生理心理学心境障碍

,生理心理学,心境（情感）障碍,一、概述,概述,定义:心境或情感显著而持久的改变以低落为基本临床表现,可伴或不伴焦虑(抑郁发作)；情绪高涨（躁狂发作）伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状,其它症状多继发于心境改变有反复发作的倾向，间歇期完全缓解,诊治现状大约三分之一者从未诊治 大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视 大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视 被非精神科医生漏诊者高达60% 综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%,抑郁症临床症状发生率,抑郁/沮丧/心境低落 76% 疲乏/没有精力/倦怠 73% 睡眠减少/早醒/中断 63% 时常哭泣/想哭 59% 焦躁烦闷/紧张/害怕 57%,抑郁障碍躯体症状的发生率,病程特征（1）,起病：缓慢发病（秋、冬季多发）年龄：年龄2050岁（女性早于男性）病程：抑郁69月，发作性预后：1520%趋于慢性化,病程特征（2）,首次发作者50%会再发 二次发作者70%会再发 三次发作者90%会再发 33%在一年内复发 54%在三年内复发 73%在八年内复发,抑郁发作后一年的自然转归,1年,抑郁,40%：恢复,20%：心境恶劣,Recovery,Dysthymia,Depression,40%：抑郁,自然转归（1）,显效者停药后代以安慰剂,8周,40%：维持良好,12月,50%：抑郁复发,自然转归（2）,显效者停药后维持用药,85%：维持良好,12月,10-15%：抑郁再发,8周,自然转归（3）,二、病因与发病机制,认识抑郁发作,病因和发病机理多因素叠加 遗传素质 生物因素 社会心理因素,遗传易感性,早期负性生活事件,易损性表型,抑郁焦虑,内分泌系统,免疫系统,From C. B. Nemeroff, 2000,生活事件,生命早期,成年,中枢神经系统神经递质改变,CRH 系统功能过高 5-HT和NE系统功能不足 遗传携带的海马神经损害 对海马的神经毒性作用,病因和发病机理,抑郁症是一种躯体疾病？,抑郁症是一种慢性、复发性和进行性疾病抑郁症与大脑的功能和结构改变有关抑郁症、应激可以抑制神经生长因子和代偿性的神经生成,1. Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.2. Maletic V. Prim Psychiatry 2005;12(suppl 10):7-9.,Keller MB, et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816.,54%,16%,11%,6%,1%,0,20,40,60,6 月,1 年,2 年,4 年,5 年,% 痊愈率（% Recovery Rate）,100,痊愈(Recovery)=精神状态评定量表 (PSR) 评分1 或 2分，持续8周痊愈(Recovery)=持续的临床治愈(Remission),N=431,痊愈率随发作时间的延长而降低,* 患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受3-15年随访。Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000; 157:1501-1504. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.,长期随访抑郁症痊愈后的复发风险 (%) *,首次发作1,2,第二次发作2,第三次发作2,3,020406080100,50%,70%,80%-90%,复发随发作次数的增加而升高,Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.,既往抑郁症发作次数,10,风险 (让步比),0,1,2,3,4,5,6,7-8,0,2,4,6,8,9-11,仅女性被试者 N=2,395,近期生活应激导致抑郁的可能性,每月的抑郁发作风险 (OR),抑郁症的进展: 连续发作的不良效应,Bremner JD, et al. Am J Psychiatry 2000;157(1):115-118.Reprinted with permission from JD Bremner.,抑郁症的海马萎缩,正常,抑郁症,抑郁症会导致脑萎缩！