内科中级考试辅导笔记2

内科中级考试辅导笔记 精心总结 内科中级考试辅导笔记 精心总结 心血管内科心血管内科 心力衰竭 重要考点 心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下 由于原发心脏损害引起心血量减少 不能满足组织代谢需 要的综合征 心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要 器官 组织血液灌注不足 肺循环和 或 体 循环淤血为主要表现 极少情况下是指舒张性心力衰竭 故多称充血性心力衰竭 一 病因8 D V t A w8 P 5 X 1 基本病因 c3 6 1 k j I 1 原发性心肌损害 1 缺血性心肌损害 节段性心肌损害有冠心病心肌缺血和 或 心肌梗死 心肌炎 扩张型心肌病 肥厚和限制型心肌病 卫人论坛 4 3 c h3 Z4 u F4 O 2 心肌代谢障碍性疾病 例如糖尿病心肌病 维生素 B1 缺乏性心脏病及心肌淀粉样变性 2 心脏负荷过重 1 前负荷过重 心脏瓣膜关闭不全 血液返流 如主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全等 左 右心或动静脉分流性先天性心血管病如房间隔缺损或室间隔缺损 动脉导管未闭等 伴有全身血 容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血动脉静脉瘘 脚气病等 甲状腺功能亢进症等 心脏的 容量负荷也必然增加 容量负荷增加早期 心室腔代偿性扩大 以维持正常心排血量 但超过一定 限度即出现失代偿表现 2 后负荷过重 见于高血压 主动脉瓣狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等左 右心室收缩期射血 阻力增加的疾病 为克服增高的阻力 心室肌代偿性肥厚以保证射血量 持久的负荷过重 心肌必 然发生结构和功能改变而终至失代偿 心脏排血量下降 N Q C L6 m S 5 治疗不当如不恰当停用洋地黄类药物或降压药 利尿过度等 8 P6 M U s6 I0 d8 G 8 f 6 原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死 风湿性心瓣膜病出现风湿活动 合并 甲状腺功能亢进或贫血等 5 s4 x2 Y X4 Y 7 环境气候急剧变化 卫人论坛 u2 2 U g v I O q W 2 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活 3 心力衰竭时各种体液因子的改变7 R f4 X 心钠素有很强的利尿作用 7 c9 l H 血管加压素 抗利尿激素 发挥缩血管 抗利尿 增加血容量的作用 R T R9 U 8 F 缓激肽 3 关于舒张功能不全 1 主动舒张功能障碍心室压力容量曲线向左上移位 因能量供应不足 Ca2 不能及时地被肌浆网回 摄及泵出胞外而引起 2 由于心室肌的顺应性减退及充盈障碍 它主要见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时 三 心力衰竭的类型 1 左心衰 右心衰和全心衰 2 急性和慢性心衰 3 收缩性和舒张性心衰卫人论坛 g u C l Z x 四 心功能的分级 1 主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级 卫人论坛 4 R w g l N X3 a I 级 患有心脏病但活动量不受限制 平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 心脏病患者体力活动明显受限 休息时无自觉症状 但平时一般活动下可出现疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 e t0 I J j Y H A 级 无心血管疾病的客观依据 B 级 客观检查示有轻度心血管疾病 C 级 有中度心血管疾病的客观证据 5 D3 P F O5 Z a D 级 有严重心血管疾病的表现 五 慢性心力衰竭 在我国 瓣膜疾病为首要病因 高血压和冠心病次之 9 W 4 7 K6 K3 R j8 Z 1 临床表现 K 3 h8 E4 N 1 左心衰竭最常见以肺淤血及心排血量降低表现为主 1 症状 程度不同的呼吸困难 a 劳力性呼吸困难 