糖尿病人的护理(1).ppt

糖尿病 DM 教学目标 1 了解糖尿病发病机制及病因2 熟悉临床表现 分型 处理要点3 掌握护理措施重点 糖尿病人护理措施难点 糖尿病发病机制 糖尿病 DM 糖尿病 diabetesmellitus 是一组由遗传和环境因素作用引起的以血糖升高为特征的临床综合征 临床上以多食 多饮 多尿 消瘦 三多一少 为主要表现 常伴有心血管 肾 眼及神经等病变 流行病学 糖尿病是常见病 多发病 肥胖者高于消瘦者 脑力劳动者高于体力劳动者 一 糖尿病分型1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病 1 1型糖尿病 T1DM 与自身免疫反应有关 其特点 多见于青少年 起病急 症状明显 易发生酮症酸中毒 需依赖胰岛素治疗 2 2型糖尿病 T2DM 由于胰岛素抵抗和 或 伴胰岛素分泌不足所致 其特点 多见于成人 起病缓慢 很少发生酮症酸中毒 一般不需要胰岛素治疗 3 其他特殊类型的糖尿病 至目前病因已明确的继发性糖尿病 4 妊娠期糖尿病 GDM 是指妊娠过程中初次发现的的任何程度的糖耐量异常 二 病因 尚未十分清楚 可能与下列因素有关 病毒感染诱发 遗传 环境 自身免疫 细胞破坏 分泌不足 胰岛素作用 促进糖原 脂肪和蛋白质合成 消耗血中葡萄糖 遗传 环境 其他 胰岛素抵抗或 细胞功能缺陷 IGT IFG DM 三 临床表现 一 代谢紊乱症候群表现为 三多一少 的典型症状 渗透性利尿 肌肉脂肪摄取葡萄糖不足 酸性产物增多 1 急性并发症 1 酮症酸中毒 diabeticketoaicdosis DKA 是DM最危险 最易出现的并发症 1 诱因 T1DM有自发DKA倾向 T2DM常在一定诱因下而发生 常见的诱因有 应激状况 如感染 手术 麻醉 创伤 精神紧张 分娩等 饮食治疗不当 胰岛素治疗中断或减量不当 约10 30 可无明显的诱因 2 临床表现 酮症酸中毒的早期表现为原症状加重 消化系统 恶心 呕吐 腹痛 食欲减退等 呼吸系统 呼吸深大而快 呼气有烂苹果味 循环系统 脉细速 血压下降 神经系统 常伴头痛 神志不清 甚至昏迷 体检 脱水征 皮肤粘膜干燥 弹性差 眼球内下陷 烂苹果味 休克征 四肢厥冷 尿量减少 脉搏细数 血压下降等 3 实验室检查 尿液 尿糖 尿酮强阳性 2 高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性昏迷 应激情况下血糖急剧增高 引起高渗性脱水和进行性意识障碍 起病症状不明显 重者出现嗜睡 幻觉 昏迷等 尿糖呈强阳性 而尿酮阴性 3 感染 由于病人抵抗力低下 感染 最易发生细菌感染 以皮肤疖痈 化脓性感染 泌尿系感染最常见 其次是真菌感染 如足癣 体癣 真菌性阴道炎等 再次是结核感染 且易扩散形成空洞 2 慢性并发症 主要累及大血管与微血管 1 大血管病变 由于糖代谢和脂质代谢异常所致 常累及心 脑 下肢的大中血管 出现冠心病 缺血性 出血性 脑血管病变 是 型DM主要死因 肢端坏疽 如间歇性跛行 2 微血管病变 主要累及肾和视网膜 出现糖尿病肾病 是 型DM主要死因 和视网膜病变 1 糖尿病肾病 其特征性改变是毛细血管间肾小球硬化症 表现为水肿 蛋白尿 高血压 晚期因肾衰而死亡 2 糖尿病视网膜病变 是DM失明的主要原因 血液黏稠 血脂 以及糖 脂 蛋白质代谢紊乱 导致血管的硬化所致 甚至视网膜剥离而失明 3 神经病变 以周围神经最为常见 其次是植物神经病变 1 周围神经病变 表现为感觉异常 呈手套或袜套状分布 肢体疼痛 下肢较上肢明显 2 自主神经病变 表现为顽固性腹泻 便秘 