,Sheline YI, et al. Am J Psychiatry 2003;160(8):1516-1518.,门诊女性复发性抑郁患者,抑郁症的未治天数,总海马体积 (mm3),R2=.28 N=38*P=.0006,0,1000,2000,3000,4000,3000,3500,4000,4500,5000,5500,6000,*海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈显著的负相关,海马体积与抑郁症未治时间相关*,应激和神经生成,神经生成 (新神经元的生成) 在出生后持续存在，直至成年脑源性神经营养因子（BDNF ）与新神经元的产生及其生长和发育有关 海马对情绪和记忆有重要作用神经生成发生于海马抑郁患者的海马体积减少抑郁时BDNF下调，而成功的抗抑郁剂治疗可使之增加5-羟色胺和去甲肾上腺素均可以调节BDNF,Duman RS, et al. Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597-606.Gould E. Neuropsychopharmacology 1999;21(2 suppl):46S-51S. Sheline YI, et al. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(9):3908-3913.,Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003.,人脑中的5-HT和NE通路,抑郁症,很多生理功能通过神经递质调节 抑郁症患者神经递质传递下降 突触后膜发生适应性改变,由于缺乏NT，受体进行调整,精神药理学机理,三、临床表现,症状表现,躁狂发作：情感高涨、易激惹、暴躁。活动增加、精力旺盛 比平常思维速度明显加快话多很有雄心壮志 性欲旺盛睡眠减少、睡眠需要也减少,症状表现,抑郁发作：情绪低落、情感淡漠活动减少、精力下降比平时思维速度明显减慢话少对生活失去兴趣性欲下降悲观、绝望、无助负罪感、无价值自杀观念食欲下降、睡眠改变,环性心境障碍【症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。【严重标准】社会功能受损较轻。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。【排除标准】(1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。,恶劣心境【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。【排除标准】非躯体病（如甲状腺机能亢进症），非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；非各型抑郁或人格障碍等。,抑郁症患者的认知歪曲：过度引申灾难性推想极端思维选择性概括人格牵连情绪化推理,四、诊断与鉴别诊断,如何识别（1）,诊断要点：情感高涨、思维奔逸、活动增多的躁狂发作三主症；情绪低落、思维迟缓、活动减少的抑郁发作三主症思维和行为异常与心境改变相协调躯体症状多见，早醒，晨重夜轻节律变化双相障碍在秋冬季易抑郁，春夏季易躁狂阳性家族史明显,如何识别（2）,常见的误诊/漏诊情况 自我误诊如：心脏病，贫血，神经痛等 医生误诊如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等,鉴别诊断,器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体征，辅助检查指标意识障碍、遗忘综合征及智能障碍病情消长波动既往心境障碍的发作史,鉴别诊断,精神分裂症原发症状：情感淡漠与情感低落思维、情感和意志行为的协调性病程：发作进展或持续进展与间歇发作性病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等因素,鉴别诊断,创伤后应激障碍创伤性事件焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境精神运动性迟缓入睡困难与早醒与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆,鉴别诊断,抑郁症与恶劣心境障碍无本质差别，有严重程度和病期的差异前者精神运动性迟滞症状突出群、躯体症状明显、消极自杀观念重、社会功能明显损害前者多发作性病程，缓解期较长，后者病程持续迁延，缓解期短,主要根据病史、临床症状、病程特点及体格检查和实验室检查比照相关的精神疾病诊断分类标准把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点进行科学分析,诊断要点,临床特征难点,可伴有躯体症状 抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，其中早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学特征有助于诊断 可伴有精神病性症状 诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊断中的重要性 焦虑症状 超过50%的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑郁症状,临床病程难点,典型的抑郁发作呈发作-缓解病程，但部分难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病程中的波动性和潜在的发作-缓解特点,Keller et al. Psychopharmacol Bull 1995; 31:205-213.,慢性抑郁症的亚型,五、治疗,药物治疗,情绪稳定剂：能有效延迟或解除躁狂与抑郁的交替抗抑郁剂：常用于患者的抑郁相，但单独使用会增加转躁的风险抗精神病药物：常用于治疗躁狂以及精神疾病引起的双相障碍；单用或联合使用其他药物：当患者失眠或觉得紧张时,单胺学说背景单胺假说认为：抑郁由单胺能神经元活动不足引起。1951年发现抗结核药isoniazid（异烟肼）、iproniazid（异丙烟肼），使抑郁症病人情绪高涨。1952年发现iproniazid抑制MAO，后用于治疗抑郁症50年代用利血平治疗高血压，结果25%有抑郁状态，后证明reserpine是单胺排空药；增加脑内单胺特别是NE和5-HT的药抗抑郁有效。提出：抑郁症是脑内NE和5-HT功能降低。,抗抑郁药发展概况：（1）早期 单胺氧化酶(MAO)抑制剂 等，新一代如吗氯贝胺。（2）三环抗抑郁药，抑制NA和5-HT再摄取，效果好,不良反应多（与，M ，H1受体阻断有关）。常用药有丙咪嗪，氯丙咪嗪，阿米替林，多塞平。（3）选择性抑制NA再摄取（第二代，或四环类）。作用稍弱，但不良反应少。mianselin(米安色林) ，maprotiline(马普替林) 。（4）选择性5-HT摄取抑制剂（SSRI ，第三代）。作用好，应用面广。,常见药物，如,氟西汀(fluoxetine) ，为抑制NE再摄取作用的200倍。不良反应少。 帕罗西汀（paroxetine），对恐惧症有效，但有M受体阻断作用。 舍曲林（sertraline），对强迫症也有效。有DA释放作用，可引起激动。,（5）新型抗抑郁药NA和特异5-HT抗抑郁药（ NASSA ），促进NA和5-HT突触传导，效果好，副作用少。 米氮平（mitrazepine）,促进NA和5-HT释放，阻断5-HT 2，3受体 。抗抑郁，抗焦虑，改善睡眠。 5-HT，NA 再摄取抑制剂 文拉法新（venlafaxine）,效果类似三环类，但不影响，M，H受体，副作用少。但有再生障碍贫血报道。 5-HT2受体拮抗剂 奈法唑酮（nafazodone）,效果类似SSRI，但对抑郁症伴有焦虑，失眠，性欲下降有优势。,抗抑郁药药效的评价： 根据抗抑郁药的基本药理作用，选择神经化学、电生理学、细胞和分子生物学方法进行综合评价。 (1) 单胺重吸收阻断和单胺氧化酶抑制后 突触间隙中单胺递质浓度增高。 利用体内、外的方法测定单胺及其代谢物的含量、释放和重吸收等。采用场电位测定法，观测药物对电位的影响。 (2) 长期用药后，许多抗抑郁药可以使脑内受体，如2、2和5-HT2等受体下调用放射性配体结合法测定受体最大结合量。,电休克疗法,发展历程,1938年，意大利人Cerletti和Bini首创；1939年，传入我国；1950年后，在我国兴盛一时；1960年后，逐渐发生滥用；1970年，停用(抗抑郁药、文革)1979年，恢复使用1990年后，开始发展改良电抽搐疗法。,电抽搐治疗（Electric convulsive therapy,ECT）,又称电休克治疗 (electric shock therapy,EST)。 是在安全范围内使一定量的电流通过大脑，引起意识丧失与痉挛发作以治疗精神疾患的方法。,电抽搐治疗的机制改善精神疾患患者脑内的单胺平衡失调ECT的抗抑郁效果与抽搐发作时间有关；ECT治疗时对于通电时机的把握也是影响治疗成败的关键因素,ECT有神经内分泌功能改变,血清催乳素、生长素iii水平快速而短暂升高,基础皮质醇降低,提示ECT具有神经阻滞样抗多巴胺能作用。ECT可增强脑中5-HT的功能,动物实验：电惊厥休克（ECS）（1）可增强小鼠皮质神经元的5-HT的功能。（2）可使海马CA1区的5-HT3受体激活，从而增加NA和GABA的释放;（3）可增加海马齿状回5-HT1A受体的密度。（4）可诱导脑长期的结构与功能的改变：