是左心衰竭最早出现的症状 引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少 患者采取的坐位愈高说明左心衰程度越严重 L O9 I n a H X2 a8 Y b 端坐呼吸 1 G t Q D S0 T u c 夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘 这是两个很重要的名词解释 考生须透彻理解并熟记 d 急性肺水肿 是左心衰呼吸困难最严重的形式 p n8 u A5 N z 咳嗽 咳痰 咯血 咳嗽 咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致 开始常于夜间发生 坐位或立位 时咳嗽可减轻 白色浆液性泡沫状痰为其特点 偶可见痰中带血丝 长期慢性淤血肺静脉压力升高 血浆外渗入肺泡可有粉红色泡沫痰 导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支 在支气管粘膜下 形成扩张的血管 此种血管一旦破裂可引起大咯血 211 100 68 237 I K4 h6 q5 5 X0 J 0 U 乏力 疲倦 头昏 心慌 这些是心排血量不足 器官 组织灌注不足及代偿性心率加快所致的 主要症状 卫人论坛 3 k7 d 9 v3 x p 少尿及肾功能损害症状 g B K2 V T 2 体征卫人论坛 Q r T6 V1 C w7 i 肺部湿性口罗音 心脏体征慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大 肺动脉瓣区的第二心音亢进及心尖区舒张期奔马 律 考生要牢记 多为临床分析题 2 右心衰竭以体静脉淤血的表现为主 211 100 68 237 e5 o S e7 P8 o3 P8 1 症状卫人论坛 2 4 Y S W9 V0 2 k3 H 消化道症状胃肠道及肝淤血引起腹张 食欲不振 恶心 呕吐体重增加等是右心衰最常见的症状 夜尿 尿少也常出现 劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在 单纯性右心衰为分流性先天性心脏病 或肺部疾患所致 也均有明显的呼吸困难 211 100 68 237 N2 J C N1 s 0 p i H U0 s 2 体征 7 B s8 M f y0 s 水肿身体低垂部位 重力性水肿 区别于肾性水肿可压陷性水肿 胸腔积液 多见于全心衰时 以双侧多见 如为单侧则以右侧更为多见 多由于钠水潴留和静脉淤血毛细血管压升高所致 颈静脉征颈静脉搏动增强 充盈 怒张 肝颈静脉反流征阳性 有助于鉴别心力衰竭和其他原因 引起的肝肿大 肝大压痛 肝因淤血肿大常伴压痛 持续慢性右心衰可致心源性肝硬化 晚期可出现黄疸及大量 腹水 心脏体征胸骨左缘 3 4 助间舒张期奔马律 右心奔马律 右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖 瓣关闭不全的反流性杂音 胸水和腹水 腹水和心源性肝硬化有关 胸水多为双侧 单侧时多在右侧 左侧胸水可有肺栓塞 3 全心衰竭6 Y9 X3 o S9 e 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰 当右心衰出现之后 右心排血量减少 因此阵发性呼吸困难 等肺淤血症状反而有所减轻 扩张型心肌病等表现为左 右心室同时衰竭者 肺淤血征往往不很严 重 左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征 心尖部奔马律 脉压减少 211 100 68 237 L g K j7 Q 1 支气管哮喘 心源性哮喘多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史 支气管哮喘多见于青少年有 过敏史 前者发作时必须坐起 重症者肺部有干湿性口罗音 甚至粉红色泡沫痰 后者并不一定强 迫坐起 咳白色粘痰后呼吸困难常可缓解 肺部听诊以哮鸣音为主 0 c1 t1 m 2 心包积液 缩窄性心包炎时 由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝大 下肢浮肿等表现 应根据 病史 心脏及周围血管体征进行鉴别 超声心动图检查可得以确诊 1 k b0 m P9 a Q S 3 肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭鉴别 除基础心脏病体征有助于鉴别外 非心源性肝硬 化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征 这是很重要的鉴别要点 S J J j B g 4 治疗5 a6 c5 y7 S V 1 治疗目的 1 提高运动耐量 改善生活质量 2 防止心肌损害进一步加重卫人论坛 j m t8 V3 L q1 L e0 j i 3 降低死亡率 z3 r 7 D 2 治疗方法 I1 k0 9 I y c4 B 1 去除基本病因 消除诱因 2 减轻心脏负荷 休息 限制体力活动 不主张完全卧床休息 防止肺栓塞静脉血栓形成 211 100 68 237 z b u A 控制钠盐摄入 T3 I Z D3 L p 利尿剂的应用 原则要熟记 排钾利尿剂包括利尿剂和作用于远曲小管近端制剂 保钾利尿剂包括 作用于远曲小管远端和集合管的制剂 a 噻嗪类利尿剂 以氢氯噻嗪 双氢克尿塞 为代表 作用于肾远曲小管 抑制钠的再吸收 由于钠 一钾交换也使钾的吸收降低 为中效利尿剂 轻度心力衰竭可首选此药 噻嗪类利尿剂可抑制尿酸 的排泄 引起高尿酸血症 还可干扰糖及胆固醇代谢 长期应用注意监测 b i Q4 h L I1 A J b 袢利尿剂 以呋塞米 速尿 为代表 作用于髓礻半的升支 在排钠的同时也排钾 为强效利尿剂 低血钾是这类利尿剂的主要副作用 必须注意补钾 卫人论坛 D9 N w Q5 S0 c 保钾利尿剂 常用的有 螺内酯 安体舒通 作用于肾远曲小管 干扰醛固酮的作用 使钾离子吸收增加 同时排钠利尿 但利尿效果不强 在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失 卫人论坛 V 3 P0 D M h 氨苯蝶啶 直接作用于肾远曲小管 排钠保钾 利尿作用不强 常见排钾利尿剂合用 起到保钾作 用 阿米诺利 amilofide 作用机制与氨苯蝶啶相似 利尿作用较强能产生高钾血症 一般与排钾利尿 剂联合应用时 发生高血钾的可能性不大 但不宜同时服用钾盐 卫人论坛 O y W h p9 1 r 电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用 特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果 应 随时监测 血管紧张素转换酶抑制剂有较强的保钾作用 与不同类型利尿剂合用时应特别注意 注意事项 a 排钾利尿剂宜间歇使用 保钾利尿剂宜持续应用6 S U m7 洋地黄制剂的选择 考生要牢记重要考点 地高辛 适用于中度心力衰竭维持治疗 洋地黄毒 甙 临床上已少用 毛花甙丙 为静脉注射用制剂 注射后 10 分钟起效 1 2 小时达高峰 适用 于急性心力衰竭或慢性心衰加重时 特别适用于心衰伴快速心房颤动者 毒毛花甙 K 快速作用类 静脉注射后 5 分钟起作用 0 5 1 小时达高峰 用于急性心力衰竭时 应用洋地黄的适应征 对缺血性心脏病 高血压心脏病 慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢 性充血性心力衰竭效果较好 如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征 考生要牢记 对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病 甲状腺功能亢进 维生素 B1 缺乏性心脏病及 心肌炎 心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳 肺源性心脏病导致右心衰 常伴低氧血症 洋地黄效果不好且易于中毒 应慎用 肥厚型心肌病主要是舒张不良 洋地黄属于禁忌 预激 综合征 二度或高度房室传导阻滞 病态窦房结综合征禁用 洋地黄中毒及其处理 A 影响洋地黄中毒的因素 洋地黄用药安全范围很小 心肌在缺血 缺氧情况下则中毒剂量更小 水 电解质紊乱特别是低血钾 肾功能不全以及与其他药物的相互作用也是引起中毒的因素 胺碘 酮 维拉帕米 异搏定 及阿司匹林等均可降低地高辛的经肾排泄率而招致中毒 A W 8 g B 洋地黄中毒表现 洋地黄中毒最重要的表现是各类心律失常 由心肌兴奋性过强及传导系统的传 导阻滞构成 最常见者为室性期前收缩 多表现为二联律 非阵发性交界性心动过速 