尿潴留 排汗异常 心动过速 体位性低血压 阳痿等 4 糖尿病足是指下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 踝关节或踝关节以下的部位 感染 溃疡和 或 深部组织破坏 糖尿病足是截肢 致残主要原因 四 实验室检查1 尿糖测定 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索 但尿糖阴性不能排除糖尿病 2 血糖测定 是诊断DM的重要依据 也是观察疗效的重要指标 正常值3 9 6 1mmol L 3 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 对于可疑者可作此试验 将75g葡萄糖溶于250 300ml水中 5min内服完 服后30 60 120 180分钟各抽血一次 4 糖化血红蛋白A1 GHbA1 测定 它可反映病人2 3月血糖的总水平 是监控糖尿病的重要指标 正常人GHbA1约为8 10 5 糖化血浆白蛋白测定 可反映糖尿病病人近2 3周内血糖的总水平 亦是糖尿病病人近期病情监测的指标 五 诊断要点 六 治疗要点目的 降低血糖 纠正代谢紊乱 消除症状 防止或延缓并发症的发生 方法 综合治疗 包括饮食治疗 运动疗法 血糖监测 药物治疗 糖尿病教育等 一 糖尿病教育糖尿病教育被公认为是其他治疗的关键 二 饮食治疗是最基本的治疗措施 其目的 保护胰岛 减轻胰岛细胞负担 降低血糖 饮食治疗应以控制总热量为原则 实行控制总热量 合理安排膳食纤维 少食多餐 三 适当运动 四 自我监测血糖 五 药物治疗1 口服降糖药 1 促进胰岛素分泌 磺脲类 优降糖 达美康 及非磺脲类 瑞格列奈 那格列奈 适用于T2DM 2 双胍类 常用药物有二甲双胍 1 作用机制 促进肌肉等外周组织对糖的吸收 加速糖的无氧糖酵解 抑制糖异生 延缓肠道对糖的吸收 2 适应症 任何DM 尤其是肥胖的 型DM 首选 3 葡萄糖苷酶抑制剂 AGI 常用的药物有阿卡波糖 拜糖平 1 作用机制 延缓糖的吸收2 适应症 用于餐后血糖升高的 型DM 4 胰岛素增敏剂 主要用于胰岛素抵抗明显的 型DM 2 胰岛素 属替代疗法 1 适应症 1型糖尿病 2型糖尿病经饮食 口服降糖药治疗无效者 糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷和乳酸酸中毒伴高血糖者 合并重症感染 消耗性疾病 视网膜病变 肾病 神经病的糖尿病者 各种应激状态的糖尿病 围手术期 妊娠和分娩 胰腺术后引起的继发性DM 胰岛素类型 短 中 长效 有的病人需要混合胰岛素 3 使用原则 对初治病人首选速效RI 从小剂量开始 根据各餐前后的血糖 尿糖来调整剂量 速效制剂维持治疗 4 剂量调整 主要根据餐前 餐后的血 尿糖来调整 根据尿糖 适用于年轻 病程短 肾糖阈正常的患者 可根据第一天三餐前的尿糖调整 一般每个 增补4U 2 3天调整一次 可酌减胰岛素量 6 副作用 低血糖反应 是最严重 最常见的副作用 由于胰岛素用量过大 进食过少或运动过量等所致 处理 立即静推50 葡萄糖20 30ml或喝糖水 过敏反应 表现为注射局部红肿 瘙痒 荨麻疹等反应 注射部位皮下脂肪萎缩或增生 影响胰岛素吸收 但停止注射后可缓慢恢复 经常更换注射部位 避免二周内在同一部位注射两次 可防止组织萎缩或增生 六 酮症酸中毒的治疗1 补液 是抢救DKA最关键首要的措施 目的是 防止出现低血糖 防止低血钾和脑水肿 当病人能进食后 则停止补液 2 胰岛素治疗 与补液同时进行 小剂量 4 6U h 加入NS中持续静滴 