消痔灵注射术意外事件分析dierban

2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),1,消痔灵注射术 意外事件的分析与处理,湖南省中医药研究院附属医院肛肠科 荣新奇,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),2,背景问题,消痔灵注射术产生过意外吗？消痔灵注射术可能发生哪些意外?消痔灵注射术意外如何处理?可以预防和减少消痔灵注射术的意外吗?史兆歧(1998) :消痔灵注射治痔不当或错误可能出现的问题,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),3,一、消痔灵注射术 意外事件的文献复习,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),4,消痔灵利多卡因治疗内痔意外1例,文献来源:中国肛肠病杂志(1995.5.P.3)报 道 者: 福建省荣军医院（353100） 张延平 王碧珍 张子明,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),5,患者男，65岁。因三期内痔脱出于1992年行消痔灵、利多卡因局部注射治疗。先用 2%利多卡因5ml加0.9%生理盐水5ml作肛 周三点局麻，扩肛消毒后，用2%利多卡因 5ml、0.9%生理盐水10ml配伍消痔灵15ml，按四步注射法（加强第四步洞状静脉区的注射量）行局部注射，共用消痔灵混合液30ml，于10分钟内注射完毕。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),6,当最后用食指按摩注射区时，患者开始气喘、咳嗽，致内痔脱出。即嘱勿咳嗽，速将内痔还纳，塞入凡士林纱布，肛外加大棉球，盖大纱布固定。此时患者出现气喘、流涎、呕吐、出大汗、畏寒，处理如下： 1让其平卧， 2口服阿托品、麻黄素、非那根等；,按摩注射区后出现症状；口服药作用太慢？！,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),7,5分钟后患者发冷寒战，脸色苍白，极度哮喘，呼吸困难，查心音不全，血压量不出，肺部充满喘鸣音，全身肌肉痉挛，神智不清，瞳孔对光反射存在。 3给氧; 4静注50%葡萄糖液40ml加地塞米松 10mg; 5静滴10%葡萄糖液加非那根50mg、 地塞米松10mg、维生素C1.0g、庆大 霉素16万u。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),8,结果: 诊断：过敏反应 - 3小时后症状消失。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),9,原作者讨论：消痔灵配伍2%普鲁卡因按1 ：1比例治疗各期内痔，其疗效众所周知。 临床上，用药后出现头晕、脸色苍白、出汗、血压降低者时有发生，但很快即恢复正常，无需特别处理。本例用药后出现典型过敏反应，尚难确定是利多卡因还是消痔灵所致。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),10,消痔灵利多卡因注射内痔意外2例,文献来源:中国肛肠病杂志1995.5.p.32报 道 者: 浙江省永康市中医院（321300） 柯伟雄 徐巩萍 胡永勤 沈鹏 -,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),11,患者女，34岁。1992年，因来我院行消痔灵、利多卡因（3 ：2）注射治疗。当在肛镜下作第一枚内痔注射后抽出针头，准备作第二枚内痔注射时，患者出现:连续性急剧咳嗽、音哑、胸闷、面部泛红，查眼结膜充血，耳后出现丘疹，心跳加速，很快进入休克状态。,(3 ：2）注射? 局麻？,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),12,两例的处理: 1立即注射地塞米松5mg; 2吸氧; 3静滴葡萄糖盐水加地塞米松10mg; 4静卧休息等治疗;,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),13,结果: 诊断：过敏,-1例经抢救神志清楚后又出现轻度休克。-均恢复正常。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),14,原作者讨论：本文两例均在注药后不久出现过敏表现，但究竟对两药中哪种过敏尚未确定。2例过敏的共同特点是- 喉头水肿、胸闷、急剧咳嗽、面部 泛红、眼结膜严重充血、耳后出现 丘疹，血压波动大.,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),15,消痔灵内痔注射致意外1例,文献来源:中国肛肠病杂志1998.11.P.33报道者：浙江省台州市路桥区第一人民医院（318050）王奎平,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),16,患者男，28岁。因反复便血2年就诊。肛镜检查见截石位11点齿线上粘膜隆起充血，在常规消毒下行内痔消痔灵注射术，治疗过程中患者无任何不适，平卧10分钟后坐立时，患者突发昏厥，神志不清，上肢抽搐，面色苍白，出冷汗，,局麻下手术？ 体位性低血压有何特征？,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),17,处理：1立即头低位仰卧：5秒钟后苏醒，抽 搐停止，但出现头晕恶心，血压 10/6KPA，心率50次/分，2立即肌注肾上腺素1mg，山莨菪碱10mg，35分钟后血压升至 17/11KPA，心率79次/分，,何谓血管抑制性昏厥？,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),18,结果：血管抑制性昏厥,-2小时后完全恢复正常。