房性期前收 缩 心房颤动及房室传导阻滞 最常见的心律失常是什么 快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地 黄中毒的特征性表现 洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心 呕吐 以及视力模糊 黄视 倦怠等中 枢神经系统表现在应用地高辛时十分少见 特别是普及维持量给药法 不给负荷量 以来更为少见 测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断 在治疗剂量下 地高辛血浓度 1 0 2 0ng mL k9 F8 e2 L q W q C 洋地黄中毒的处理 发生洋地黄中毒后应立即停药 这是治疗的关键 单发性室性期前收缩 第 一度房室传导阻滞等停药后常自行消失 快速性心律失常者 如血钾浓度低则可用静脉补钾 房室 传导阻滞时禁用 如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠 电复律一般禁用 因易致心室颤动 有传 导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品 0 5 1 0mg 皮下或静脉注射如无血流动力学障碍 一般不需 安置临时心脏起搏器 非洋地黄类正性肌力药 o E y N I 肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺及多巴酚丁胺 可用于心衰的治疗 多巴胺较小剂量表现为心肌收 缩力增强 血管扩张 特别是肾小动脉扩张 心率加快不明显 大剂量可出现于血管收缩 不利于 心衰治疗 患者对多巴胺的反应个体差异较大 故宜用小剂量 应自小剂量开始逐渐增量 以不引 起心率加快及血压升高为宜 磷酸二酯酶抑制剂有氨力农 米力农等 其作用机制是抑制磷酸二酯 y9 Q 6 E w1 R6 S f7 l Y 酶活性使细胞内的 cAMP 降解受阻 cAMP 浓度升高 进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增高 促进 Ca2 通道膜蛋白磷酸化 Ca2 通道激活使 Ca2 内流增加 心肌收缩力增强 临床应用的制剂有氨 力农 amrinone 和米力农 milrinone 后者增加心肌收缩力的作用比氨力农强 10 20 倍 作用时 间短 副作用也较少 两者均能改善心衰症状及血液动力学各参数 4 I U L F8 磷酸二酯酶抑制剂短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的 但已有一系列前瞻性研究证明长期应 用米力农治疗重症慢性心衰患者 其死亡率较高于对照组 其他的相关研究也得出同样的结论 故 此类药物仅限于短期应用 卫人论坛 1 D H2 I Q2 S6 L b2 w U 4 抗肾素一血管紧张素系统相关药物的应用 A 血管紧张素转换酶抑制剂的应用 其主要作用机制为 扩血管兼有扩张小动脉和静脉的作用 抑制醛固酮 抑制交感神经兴奋性 可 改善心室及血管的重构 其副作用较少 刺激性咳嗽可能是患者不能耐受治疗的一个原因 有肾功 能不全者应慎用 ACE 抑制剂可以明显改善远期预后 降低死亡率 最主要的副作用为低血压 C9 a t m W2 k 提早对心力衰竭进行治疗 从心脏尚处于代偿期而无明显症状时 即开始给予 ACE 抑制剂的干预治 疗是心力衰竭治疗方面的重要进展 通过 ACE 抑制剂降低心衰患者代偿性神经一体液的不利影响 限制心肌重构 维护心肌功能 推迟充血性心力衰竭的发生 可降低远期死亡率的目的 h5 M S u D x B 抗醛固酮制剂的应用 小剂量的螺内酯对抑制心血管的重构 改善慢性心力衰竭的远期预后有 很好的作用 L9 l Q b6 s 5 受体阻滞剂的应用 可以对抗代偿机制中交感神经兴奋性的增强 211 100 68 237 F u d w d p7 C 卡维地洛 非选择性并有扩张血管作用的 受体阻滞剂 用于心力衰竭治疗 结果明显优于美托洛 尔 7 o C n u0 W 6 舒张性心力衰竭的治疗 最典型的舒张功能不全见于肥厚型心肌病 主要措施如下 卫人论坛 1 y W2 Z G0 K A 受体阻滞剂为首选药物 改善心肌的顺应性使心室的容量一压力曲线下移 表明舒张功能改 善 卫人论坛 5 9 b E i 6 i B 钙通道阻滞剂降低心肌细胞内钙浓度 