脓毒症早期识别与规范化治疗

脓毒症早期识别与规范化治疗,吴金海南阳市第一人民医院 急诊科E-mail:13703456262163.com,脓毒症定义脓毒症的早期识别脓毒症治疗,脓毒症概念,脓毒症(sepsis)是感染导致的全身炎性反应，随着疾病进程可导致严重脓毒症、脓毒性休克、多器官功能不全，是导致危重患者死亡的主要原因。脓毒症源于感染，表现为炎性反应，发展为器官功能障碍，因此，改变脓毒症的现状需要正确理解全身炎性反应，及早识别脓毒症，规范治疗策略。,炎性反应相关的概念,当病原微生物侵入时，引起SIRS/CARS,其反应程度与宿主易感性、免疫应答强弱、病原菌载量与毒力有关。,炎性反应相关机制,病原微生物入侵时，病原体相关分子模式通过识别受体，激活并启动细胞内信号转导通路，通过释放、分泌炎性介质或激活白细胞启动SIRS，调节或放大免疫应答。机体启动代偿性抗炎反应综合征(CARS)，呈现免疫麻痹或免疫无应答。SIRS/CARS二者之间的免疫应答状态存在个体差异，可能与病原微生物的特征及患者的遗传特质有关,早期识别脓毒症,临床表现不典型不易识别高危患者如何识别如何识别脓毒症三个阶段脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克,病历,患者，李xx，男，78岁。主诉：间断咳嗽咳痰3年， 心慌气短2月，意识不 清2小时。,现病史： 患者于3年前受凉后出现咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻。至当地诊所按“感冒”给予口服药物治疗（具体不详），效一般，后间断出现咳嗽、咳痰，反复在当地诊所诊治。2月前活动后出现心慌、气短，无发热、寒战，无胸闷、胸痛，休息后可缓解，未在意，未治疗。1天前进食油腻食物后出现寒战，当时未测体温，伴恶心、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，至当地诊所给予输液治疗（具体不详），效不佳，2小时前再次出现心慌、气短，口渴，意识不清，为求进一步诊治，急诊接入我院,体格检查,T:37.0 P:86次/分 R：16次/分 Bp：50/40mmHg 神志不清，精神差，抬入病房。皮肤粘膜无黄染、皮疹、皮下出血,浅表淋巴结无肿大胸廓形态无畸形，呼吸运动、语颤正常，双肺呈清音，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，未见肠型，腹壁张力适中，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音34次/分。,辅助检查,血常规：wbc:24.5*109/l,中性：96.7%， HGB：83g/L,PLT:103*109/L.NT-ProBNP:5949pg/mlD-Dimer:7.5mg/LPCT:100ng/ml血气：pH:7.41,Lac:6.3mmol/L,Hct:28%,BE:-11.3mmol/L.,该患者的特点,老年男性， 间断咳嗽、咳痰3年，心慌、气短2月，意识不清2小时。 T：37.0 P：86次/分 R：16次/分 Bp：50/40mmHg辅助检查明显异常,该患者的诊断是什么？有什么依据？如何进行治疗？为什么会出现休克？,脓毒症定义,由于感染所致的全身炎症反应综合征（SIRS)严格的规定（如下）,1.一般指标, 发热（T38.3)； 低体温（T90次/分； 气促30次/分； 意识改变； 明显水肿或液体正平衡20ml/kg超24h； 高血糖症(血糖120mg/dl)，无糖尿病史。,2.炎症指标,白细胞增多（WBC12109/L);白细胞减少（WBC4109/L);白细胞正常但杆状核10%；血浆C反应蛋白正常2个标准差；降钙素原正常2个标准差；,3.血流动力学指标,低血压（收缩压40mmHg,或按年龄下降2个标准差）；混合静脉血氧饱和度70%心排指数3.5Lmin-1m-2,4.器官功能障碍参数,低氧血症(氧合指数PaO2/FiO21.5或APTT60s）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少（PLT4mg/L),5.组织灌注参数,高乳酸血症（3mmol/L)；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,全身炎症反应综合征(SIRS),体温38或90次/分呼吸频率20次/分，或PaCO212109或10%符合两者或两者以上者即为SIRS.,脓毒症的分型,脓毒症 Sepsis：对感染的全身性反应感染+SIRS（项）严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意识状态改变脓毒症休克脓毒症诱导的低血压，适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。需要血管活性药维持血压,PIRO系统,2001年“国际脓毒症专题讨论会”上提出的。易感性(predisposition)、感染状况(infection)、宿主反应(response)器官功能障碍(organ dysfunction)它不仅包括较全面的临床表现，也增加了一些生化指标及生物学标记物，使脓毒症的诊断更加敏感与客观,早期预警评分系统,对于有发生脓毒症风险的患者，可以应用提高识别敏感性的策略,包括：互补系统(生理参数、常规生化及其参数整合)评分系统(生理参数与正常范围之间的偏差程度为基础上的加权点)跟踪和触发系统(track and trigger systems， TTS),跟踪和触发系统(track and trigger systems， TTS)，应用参数指标识别患者，根据不同的分值判定出不同级别的医疗干预策略，一旦分值达到一定标准，即“触发”水平，就必须尽快实施医疗干预，建立国际标准化的的TTS，但至今为止，其实用性、可靠性和有效性仍缺乏有效的证据。,生物标记物,目前发现约178种脓毒症相关生物标记物，包括脓毒症发生的各个环节，如凝血、补体、炎 症和细胞凋亡等。,常用的感染标记物,C反应蛋白(CRP)检降钙素原(PCT)：可用于鉴别细菌感染导致的严重脓毒症，并指导抗菌药物的应用，但在某些非感染情况下(如创伤、重大手术、心脏手术等)也可能升高，可动态监测有助于鉴别感染。髓系细胞触发受体-1(TREM-1)：是新近发现的炎症指标，选择性表达于中性粒细胞、CD14+单核/巨噬细胞上，研究表明可用于细菌或真菌所致的肺部感染目前尚无单一生物标记物能明确早期识别脓毒症，联合多种生物标记物来提高敏感度及特异度是将来研究的方向,通过临床表现及相关检查结果，对脓毒症有了初步评判临床表现SIRS+感染源早期判断需要通过PIRO系统、预警评分系统或跟踪触发系统（TTS）等进行早期预警。