征服癌症 ”。是人类对癌症的正式宣战。,而2002年国际癌症预防联盟(CPC)却无奈地指出: “我们输掉了这场战争”,手术、放化疗并没有延长多数患者的总生存期，影响生活质量,传统治疗失败者多见，日益增多的老年、晚期肿瘤患者,全身性疾病是否适合局部根治治疗？,慢性疾病是否适合根治性治疗？,理论与操作体系的冲突,世界卫生组织（WHO）2006年起把肿瘤明确定义为： 一种慢性、全身性疾病,8,面对冲突，我们亟待解决的问题,控制or根除的选择？,9,历史：切除肿瘤，抑制肿瘤细胞生长等手段挽救了许多人的生命。面临问题：理论与操作体系的冲突思考：是否能够挽救全部的肿瘤患者？,控制or根除，并非矛盾，关键在于如何选择,历史：“大毒治病，十去其六” 作为治疗的基本原则。面临问题：对于快速增长的瘤灶，中医治疗效果有限，其技术体系亟待升级。思考：肿瘤也存在急性状态，该如何对待？,10,“if we could transform the disease into a chronic condition for the majority of patients, it would be a major step forward” Dr. Fatima Cardoso （葡萄牙里斯本Champalimaud临床中心乳腺外科主任、晚期乳腺癌国际共识会议主席）“如果我们能将大部分患者的疾病转换为慢性状态,这将是向前迈出的重要一步” 因此，中医选择以控制为原则的肿瘤绿色治疗新体系，对待慢性状态的肿瘤采用控制的方法，对于急性状态的肿瘤，关键在于逆转病势，使之变为慢性状态。,控制还是根除逆转病势，急则治标,11,肿瘤绿色治疗的理论与实践 控制还是根除因此，在肿瘤治疗方面是选择控制还是根除，需要把握其适用范围：,“根治性治疗”患者初发、体健且肿瘤局限则 可选择以手术为核心的治疗， 治疗将遵从NCCN指南根除。“绿色治疗”对于年老体弱、不耐外科手术或是中晚期的多数肿瘤患者来说， 遵从“肿瘤绿色治疗” 是更好选择控制。,12,肿瘤绿色治疗的理论与实践 核心理论,内经.五常政大论“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。圣人垂，此严戒，是为万世福也。”中医没有根治的概念，治疗恶性肿瘤应遵循 “大积大聚，衰其大半而止，过则死”的基本原则。中医治病强调保护患者的“正气”，“正气”是抵御“邪气”的核心手段。（免疫治疗也在其中）,13,肿瘤绿色治疗的理论与实践,概念：通过控制肿瘤的生长（而不追求根除肿瘤），在保障患者基本生活质量的前提下延长有效生命。基本方法：在中医理论指导下，首先以现代科学技术对瘤灶进行适度打击，使之进入慢性状态（改变病势），继之以中药改变患者的癌性内环境（癌体质），实现肿瘤的长期稳定和患者的长期生存。优势人群：1.晚期肿瘤患者 2.高龄、体弱的肿瘤患者 3.传统治疗失败的患者特点：把癌症纳入全身性、慢性病控制体系，治疗可重复、可持续。,14,肿瘤绿色治疗的理论与实践 护场理论的应用,恶性肿瘤外科治疗中要注意“护场”理论的应用。医宗金鉴、王肯堂证治准绳均提到护场理论，“四围赤种而不散漫者，名曰护场。”,2013.3.21,2014.12.25,15,肿瘤绿色治疗的理论与实践 冷、热消融,已有相应的医疗技术管理规范及质控指标,16,非扩大消融可能是治疗肺癌新策略：一个关于标记绿色荧光蛋白Lewis肺癌小鼠的实验Non-Extended Cryoablation Could Be a New Strategy in Lung Cancer Management: An Experiment on Green Fluorescent Protein-Labeled Lewis Lung Cancer-Bearing MiceJ.Cryobiology, (2015).动物实验证实：尽管冷冻消融经常是“不完全消融”，但经冷冻消融后残存肿瘤的活性被极大遏制，整体“病势”得到很大程度的逆转，也为其他治疗赢得了时间，符合中医“大毒治病十去其六”、“护场”的中医理论。,肿瘤绿色治疗的理论与实践 动物实验研究,17,不完全冷冻消融术后两周：肿瘤体积：冷消融组仅增加20.95，对照组肿瘤体积增加94.90%（P0.001）；肿瘤荧光强度：冷消融组降低49.85，对照组增加了125.07 （P0.001）；瘤重：冷消融组1.011.11g，对照组5.012.62g （P0.001） ；肺转移发生率：冷消融组中仅20，对照组64%。