改善心肌主动舒张功能 主要用于肥厚型心肌病 C ACE 抑制剂有效控制高血压 从长远来看改善心肌及小血管重构 有利于改善舒张功能 最适用 于高血压心脏病及冠心病 211 100 68 237 F 在无收缩功能障碍的情况下 禁用正性肌力药物 7 顽固性心力衰竭 及不可逆心力衰竭的治疗 顽固性心力衰竭 应努力寻找潜在的原因 并 设法纠正 如风湿活动 贫血 感染性心内膜炎 电解质紊乱 甲状腺功能亢进 洋地黄类过量 反复发生的小面积的肺栓塞等 患者是否患有与心脏无关的其他疾病如肿瘤等 同时调整心衰用药 强效利尿剂和血管扩张剂及正性肌力药物联合应用等 对高度顽固水肿也可试用血液超滤 对不可逆心衰患者大多是病因无法纠正的 其惟一的出路是心脏移植 急性左心衰竭 重要考点 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著 急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤 血综合征 临床以上急性心衰常见 主要表现为急性肺水肿 o 2 主动性异位心律 过早搏动 房性 房室交界性 室性 阵发性心动过速 房性 房室交界区性 室性 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 E Y5 M L G K 冲动传导异常 1 生理性干扰及房室分离 2 病理性 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 左 右束支及左 束支分支传导阻滞 b8 x 8 f q N r 3 房室间传导途径异常如预激综合征 二 房性期前收缩211 100 68 237 S3 K U4 j 房性期前收缩 起源于窦房结以外心房的任何部位 房性期前收缩若无症状通常无需治疗 三 心房扑动 artrial flutter 6 t o6 o M I 1 临床表现房扑往往有不稳定的倾向 可恢复窦性心律或进展为心房颤动 但亦可持续数月或数年 心房保存收缩功能 栓塞发生率较心房颤动为低 按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的心室率 停止按 摩后又恢复至原先心室率水平 令患者运动 施行增加交感神经张力或降低迷走神经张力的方法 可改善房室传导 使房扑的心室率明显加速 o q O E B 3 治疗卫人论坛 5 o O3 r U5 b 3 预防栓塞并发症有栓塞病史 严重瓣膜病 高血压 糖尿病 老年患者 左心房扩大 冠心病等 均为发生栓塞的危险因素 均应接受长期抗凝治疗 可口服华法林 不适宜应用华法林的患者 以 及无以上危险因素的患者 可改用阿司匹林 五 预激综合征 pree xcitation syndrome 预激综合征是指心电图呈预激表现 即心房冲动提前激动心室的一部分或全体 或心室冲动提前激 动心房 临床上有心动过速发作 解剖学基础是 在房室特殊传导组织以外 还存在一些由普通工 作心肌组成的肌束 1 临床表现 预激本身不引起症状 具有预激心电图表现者 心动过速的发生率为 1 8 并随 年龄增长而增加 其中大约 80 心动过速发作为房室折返性心动过速 15 30 为心房颤动 5 为心房扑动 频率过于快速的心动过速 特别是持续发作心房颤动 可导致充血性心力衰竭 低血 压甚至死亡 4 e B0 l z8 9 0 D 2 心电图表现房室旁路典型预激表现为 窦性心搏的 PR 间期短于 0 12s 某些导联之 QRS 波 群超过 0 12s QBS 波群起始部分粗钝 称 delta 波 终末部分正常 ST T 波呈继发性改变 与 QRS 波群主波方向相反 发作房室折返性心动过速 最常见类型为通过房室结向前传导 3 治疗 q f x Y6 U O3 k 室性期前收缩是一种最常见的心律失常 卫人论坛 5 G7 r8 p7 h 5 p7 A o 1 病因正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加 常见于冠心病 风心病 心肌病 二 尖瓣脱垂病人 心肌炎 缺血 缺氧 麻醉 手术和左室假腱索等均可使心肌受到机械 电 化学 性刺激而发生室性期前收缩 电解质紊乱 精神不安 过量烟 酒 咖啡亦可以诱发室性期前收缩 211 100 68 2376 R 7 i t y j q4 s3 o4 W 0 c8 R8 J0 i 心电图的特征如下 考生牢记 1 提前发生的 