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),19,原作者讨论：,本例内痔注射致血管抑制性昏厥可能是因患者情绪紧张；提示我们内痔注射术前应解除患者的紧张情绪，注射后平卧20分钟以上。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),20,利多卡因稀释消痔灵注射发生3例,文献来源:中国肛肠病杂志1998.11.P.33报道者： 福建省长泰县中医院肛肠科 （363900）朱晋泰,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),21,我们使用消痔灵注射法治疗内痔的过程中，发现3例对稀释液利多卡因发生反应，2例在注射中，1例在注射后发生。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),22,3例均出现胸闷气短、呼吸困难、头晕眼花、出冷汗、肢冷脉搏减慢、血压下降等结果:过敏反应 -经抢救30分钟后，症状缓解， 恢复正常。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),23,原作者讨论：利多卡因发生过敏反应极少见，因此，临床上往往容易忽视。这3例过敏反应提示我们在使用利多卡因麻醉或稀释时，应密切观察患者变化，以免发生过敏反应，术前应备好肾上腺素等急救药品，以防发生意外.,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),24,消痔灵注射致休克1例,文献来源中国肛肠病杂志1999.3.P.22报道者： 福建省建宁县医院（354500) 王松保,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),25,患者男，37岁。以无痛性便血间歇性发作4年余就诊。检查截石位3、5、11点位3个母痔区及7点位均有痔核。该患者1992年首次在本院用1%普鲁卡因局麻和1 ：1消痔灵注射内痔，产生轻度休克。本次0.5%利多卡因局麻并与消痔灵配成1 ：1溶液注射内痔,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),26,当注射完第一颗内痔，拔出针头时， 患者即刻感胸部紧束压抑，呼吸困难、恶心呕吐、畏冷、出汗、继而昏迷、大小便失禁，心跳、呼吸、脉搏微弱至消失，,微弱至消失?,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),27,处 理:1. 立即给予吸氧，2. 静脉推注肾上腺素、地塞米松、阿托品，3. 肌肉注射鲁米那钠，4. 静脉滴注多巴胺、阿拉明，5. 心内注射肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品，6. 心脏按摩，7. 静脉推注5%碳酸氢钠及654-2注射液，8. 经抢救后，患者逐渐恢复心跳、呼吸和脉搏，后加用低分子右旋糖酐500ml缓慢静脉滴注，不到10分钟，患者再度出现休克，经抢救 转危为安，,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),28,结果：过敏性休克 -住院4天痊愈出院。 -3个月后，改用痔核内扎外切术， 手术顺利。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),29,原作者讨论：患者1992年首次用普鲁卡因和消痔灵液注射内痔时，曾产生过休克。1993年改用0.5%利多卡因局麻及配消痔灵内痔注射又发生休克，抢救成功后滴入低分子右旋糖酐再次发生过敏，说明患者3次过敏都与麻醉药品无关，而是消痔灵原药所致。消痔灵除含有五倍子和明矾外，还含有低分子右旋糖酐，后者偶可引起过敏反应。该例即系低分子右旋糖酐致过敏性休克，应提高警惕。,这样说可靠性有根有据吗？,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),30,内痔注射术意外1例,病例来源: 中国肛肠病杂志 -1999.3.23报道者: 福建省古田县医院（352200） 刘望开 黄晓斌,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),31,患者男，70岁。便后肛门反复滴血3年就诊。 查体：血压20/11kpa，心电图及血常规均正常， 其他检查无异常。肛检： 3、7点内痔充血、 粘膜糜烂，未见肛裂及外痔，直肠指诊（-）。 诊为二期内痔。在6点处以0.5%利多卡因局麻 后，分别牵拉出 3、7点内痔，抽吸无回血后， 每个内痔各注入1 ：1消痔灵2ml ，回纳内痔， 纱布固定。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),32,患者突然出现面色青紫、呼吸困难、神志不清，血压、脉搏测不到。心电图示广泛前壁及下壁心肌梗塞、室颤，诊为急性心肌梗塞（AMI）并心源性休克，处理: 1.吸氧、 2.利多卡因静注、 3.抗休克、 4.心肺复苏等治疗，,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),33,结果：诱发急性心肌梗塞-抢救无效死亡。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),34,原作者讨论：,本例患者术前检查正常，术后诱发AMI致死。四川有报告肛门指诊诱发老年患者阿斯综合征；提示对老年患者行检查及治疗时应提高警惕，术前应做好必要的辅助检查；对精神紧张者适当予以镇静药物；手术应在有抢救设施下进行；动作宜轻柔；行内痔注射时药液应较青壮年为少或分次进行治疗。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),35,内痔注射消痔灵2例,病例来源: 中国肛肠病杂志 1999.3.p25报道者: 福建省松溪县红十字医院（353500） 李爱莉 魏重英,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),36,例1：男，58岁。