运用经济手段管理卫生事业--钱信忠

70 年代末年 80 代初卫生部提出 运用经济手段管理卫生事业 在当时的情况下是 必须的吗 谁来负此责任 谁来为此买单 此话发表于 1979 年元旦 时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访 时提出 要 运用经济手段管理卫生事业 此时改革开放刚刚举步 农村里 家庭联产承包责任制开始风行 而在城市 一切显得十分冷清 钱信忠这时的 讲话 显得大胆而前卫 事实上 卫生部早在一年前 就已经开始 预热 这一改革 当年 3 月召 开的南昌会议 卫生部已经明确要对医院进行经济管理 但真正发动 却一直 等到 1979 年 当时钱信忠部长 季宗权副部长是主要的推动者 一位卫生部的老干部 回忆 他们轮番对此讲话 鼓动卫生系统 放手干 标志性的事件是 卫 生部等三部委当年联合发出了 关于加强医院经济管理试点工作的通知 此后 卫生部又开展 五定一奖 即定任务 定床位 定编制 定业务技术指标 定 经济补助 完成任务奖励 并且开始尝试对医院 定额补助 经济核算 考核 奖惩 黑龙江 吉林 山东 河北 浙江等地的 5 所医院被列为 示范 对 于这一改革 钱信忠认为 对推动医药卫生现代化建设有重要意义 但对此持 反对意见者 大有人在 几乎从一开始 这项改革就已经争论甚烈 卫生部下 属的 健康报 在 1979 年 11 月 16 日的 情况反映 中 就汇编了 7 篇持 不同意见 的文章 这些文章的主要立意 就是从医院的根本属性出发 认为医疗卫生应该是社会公益事业 不应该强调其经济属性 一位卫生系统的 老干部回忆 但传统计划经济模式下的医院管理 这时已显露出诸多弊端 改 革已成大势 从 1981 年至 1989 年 每隔三四年就有中央文件出台 其中关键 性的文件是 1984 年 8 月 卫生部起草了 关于卫生工作改革若干政策问题的报 告 其中提出 必须进行改革 放宽政策 简政放权 多方集资 开阔发展 卫生事业的路子 把卫生工作搞好 正是在这一政策下 1985 年成为医改的 启动年 而此前的则只能算是医院改革 卫生部的一位老干部说 正式启动的 医改 核心思路是放权让利 扩大医院自主权 基本上是复制国企改革的模式 尽管在这一文件中也提出 中央和地方要逐步加大对卫生事业的投入 但在实 际中情况正在微妙地变化 卫生部原政策法规司一位领导告诉本报记者 当时 的大背景是百废待兴 医疗卫生还不能放在首要位置来考虑 于是改革的手段 从最初就十分明确 给政策不给钱 这一时期因此而产生了两个改革典 型 一是转换经营机制的 协和经验 二是后勤服务社会化的 昆明经验 在全国卫生系统备受推崇 从当时的统计数据来看 医院的效率 卫生总量在 持续增长 1985 年县及县以上医院病床使用率为 87 9 并一直维持到 1990 年代初 而在农村 随着联产承包责任制的推行 大批农村卫生室承包给乡村 医生经营 据 1988 年统计 村或群众集体办的村医疗点占 35 7 个体办的村 医疗点占 45 8 这一过程中 财政对卫生的投入 在整个比重中开始逐步减 少 以江苏省为例 省财政补助占医院工资总额比例 1985 年为 60 39 1988 年降至 31 全国的情况同样如此 统计表明 1980 年 政府 卫生投入占卫生总费用的 1 3 到 1990 年降为 1 4 事情往往是这样 开 始做积极性很高 一旦全局铺开时 弊端也出来了 卫生部原政策法规司的一 位领导承认 当时开始出现一系列乱相 医生走穴 药方里开出电饭煲等 成 为当时议论的热门话题 但这一时期的争论并不激烈 卫生部原医政司司 长于宗河回忆 其他部委看到医院服务不好 见到陈部长 陈敏章 时 往往发 牢骚 不少人就说 这是市场化不够彻底造成的 1990 年代 大争论 1992 年春 中国掀起了新一轮的改革浪潮 医改在这一背景下再次提上日程 如 果等一二年 其他部门 行业各种产业部搞起来了 甚至你自己的领地都被人 家挖走了 市场 群众就不需要你的产品了 时任卫生部部长的陈敏章在华东 七省市卫生厅局长座谈会上说 建设靠国家 吃饭靠自己 此时风行各个 行业 卫生系统也加入了这个队伍 1992 年 9 月 国务院下发 关于深化卫生 改革的几点意见 时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求 医院 要在 