QRS 波群 时限通常超过 0 12s 宽大畸形 ST 段与 T 波的方向与 QRS 波群主波方 向相反 2 室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定 3 室早很少递传到心房 窦房结冲动发放未受干扰 室性期前收缩后出现完全性代偿间歇 8 c p O j C J U z9 N t4 Y 诊断 室性融合波 心室夺获 房室分离 若心室搏动逆传心房 P 波与 QRS 波群相关 此 时可无房室分离并出现 1 1 室房传导或 2 l 室房传导阻滞 QRS 波群电轴左偏 时限超过 0 12S QRS 波群形态 当表现为右束支传导阻滞时呈现以下的特征 V1 导联呈单相或双相波 R R V6 导联呈 qR 或 QS 当呈左束支传导阻滞时 电轴右偏 V1 导联负向波较 V6 深 Rv1 0 04s V6 导联呈 qR 或 QS 全部心前区导联 QRS 波群主波方向呈同向性 即全部向上或向 下 以上心电图表现提示为室性心动过速 治疗 无器质性心脏病患者发生非持续性室速 无需进行治疗 持续性室速发作和有器质性心脏病 的非持续性室速均应考虑治疗 9 m5 m p0 L K 1 终止室速发作 室速患者如无显著的血流动力学障碍 首选药物复律 静注利多卡因或普鲁卡因 胺 症状明显者 应迅速施行直流电复律 洋地黄中毒引起的室速 不宜用电复律 应给予药物治 疗 2 预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变 如缺血 低血压低血钾等 4 N s b0 0 e s 九 房室传导阻滞 atrioventricular block 房屋传导阻滞指房室交界区脱离了生理不应期后 心房冲动传导延迟或不能传导至心室 可发生在 房室结 希氏束 以及其他等不同部位 1 临床表现第一度房室阻滞患者通常无症状 第二度房室阻滞可引起心悸与心搏脱漏 第三度房室 阻滞的症状包括疲倦 乏力 晕眩 晕厥 心绞痛 心力衰竭等 因心率过慢 脑缺血可出现短暂 性意识丧失 甚至抽搐 可发生 Adams stokes 综合征 第一度房室阻滞 PR 间期延长 第一心音强度减弱 第二度 I 型的第一心音强度逐渐减弱并有心搏 脱漏 第二度 型房室阻滞亦有间歇性心搏脱漏 但第一心音强度恒定 第三度房室阻滞的第一心 音强度经常变化 第二心音可呈正常或反常分裂 间或听到心房音及响亮清晰的第一心音 大炮音 颈静脉出现巨大 a 波 重要考点 考生务必牢记 2 心电图表现3 V1 I o F a Z i 1 第一度房室阻滞每个心房冲动都能传导至心室 但 PR 间期延长超过 0 20s 卫人论坛 1 c j 8 n F I0 A e f 3 治疗第一度房室阻滞与第二度 I 型房室阻滞心室率不太慢并且无症状者 无需接受治疗 第二度 型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢 伴有血流动力学障碍 甚至 Adams Stokes 综合征发作 者 应给予适当治疗 阿托品 适用于阻滞位于房室结的患者 异丙肾上腺素适用于任何部位的房室传导阻滞 但应用于 急性心肌梗死时应十分慎重 对于症状明显 心室率缓慢者 应及早给予临时性或永久性心脏起搏 治疗 心脏骤停与心脏性猝死 e T0 z 7 y g0 m 是指由于心脏原因引起的无法预测的自然死亡 称心脏性猝死 心脏射血功能突然停止称心脏骤停 心室颤动是心脏骤停最常见的病理生理机制 一 原因 冠心病及其并发症为主要原因 二 病理生理 卫人论坛 j5 8 e 下列体征有助于立即判断是否发生心脏骤停 意识丧失 颈 股动脉搏动消失 呼吸断续或停止 皮肤苍白或明显发绀 病人可在 4 6min 发生不可逆脑损害 听诊心音消失更可确立诊断 7 P o X c 四 心脏骤停的处理 1 立即尝试捶击复律 清理呼吸道 保持气道通畅 9 d o c 0 L1 H6 2 人工呼吸口对口呼吸是临时性紧急措施 应马上争取气管内插管 以人工气囊挤压或人工呼吸机 进行辅助呼吸与输氧 纠正低氧血症 必要时可作动脉血氧分压监测 气管内插管是建立人工通气 最好方法 卫人论坛 5 7 y1 l5 q8 E b s n 4 除颤和复律一旦心电监测确定为心室颤动或持续性快速性心动过速 应立即进行直流电除颤 应 努力改善通气和矫正血液生化指标的异常 以利于重建稳定的心律 应尽可能在复苏期间监测动脉 血 pH 氧分压和二氧化碳分压 211 100 68 