便后反复射血或滴血10余年，入院后查血常规、尿常规、胸透、心电图均正常，血压14.7/10.1kpa。专科检查：左侧卧位，3、5、9点位有内痔，3点处粘膜糜烂有出血点。用2%利多卡因5ml加注射用水10ml配成0.66%利多卡因15ml作肛周3点局麻，用0.66%利多卡因5ml加消痔灵5ml配成1 ：1消痔灵液行3点内痔注射。注射1ml时，,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),37,患者突然惊叫，诉胸闷、气紧、头晕、眼花、视物模糊，眼结膜充血，面部泛红，阵阵呻吟。 处理；1.立即出针，取平卧位，2.即用肾上腺素、阿托品、地塞米松、安定，3.吸氧，5分钟后症状减轻，血压14.1/10.4kpa,20分钟后患者恢复正常。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),38,例2：男，38岁。因反复便后滴鲜血1年，加重1周入院。专科检查：左侧卧位， 4、7点位有内痔。麻醉松弛肛门后（药物及方法同例1），行4点内痔1 ：1消痔灵液，注射2ml, -患者突然出现与上例相同症状，结果：过敏 -抢救半小时后患者恢复正常。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),39,消痔灵普鲁卡因内痔注射引起1例,病例来源: 中国肛肠病杂志 2000.3.p.21报道者: 福建省漳州市医院肛肠科（363000） 邱睦生 傅英武,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),40,患者男，41岁。因反复便血，内痔脱出，行消痔灵内痔注射治疗。用消痔灵加1%普鲁卡因（1 ：1）30ml按四步注射法，术前普鲁卡因皮试阴性，注射过程顺利，无不良反应。注射后约4小时患者出现头晕、流涕、口干、口唇肿胀、麻木、眼结膜充血、畏冷发热、周身不适等。翌日症状明显加重，并在腰部臀部出现广泛的皮疹。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),41,处理： 1.给以葡萄糖酸钙、 2.地塞米松、 3.克敏、 4.维生素C等治疗，结果：过敏 -3日后症状消失。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),42,原作者讨论：,此例术前普鲁卡因皮试阴性，术后4小时出现过敏症状，究竟是普鲁卡因还是消痔灵所致，难以定论，但应引起注意。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),43,消痔灵利多卡因注射治疗内痔1例,病例来源: 中国肛肠病杂志 2000.3.p. 26报道者： 福州市第六医院（350004） 翁秋星,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),44,患者女，42岁。因大便内痔脱出5年，行消痔灵内痔注射疗法。常规消毒，麻醉扩肛后，将消痔灵利多卡因（1 ：1）注射液注射于3、10点处.,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),45,患者即感气促、胸闷、咽痒、咳嗽、头晕、继之皮肤充血，出现荨麻疹，心悸，出冷汗，血压下降，心律加快，心音低沉，进入休克状态。处理： 1.吸氧、 2.静注葡萄糖酸钙、 3.肌注地塞米松等结果：过敏 -处理后恢复正常。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),46,原作者讨论：患者皮试对普鲁卡因过敏，改用利多卡因加消痔灵（1 ：1）注射，但该病例对普鲁卡因有过敏反应的同时可能对利多卡因、消痔灵也有过敏，应引起注意。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),47,二、 消痔灵注射术可能发生的意外,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),48,1. 麻醉药毒性反应2. 麻醉药高敏反应3. 麻醉药变态反应(过敏反应 ) 4. 消痔灵过敏反应 (?)5. 阿-斯综合症(急性心源性脑缺血综合征)6. 反射性心脏骤停7. 体位性低血压,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),49,8. 血管抑制性晕厥9. 肛门直肠心脏反射10. 心肌梗死11. 应激性高血压12. 神经源性休克13. 低血糖晕厥14. 其它,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),50,可将意外分三类：1：药物引起的意外 1. 局麻药引起意外 2. 消痔灵过敏反应 (?)2：刺激引起的心血管意外 (手术操作刺激)3：其它意外,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),51,第一类意外：药物意外,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),52,（1）.局麻药引起的意外,-毒性反应-高敏反应-变态反应,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),53,毒性反应： 指在单位时间内血液中局麻药浓度超过机体耐受力引起的蓄积性中毒。 多由于用药浓度及剂量过大，注药速度过快，或药液误入血管内，以及病员体质极差致体内转化降解较慢引起。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),54,高敏反应： 指应用小量局麻药（剂量仅为极量的1/31/2）临床即出现以毒性反应为主的症状毒性反应。 这和个体对局麻药耐受量差异有关。若能谨慎小量用药，注药速度缓慢，麻醉效果仍能获得满意，未必都出现高敏反应。