当血糖降至13 9mmol L时 改输5 葡萄糖加入胰岛素 当尿酮 尿糖也 后还要按2U h的RI用量来维持治疗 3 纠正体液失衡补钾 纠酸 积极抗感染 纠正脱水 休克 心衰等 七 高渗性昏迷的治疗 积极补液 以输入生理盐水和5 葡萄糖液为主 小剂量胰岛素持续 0 1 kg 小时 持续静滴 当血糖降至16 7mmol L左右改输5 葡萄糖 并在葡萄糖中加入短效胰岛素 参考每小时尿量补钾 治疗诱因和防治并发症 七 护理 一 主要护理诊断1 营养失调 低于机体需求量 与胰岛素分泌不足引起糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱有关 2 有感染的危险与血糖增高 脂质代谢紊乱 营养不良和微循环障碍有关 3 知识缺乏 预防保健知识4 潜在并发症 DKA 高渗昏迷 二 护理措施1 饮食护理 合理的饮食是治疗DM最基本的措施 它以控制总热量为原则 实行低糖 低脂 适量蛋白 高维生素 高纤维素的饮食 1 三餐分配 将三餐总热量折算为食谱 按病人进食习惯分为1 5 2 5 2 5或1 3 1 3 1 3三餐或1 7 2 7 2 7 2 7四餐 2 提倡食用纤维素丰富的食物3 严格限制糖 水果 蜂蜜 巧克力 点心 各种酒类等 少吃动物内脏 全脂牛奶 蛋黄等 2 运动疗法 可改善DM病人胰岛素抵抗 促进糖的利用 1 原则 因人而异 循序渐进 相对定时定量 适可而止 2 运动方式 主要是有氧运动 如步行 慢跑 骑自行车 健身操 太极拳 游泳及家务劳动等 3 注意事项 运动前评估糖尿病的控制情况 尽量避免在恶劣的天气条件下进行 2型糖尿病有心 脑血管疾患或严重微血管病变者应具体情况妥善安排 运动时随身携带糖尿病卡 以备急需 运动后应做好运动日记 以便观察疗效和不良反应 3 病情观察 1 观察血糖是否控制在理想状态 有无急性并发症的征象 有无低血糖反应的表现4 预防感染 1 注意个人卫生 保持全身和局部清洁 尤其要加强口腔 皮肤和阴部的清洁 做到勤洗澡 勤换衣 2 指导病人服选择质地松软 宽大的衣服避免穿紧身衣 3 严格无菌技术操作 避免刺激性药物 如碘酒等 5 足部护理 1 不宜穿口紧的袜子 硬底尖头鞋 2 每晚用50 60 的温水洗足 3 禁用热水袋或热水保暖 以免烫伤 4 修剪指 趾 甲时不宜过短 以免伤及甲沟 5 禁吸烟 以防肢体血管痉挛 6 经常检查皮肤有无水泡 鸡眼等 7 适当体育锻炼 促进血液循环 避免站立过久 或跷二郎腿 6 用药护理 1 口服降糖药1 磺脲类 应在餐前半小时服用 其严重的副作用是低血糖反应 常见的副作用是胃肠道2 双胍类 宜在餐中或餐后服用 其严重的副作用是乳酸性酸中毒 常见的副作用是胃肠道反应3 葡萄糖苷酶抑制剂 宜在进食第一口食后服用 常见不良反应是胃肠道反应 如腹胀 排气增多或腹泻 4 胰岛素增敏剂 主要不良反应是水肿 因此不宜用于心衰患者及T1DM 孕妇 哺乳期妇女和儿童 2 胰岛素1 保存和给药注意事项 保存 胰岛素需置于冰箱内冷藏 4 8 避免受热 光照 冰冻 注射前1h从冰箱取出升温再用 胰岛素的抽取 抽取胰岛素时必须用1ml注射器 抽药前应核对剂量 种类 有效期 抽药时不能震荡 短长效混合时应先抽短再抽长 注射时间 普通胰岛素必须在餐前半小时注射 而中效 长效胰岛素 如鱼精蛋白锌胰岛素常在早餐前1小时皮下注射 注射部位 多选择皮下脂肪较多 皮肤较软的部位 如上臂外侧 臀部 大腿前外侧 腹部 腰部等 以大腿内侧 腹部最方便 每次注射要离上次注射部位至少3cm 注射部位重复应间隔2周以上 2 副作用 低血糖反应 是最严重的副作用 处理 立即静推50