2378 n I i Q J 8 c Q 5 药物治疗利多卡因为首选 普鲁卡因胺 溴苄胺 胺碘酮 多巴胺 多巴酚丁胺等均可用于治疗 原发性高血压 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 9 3 j R q z L 血压水平的定义和分类 临床标准 正常成人动脉 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 成人高血压为 SBP 160mmHg DBP 95mmHg 在二者间为临界高血压 卫人论坛 Y H2 M f k 2 遗传学说 3 肾素一血管紧张素系统 4 钠与高血压 5 精神神经学说 6 血管内皮功能异常 7 胰岛素抵抗 3 b V 8 其他肥胖 吸烟 过量饮酒 低钙 低镁及低钾 二 病理 高血压持续及进展可引起全身小动脉病变 表现为小动脉玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖 管壁增 厚 管腔狭窄 继而全身各脏器发生病变 以心和肾最重要 2 Z Y D d5 P2 k E 1 心 左心室肥厚扩大 最终可致心力衰竭 长期高血压促使脂质在大 中动脉内膜下沉积 引起 动脉粥样硬化 5 W L d3 z p q I j i o2 a6 G 1 一般表现早期常无症状 有头痛 眩晕 气急 疲劳 心悸 耳鸣等症状 体检时可听到主动脉 瓣第二心音亢进 老年人可呈金属音 主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音 长期持续高血压 可有左心室肥厚并可闻及第四心音 2 并发症 卫人论坛 0 L q7 v K V 1 心左心室肥厚 扩大 最终导致充血性心力衰竭 0 F t7 Z J P3 E 2 脑可形成小动脉的微动脉瘤 血压骤然升高可引起破裂而致脑出血 脑卒至在我国是高血压最常 见病发症 高血压也促进脑动脉粥样硬化发生 可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成 血压 极度升高可发生高血压脑病 表现为严重头痛 恶心 呕吐及不同程度的意识障碍 昏迷或惊厥 血压降低即可逆转 3 肾可致进行性肾硬化 并加速肾动脉粥样硬化的发生 可出现蛋白尿 肾功能损害 4 血管严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂 3 K2 U6 O e D2 Z r u4 u 1 高血压危象在高血压病程中 由于周围血管阻力突然上升 血压明显升高 出现头痛 烦躁 眩 晕 恶心 呕吐 心悸 气急及视力模糊等症状 伴靶器官病变者可出现心绞痛 肺水肿或高血压 脑病 血压以收缩压显著升高为主 可达 260mmHg 也可伴舒张压升高 危象发作时交感神经活动亢 进 血中儿茶酚胺升高 2 高血压脑病是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍 引起脑水肿和颅内压增高而产生的临 床征象 机制为过高血压突破脑血管的自身调节机制 导致脑灌注过多 临床表现有严重头痛 呕 吐 神志改变 较轻者可仅有烦躁 意识模糊 严重者可发生抽搐 昏迷 3 老年人高血压年龄超过 60 岁达高血压诊断标准者即为老年人高血压 临床特点 半数以上收 缩压升高为主 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 为单纯收缩期高血压 收缩压和舒张压均增 高的混合型 老年人高血压患者心 脑 肾器官常有不同程度损害 靶器官并发症如脑卒中 心 衰 心肌梗死和肾功能不全较为常见 老年人易造成血压波动及体位性低血压易发生心力衰竭 尤其在使用降压药物治疗时要密切观察 211 100 68 237 O3 w L8 e j7 F 5 Q U 合并心脏起搏传导障碍者不宜用 受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 2 降压目的及应用 方法有效的治疗必须使血压降至正常范围 即将到 140 90mmHg 以下 对于中青年患者 90mmHg 者应用降压药 D 无症状的轻或中度反流者 应限制重体力活动 并每 1 2 年随访 一次 应包括超声心动图检查 在有严重主动脉瓣关闭不全和左心室扩张者 即使无症状 亦可使 用洋地黄类药物和钙通道阻滞剂硝苯吡啶扩张动脉 E 