以工助医 以副补主 等方面取得新成绩 此后 点名手术 特殊护 理 特殊病房等新事物 像雨后春笋般在医疗系统涌现 正是在这一阶段 卫 生系统的内部争论日渐兴盛 围绕 医院是不是掉到钱眼里 围绕政府主导还 是市场改革 两种思路开始针锋相对 在卫生部内部 政策法规司和医政司成 为两种意见的代表部门 按照程序 政策法规司负责起草文件 那是部长的秘 书班子 负责的是宏观思路 而医政司主要抓医院管理 负责的是实务 卫生 部原医政司司长于宗河说 于宗河反对医疗服务市场化 他认为经济领域的做 法不能简单移植到卫生服务上 如果忽视这一点 就会导致什么环节赚钱资源 就往哪里投 谁钱越多谁就能享受越好的医疗服务 而无法顾及医疗的大众属 性和起码的社会公平 这种争论已经不局限于内部了 他的观点后来发表在 1993 年 12 月 21 日的新华社内参中 呈上了国家领导人的案头 争论的集中 爆发 是在 1993 年 5 月的全国医政工作会议上 时任卫生部副部长的殷大奎在 报告中明确表示反对医疗服务市场化 这番表态随即被认为 思想保守 反对 改革 两派观点在会议上吵得不可开交 一个颇有意思的插曲是 这次卫生 会议的争论甚至传到国外 哈佛大学教授萧庆伦闻讯从美国飞到中国 专程向 卫生部部长陈敏章进谏 中国千万不能走美国的路 美国医疗业的商业化太 严重了 普通美国人苦不堪言 此时究竟医疗界出现了什么状况 导致这么 大的争论 或许我们可以从以下几个事例中看出一些端倪 医药产业资讯 杂志社副社长张浩臣 当时在河南的一家公立医院工作 那个乱啊 办民营医 院就像办乡镇企业 公立医院就到处合作办专科 医生专家就到处走穴 1993 年投身于医疗器械生意的李益 适逢药品流通渠道市场化 这医药一放 开 不知造就了多少百万富翁 李益按 行规 给医生和医院提成 转眼间 暴富 积下数千万元身家 医学专家丁会文当时任西安医科大学第一附属医院 业务院长 那时政府的财政补贴已经只占医院总收入的 10 左右 像他所在三 甲医院情况还比较稳定 但不少中小医院就面临着工资都发不出的窘境 医院 分级管理 正是为了抵消一些负作用 在医政司的力推之下开始实行 时任卫 生部长的陈敏章告诉于宗河 这是一个好办法 卫生部想赞成什么 反对什 么 都可以通过评审反映出来 医院还形成了政府控制下的有序的合作与竞争 但分级管理只是技术性的手段而已 如何解决 路线 之争 整个 1990 年 代 市场化的声音 一直处于主导地位 从统计数据来看 截至 2000 年 我国的卫生事业在国家投入并不足的情 况下仍然高速发展 卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍 1980 年卫生机 构数量是 18 万家 到 2000 年时已有 32 万家 中国医改 30 年 运用经济手段管理卫生事业 2008 3 5 9 17 13 中国商界 杂志 2005 年 7 月 国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告被披露 其中明确指出中国的医疗卫生体制改革 从总体上讲是不成功的 此报告被广 泛解读为失败由市场化改革所致 激起强烈社会情绪 看病难 看病贵 从此 成为社会焦点议题 文 刘娜 对于医改的时间界定 一般从 1985 年改革算起 但追本溯源 中国医改的中国医改的 时间还要早些 大概始于时间还要早些 大概始于 30 年前时任卫生部部长钱信忠的一句话 要年前时任卫生部部长钱信忠的一句话 要 运用经运用经 济手段管理卫生事业济手段管理卫生事业 1979 年 医疗改革 初露端倪 1979 年元旦 时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出 要 运用经济手段管理卫生事业 此时 改革开放刚刚起步 钱信忠的讲话 显 得大胆而前卫 不久 卫生部等三部委联合发出了 关于加强医院经济管理试点工作的通 知 此后 卫生部又开展了对医院的 五定一奖 即定任务 定床位 定编 制 定业务技术指标 定经济补助 完成任务奖励 工作 并开始尝试对医院实 行 定额补助 经济核算 考核奖惩 黑龙江 吉林 山东 河北 浙江等地 的五所医院被列为 典型 1980 年 国务院批转卫生部 关于允许个体医生开业行医问题的请示报告 打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面 