,2014年基础实验研究：不完全冷消融干预效果,18,图2 ：可以看到，残存肿瘤在术后变得生长非常缓慢，体积变化不大，而对照组肿瘤未经冷冻治疗，体积几乎呈直线增长（P0.001） 。,图3 ：更重要的是，冷消融术后残存肿瘤的活性受到极大打击，而对照组未经冷冻治疗的肿瘤活性持续上升（P0.001） 。,晚期恶性肿瘤患者接受微创冷消融治疗获益大于风险：尽管晚期肿瘤患者接受冷消融治疗后会存在肿瘤残存问题，但残存肿瘤的发展势态经冷消融后被极大遏制，整体病势得到很大程度的逆转，也为其他治疗赢得了时间。,19,Combined therapy of percutaneous cryoablation and traditional Chinese medicine can be a promising strategy for elderly or advanced lung cancer patients based on a retrospective clinical study,无治疗的中位生存期仅为5-8个月治疗后的中位生存期也不过9个月左右*NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2014年第二版）报道的晚期非小细胞肺癌常规治疗后的8-10个月的中位生存期,# De Marinis F, Pereira,J R, Fossella F, et al. Lung cancer symptom scale outcomes in relation to standard efficacy measures: an analysis of the phase III study of pemetrexed versus docetaxel in advanced non-small cell lung cancerJ. J Thorac Oncol,2008,3:30-36.,传统治疗,绿色治疗,氩氦刀联合中药的“绿色治疗”中位生存期12个月总中位生存期为18个月,# Combined therapy of percutaneous cryoablation and traditional Chinese medicine can be a promising strategy for elderly or advanced lung cancer patients based on a retrospective clinical studyJ.Cryobiology 2014.05.007 IF：2.25,肿瘤绿色治疗的理论与实践 临床研究,20,1,2,3,霸道：局部治疗，应用局部微创技术及传统中医外科手术等快速消除局部肿瘤负荷。消除或降低肿瘤对人体的消耗，激发人体免疫反应。,王道：平衡内环境改变人体正气与局部邪气的力量对比，使肿瘤患者获得较长的生存期和生存质量。,帝道：预防复发改变患者的生活方式（思维方式、行为方式）及内环境，中医调理后身体不利于癌生长，防止复发。,肿瘤绿色治疗的理论与实践三个阶段,中医学选择控制肿瘤的关键手段,21,肿瘤绿色治疗的理论与实践 六个关键环节,22,肿瘤绿色治疗的理论与实践治则,“肿瘤绿色治疗”以肿瘤控制为目标，中医外科+中医内科作为主要手段，更加关注患者生活质量。中医外科根据传统的理论，利用现代的手段，运 用局部治疗，逆转病势。中医内科调整人体内环境，使之不适应肿瘤的生 长。,23,血管介入治疗,氩氦刀冷冻术,深部热疗,经皮穿刺骨成形术,内支架成形术,光动力疗法,人造胸腹水与胸腹腔腔内灌注,超导药物透射技术,注射与灌注,腔道相关肿瘤,热对肿瘤的作用,与血管的关系,局部治疗,肿瘤和机体同饮一江水，同荣共辱，理瀹骈文：“一是拔，一是截”,肿瘤绿色治疗的理论与实践 现代中医外科治疗技术 （用寒热温凉的中医属性对恶性肿瘤进行截与拔）,24,局部治疗与全身治疗的关系,25,肿瘤绿色治疗的理论与实践治法,1、截与拔直达病所，先截后拔 肿瘤的治疗宜以外治技术为先导，先用“截法”，切断瘤体与机体的血脉联系；继之以“拔法”，造成阴阳离决，以毁其根。 吴师机理瀹骈文：“一是拔，一是截，凡病有所结聚之处，拔之则病自出，无深入内陷之患，病所经由之处，截之则邪自断无妄行传变之虞。”,26,肿瘤绿色治疗的理论与实践治法,2、寒与热华蟾素的应用,为我国传统药材中华大蟾蜍阴干全皮制成的水溶性注射液，味辛，性凉，有毒，入心、肺、脾、大肠经，具有攻毒杀虫、消肿定痛、利水湿、破症瘕等功用。