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),55,变态反应： 指过去从未接受过局麻药治疗者，而在初次或突然注入极小剂量局麻药液，即引起极严重甚至可致命的毒性反应。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),56,麻醉药意外的诊断 上述三种情况，在性质上各有不同特点,但临床表现都相似，如: 苍白、寒战、皮疹、惊厥、紫绀、血压下降、 呼吸抑制，甚至心搏骤停。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),57,-这些症状只是轻重缓急程度不等。. 毒性反应的发展可能较慢； . 高敏反应发展较急，若能及早发现并给予适 当处理亦较缓和； . 唯有变态反应最为凶险，临床尚较罕见 。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),58,（2） 消痔灵过敏反应,“消痔灵” 会发生过敏反应吗？ 消痔灵的组成： 五倍子（鞣酸）、明矾（硫酸钾铝）、 枸掾酸钠、低分子右旋糖酐、甘油、蒸馏水,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),59,第二类意外: 刺激性意外,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),60,（1） 阿-斯综合症（AdamsStokess Syndrome)(急性心源性脑缺血综合征),诊断：有阵发性心动过速 / 阵发 性心房纤颤 / 病态窦房结综合 征病史；或有服洋地黄药史； 术中突然心慌、自觉头晕；气短、 软弱；接着意识丧失、昏厥、血 压下降、抽搐等；甚至呼吸消失、 心脏停博； 心电图异常,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),61,（2）反射性心脏骤停,诊断 ： 术中感觉肛内特别难受，突然意识丧 失、昏厥、抽搐等； 心脏停博、大动脉摸不到博动、血压 下降、心音消失； 瞳孔散大、反射消失；甚至呼吸断 续或消失。 心电图异常,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),62,（3）肛门直肠-心脏反射,诊断 ： 术中或术后感觉肛内难以忍受的坠 胀； 面色苍白、恶心、下腹疼痛、欲排 大便； 血压下降； 心电图心动过缓；,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),63,（4）血管抑制性晕厥,诊断： 术前或术中有明显的紧张、疼痛、恐 惧等； 晕厥发生于直立位或坐位； 晕厥前有眩晕、面色苍白、恶心、 上腹/下腹不适、疼痛；出冷汗；乏 力、坐立不安或焦虑； 血压下降；心率下降；,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),64,（5）神经源性休克Neurogenic Shocke,诊断: 1. 有手术剧烈的疼痛刺激 2. 休克血压 3. 休克症状,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),65,（6）体位性低血压 （7）应激性高血压（8）心肌梗死,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),66,第3类意外：其他意外,低血糖晕厥 其它,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),67,三.消痔灵注射术意外的预防,术前预防术中预防,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),68,(1)术前预防-8大注意,1 全面体检： 心电图、过敏史、麻醉药 史、手术史、疾病史等； 2 术前谈话： 心理调查（期望值、安宁 度等）；手术说明等； 3 手术人员： 抢救能力？ 4 抢救器材： 药物、电除颤设备,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),69,5 胃肠准备： 局麻 / 骶麻是否饥饿状态？6 手术氛围： 安静、放松音乐;7 消痔灵注射术的各项注意事项： 能用利多卡因？ 能用消痔灵？8 术前用药：神经安定药的使用； 小心谨慎其它药物；,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),70,（2）术中预防-8大注意,1 麻醉药的使用： 种类、比例、量、 方法； 2 消痔灵混合液量： 总量、各个部位 用量； 3 手术操作过程： 轻柔、适度； 4 术 中 对 话： 心理学语言的运用；,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),71,5 静脉通道及供氧情况： 给氧、开通静脉 通道（能量液）； 不主张使 用可干扰鉴别诊断的药物；6 心电监护：条件许可者必须上；7 术毕肛内置药问题：双氯芬酸钠栓的使用 8 术毕留置观察： 术毕平卧睡姿30分钟以 上； 坐起时必须先闭上眼睛 缓慢起坐，坐定后5 10min无 头晕才睁眼下地；,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),72,四、消痔灵注射术意外的处理,1 . 麻醉药中毒反应的处理 一般处理方法 变态反应按过敏反应处理 2 . 消痔灵过敏反应 按一般过敏反应处理,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),73,3. 阿斯综合征的处理,1） 吸氧: 无自主呼吸时，口对口 人工呼吸;2 ）拳击胸前区;无效时立即胸外心 脏按压。3 ）心电图或心电波器：纠正心律 应迅速分辨系何种心律失常。,2004-1-10,肛肠病风险研究系列(一),74, 心室颤动或心室停搏： 按心脏骤停处理 心室率过慢的完全性房室传导阻滞： 按完全性房室传导阻滞 给予异