,规范化治疗-集束化治疗,复苏集束化方案脓毒性休克集束化方案,复苏液体的选择,目前有大样本RCT研究显示羟乙基淀粉(HES)与肾功能恶化、需要透析的风险升高相关2012年指南建议早期液体复苏首选晶体液。推荐将白蛋白纳入严重脓毒症的液体复苏,初期复苏的目标,复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或SvO2 65% 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,10.87-16.31 cmH2O,液体治疗,早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT)早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗：液体复苏采取的措施严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即开始进行EGDT,液体治疗,EGDT分步进行第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸第2步：中心静脉插管、动脉插管第3步：镇静第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 8-12 mm Hg 机械通气和心室顺应性降低的患者、腹高压和心室舒张功能障碍患者，推荐 CVP 12-15 mmHg 经充分液体复苏，心脏指数可改善25 40% ，能使半数患者的低血压状态得以纠正,液体治疗,EGDT分步进行第 5步 升压药 充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP 65 mm Hg 也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP65 mmHg，同时继续补液直到CVP达标第6步：输注浓缩红细胞使 Hct 30% ，和 (或)输 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大剂量至 20gkg-1 min-1 )以达到复苏目标(推荐级别：2C) 适应症：严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65%,血管活性药物,去甲肾上腺素成为唯一的一线用药，多巴胺正式“淡出”一线。只对心律失常风险小、存在低心排或慢心率的患者使用严重脓毒症和脓毒性休克继发的心功能障碍继续受到高度关注，多巴酚丁胺的应用指征被进一步明确为心脏充盈压升高并低心排或血容量充足和MAP达标时仍有低灌注征象血管加压素的地位由上次指南中的“中立”到本次指南可作为去甲肾上腺素的联合用药或后续替代。,去甲肾上腺素(NE),既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭该结论源于Girbes 的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道近年来临床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流动力学状态, 显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能,去甲肾上腺素(NE),药理作用: 强兴奋受体，弱兴奋受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：220ug/min (up to 200)应用指征： SVRI明显降低的感染性休克(暖休克) 药物过敏!SVRI:外周阻力指数,血糖控制,血糖升高及血糖波动均与脓毒症患者预后相关目标血糖为10 mmol/L，治疗起始每12 h监测血糖，稳定后每4 h监测，强调毛细血管血糖值可能高于动脉血或血浆血糖值，出现低血糖时尤需警惕,糖皮质激素,糖皮质激素的使用更加谨慎1、脓毒症休克患者经充分液体复苏和血管活性药治疗仍不能维持血流动力学稳定， 建议每日200mg氢化可的松持续静脉注射。2、不再建议用ACTH激发实验确定脓毒症休克患者是否使用氢化可的松。3、脓毒症休克患者建议用氢化可的松。 建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。,抗菌药物的使用,及时准确的抗菌药物选择十分重要，推荐最初的经验性治疗应覆盖所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物1，3 -D葡聚糖(G试验)、半乳甘露聚糖(GM试验)和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的诊断手段被强调，而不是一味地“预防、覆盖和抢先”PCT虽然并不主张作为严重感染的诊断手段，但可作为停用抗生素的依据，而非千篇一律的“710 d疗程”,抗生素治疗,尽早经静脉输入抗生素治疗，最好在诊断脓毒症休克和严重脓毒症1小时内进行使用抗生素治疗前，应及时正确的留取培养标本，但不能妨碍及时使用抗生素初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物覆盖所有可能病原体，在感染部位中达到足够的药物浓度,严重全身性感染与感染性休克的治疗,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,抗生素治疗与感染灶控制,早期目标指导治疗,持续低血压或乳酸 4 mmol/L最初6小时内达到的目标CVP 8 12 mmHgMAP 65 mmHgUO 0.5 ml/kg/hrScvO2 70%1B,强化胰岛素治疗严格控制血糖,严重全身性感染与感染性休克的治疗,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,抗生素治疗与感染灶控制,早期目标指导治疗,应用氢化可的松200 300 mg/d, 分为3 4次给药或持续静脉输注, 疗程7天经过液体复苏和升压药物治疗低血压持续1小时 1B充分液体复苏后仍需升压药物至少1小时 2C,活化蛋白C治疗,激素替代治疗,强化胰岛素治疗严格控制血糖,脓毒症所致ARDS/ALI的机械通气,以限制平台压和小潮气量通气为标志的肺保护通气策略得到广泛认可对顽固性低氧血症患者推荐肺复张，如复张后氧合指数仍