,传统中医方面,现代医学方面,现代研究证明其主要包含两种活性成分，蟾毒内酯类与吲哚生物碱类，前者具有显著抗肿瘤作用，后者有明显的收缩血管作用。,去蟾酥、内脏,阴干,27,华蟾素的应用：胰腺癌华蟾素动脉泵入,治疗后（2013.7.31）,治疗前（2013.4.23）,肿瘤绿色治疗的理论与实践典型病例,28,2011 .12. 27.,2012.1.20.,2012.2.9.,华蟾素介入具有明显收缩肝动脉的作用,肿瘤绿色治疗的理论与实践典型病例,29,肝动脉泵华蟾素持续泵入,B超下观察华蟾素注射液经肝动脉泵入后对肝动脉、肝固有动脉、门静脉的影响。肝固有动脉流速减慢。,肿瘤绿色治疗的理论与实践典型病例,30,华蟾素介入具有明显收缩血管的作用,肝动脉造影,华蟾素灌注后10分钟肝、脾、胃十二指肠动脉狭窄,肿瘤绿色治疗的理论与实践典型病例,31,化疗与华蟾素外敷联合治疗牙龈癌,治疗前,治疗后,32,颅内恶组术后复发，注射后鼻腔肿物脱落（华蟾素、苦参注射液）,足跟黑色素瘤 （华蟾素注射）,华蟾素口腔内瘤体直接注射治疗牙龈癌,33,华蟾素局部外敷 肺癌体表转移灶,华蟾素含漱 舌鳞状细胞癌,肿瘤绿色治疗的理论与实践典型病例,34,术前定位,冷冻治疗,目前术后7年,肿瘤绿色治疗的理论与实践典型病例,小细胞肺癌,面对这样的病例，我们该如何治疗？中医？西医？中西医结合？,35,肿瘤绿色治疗的理论与实践典型病例 大毒治病，十去其六，除恶务尽 病例： 李某，胸腺癌,术前PET/CT 09-6-30,术前增强CT 09-7-7,病灶包绕大血管，如何手术？,36,术中CT 09-7-7,术前增强CT 09-7-7,未完全消融,是否有效？,肿瘤绿色治疗的理论与实践典型病例,37,术前2009-6-25,术后2009-12-24,术后2010-3-23,术后随访,SUVmax 12.3,SUVmax 16.1,38,血管栓塞与局部冷冻联合 现代技术的“截”与“拔”,宁某 男 81，肝癌介入栓塞术后冷冻治疗,肿瘤绿色治疗的理论与实践典型病例,39,栓塞后碘油沉积,经肝动脉栓塞及氩氦刀冷冻治疗后，坚持口服中药继续治疗。,冷冻消融,氩氦刀冷冻治疗后,金某，男原发性肝癌,截法,拔法,冷冻消融,肿瘤绿色治疗的理论与实践典型病例,40,食管癌光动力治疗（联合超声内镜）,肿瘤绿色治疗的理论与实践典型病例,41,Science2005年创刊125周年时提出100个科学的问题,关于生命的问题占46%其中有关肿瘤：第74 干细胞是否是肿瘤问题的核心？第75 肿瘤更容易通过免疫进行控制吗?第76 肿瘤的控制比治愈是否更容易?,种子与环境哪个重要?,42,魏尔啸（18211902）“细胞病理学说” “细胞皆源于细胞” “癌细胞是因为恶劣的环境使得正常的细胞扭曲变形而得来” Virchow,西医学选择种子的历史源流,43,肿瘤绿色治疗的理论与实践 种子还是环境的选择,西医,中医,干细胞生命会有一个独立 单一的起源,环境决定了事物的产生，强调环境的重要性。,身体的内环境，即阴阳的运动，促进了肿瘤的产生，具体的结果是，出现微结节后，阳气与之结合，阴阳结合，最后互根互化、生长壮老已、繁衍后代、构成生命系统。,后天形成,阴生阳长还是阳生阴长?,44,肿瘤绿色治疗的理论与实践 西医学更加注重种子的影响,基因治疗 通过口服或注射基因药物来抑制肿瘤源发和扩散，使癌细胞主动性凋亡，以达到延长生命的效果。,45,肿瘤绿色治疗的理论与实践 中医学更加注重环境的影响,人之初，性本善，性相近习相远 每个正常的细胞都有机会变成肿瘤干细胞 关键在于环境的改变对它的影响,46,肿瘤绿色治疗的理论与实践 中医选择改善人体内环境,中医学认为：改善人体内环境是关键 王道围手术期治疗 攻补兼施，应用中医药全身调理，扶正驱邪，改变正气与邪气的力量对比，获得较长生存期和较高生存质量 帝道改变癌体质，使之不适合肿瘤生长 以“和”为法，改变机体内环境，纠正阴阳偏盛偏衰，使之不利于癌症生存，预防再发，延年益寿 礼之用，和为贵论语学而,47,肿瘤绿色治疗的理论与实践 中医选择改善人体内环境,王道攻补兼施 祛邪：大承气汤、桃仁承气汤、苓甘五味姜辛汤，及具有小毒的中药、虫类药，如生半夏、全蝎、蟾皮、 蜈蚣、白花蛇等； 扶正：玉屏风散、六味地黄丸及补脾益肾药物，如茯苓、白术、山药、党参、生地、熟地等， 使“正气存内，邪不可干”；帝道调理体质状态 封髓丹、桂枝汤、小柴胡汤、四逆散等。,48,华蟾素灌注治疗恶性胸腹水标本颜色变化 改善患者湿热状态,49,肿瘤绿色治疗的理论与实践小结,以肿瘤“控制