心力衰竭时应用血管扩张药 尤其是血管紧 张素转换酶抑制剂 利尿剂和洋地黄类药物 F 心绞痛可试用硝酸酯类药物 G 积极纠正心房颤 动和缓慢性心律失常 H 如有感染应及早积极应用敏感抗菌素 外科治疗人工瓣膜置换术为主要治疗方法 H5 n5 9 Z A R0 J7 t 手术指征 A 有症状和左心室功能不全者 B 无症状伴左心室功能不全者 经系列无创检查显示 持续或进行性左心室收缩末容量增加或静息射血分数降低者应手术 如左心室功能测定为临界值或 不恒定的异常 应密切随访 C 有症状而左心室功能正常者 先试用内科治疗 如无改善 不宜拖 延手术时间 手术的禁忌证为 LVEF 0 15 0 20 LVEDD 80mm 或 LVEDVI 300ml m2 感染性心内膜炎 v V0 X g R I f i 感染性心内膜炎为微生物感染心内膜面 伴赘生物形成 赘生物为大小不等 形状不一的血小板和 纤维素团块 其内含大量微生物和少量炎症细胞 一 自体瓣膜心内膜炎 1 病因卫人论坛 c z m O v 凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现 如发热伴有心脏杂音 尤其是主动脉瓣关闭不全杂音 贫 血 血尿 脾大 白细胞增高和伴或不伴栓塞时 血培养阳性 可诊断本病 阳性血培养对本病 诊断有重要价值 3 e8 U8 V8 E j 2 外科治疗人工瓣膜置换术的适应证为 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性心内膜炎 虽充 分使用抗微生物药物 血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉 栓塞 超声检查证实有赘生物 10mm 主动脉瓣受累致房室阻滞 心肌或瓣环脓肿需手术引流 手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗其并发的顽固性心内膜炎的重要措施 Z 1 a h3 k g6 C Q 二 人工瓣膜心内膜炎 Prothetic valve endocarditis y I k Z T9 F 早期者 致病菌约 1 2 为葡萄球菌 表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌 其次为革兰阴性杆菌 和真菌 晚期者以链球菌最常见 其中以草绿色链球菌为主 其次为革兰阴性杆菌和真菌 最常累 及主动脉瓣 早期者常为急性暴发性病程 晚期以亚急性表现常见 术后发热 出现新杂音脾大或 周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少 2 次 可诊断本病 应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上 将疗程延长为 6 8 周 任一用药方案均应于开始 2 周加庆大霉 素 对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者 应用万古霉素加利福平开始 2 周加庆大霉素 有瓣膜再 置换术的适应证者 应早期手术 明确适应证为 因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭 真菌 感染 充分抗生素治疗后持续有菌血症 急性瓣膜阻塞 X 线透视发现人工瓣膜不稳定 新发生的心脏传导阻滞 三 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 8 i W E3 t O 主要致病菌为金黄色葡萄球菌最常来源于皮肤 大多累及正常心瓣膜 三尖瓣受累占 50 以上 其 次为主动脉瓣和二尖瓣 急性发病者多见 常伴有转移性感染灶 亚急性表现多见于有感染性心内 膜炎史者 Z R D F8 N1 H2 原发性心肌病 n U2 B 5 x j 一 扩张型心肌病 dilated cardiomyopathy 扩张型心肌病主要特征心肌收缩期泵功能障碍 一侧或双侧心腔扩大 产生充血性心力衰竭 又称 充血型心肌病 本病常伴有心律失常 1 病因特发性 家族遗传性和病毒感染 其中 病毒性心肌炎是最主要原因 2 病理以心腔扩张为主 肉眼可见心室扩张 室壁多变薄 纤维瘢痕形成 且常伴有附壁血栓 瓣 膜 冠状动脉多无改变 组织学为非特异性心肌细胞肥大 变性 特别是程度不同的纤维化等病变 混合存在 男性发病率高于女性 f j 9 w