1985 年 中国医改 元年 从 1981 年至 1989 年 每隔三四年就有中央文件出台 其中关键性的文件 是 1984 年 8 月 卫生部起草了 关于卫生工作改革若干政策问题的报告 提 出 必须进行改革 放宽政策 简政放权 多方集资 开阔发展卫生事业的路 子 把卫生工作搞好 正是在这一政策下 1985 年成为医改的启动年 改革的手段从最初就十分 明确 给政策不给钱 这一时期产生了两个改革典型 一是转换经营机制的 协和经验 二是后 勤服务社会化的 昆明经验 在全国卫生系统备受推崇 这样的改革 在一定 时期内当然会显现出成效 然而 在成效初显的同时 医改的一些问题也开始 暴露出来 由于实行 放权让利 的财政包干制 政府财政收支占 gdp 比重急 剧下降 公共卫生支出占 gdp 的比重也一路下滑 政府对公共卫生的投入严重 不足 基层 特别是农村医疗卫生防疫网加速破败 严重影响到广大农民的健 康保障 由于过分强调自主经营 自负盈亏 医疗机构开始以利润最大化为目 标 卫生医疗部门的行业作风开始变坏 名医生走穴 药方里开出电饭煲等一 系列医疗乱象随即出现 1989 年 国务院批转卫生部 关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见 医改在争议中继续前行 1992 年 向 医疗市场化 进军 1992 年春 中国掀起新的改革浪潮 医改再次提上日程 如果等一二年 其他部门 行业各种产业部搞起来了 甚至你自己的领 地都被人家挖走了 市场 群众就不需要你的产品了 时任卫生部部长的陈敏 章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说 建设靠国家 吃饭靠自己 1992 年 9 月 国务院下发 关于深化卫生 改革的几点意见 时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求 医院要 在 以工助医 以副补主 等方面取得新成绩 此后 点名手术 特殊护理 特殊病房等新事物 像雨后春笋般在医疗系 统涌现 正是在这一阶段 卫生系统的内部争论日渐兴盛 围绕 医院是不是 掉到钱眼里 围绕政府主导还是市场改革 两种思路开始针锋相对 争论的集中爆发 是在 1993 年 5 月的全国医政工作会议上 时任卫生部副 部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗服务市场化 这番表态随即被认为 思想保守 反对改革 两派观点在会议上吵得不可开交 从统计数据来看 截至 2000 年 我国的卫生事业在国家投入不足的情况下 仍然在高速发展 据卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍 1980 年 我国 卫生机构的数量是 18 万家 到 2000 年时已经达到 32 万家 志 2000 年 产权改革的号角 现在 看病难看病贵 已成为百姓的一块心病 卫生部公布的第三次全国 卫生服务调查数据显示 我国约有 48 9 的居民有病不就医 29 6 应住院而 不住院 医改向左 还是向右 政府主导 还是市场说了算 双方争论不休 暗流潜涌 1985 年 医改正式启动 据 南方周末 报道 1979 年元旦 时任卫生部部长的钱信忠在接受新华 社记者采访时提出 要 运用经济手段管理卫生事业 此时改革开放刚刚举步 农村里 家庭联产承包责任制开始风行 而在城 市 一切显得十分冷清 钱信忠这时的讲话 显得大胆而前卫 当年 卫生部等三部委联合发出了 关于加强医院经济管理试点工作 的通知 此后 卫生部又开展 五定一奖 即定任务 定床位 定编制 定 业务技术指标 定经济补助 完成任务奖励 并且开始尝试对医院 定额补助 经济核算 考核奖惩 黑龙江 吉林 山东 河北 浙江等地的 5 所医院被列 为 示范区 1984 年 8 月 卫生部起草了 关于卫生工作改革若干政策问题的报告 其中提出 必须进行改革 放宽政策 简政放权 多方集资 开阔发展卫生 事业的路子 把卫生工作搞好 在这一政策下 1985 年成为医改的启动年 卫生部的一位老干部说 正式启动的医改 核心思路是放权让利 扩大医院自主权 基本上是复制国 企改革的模式 这一时期因此而产生了两个改革典型 一是转换经营机制的 协和经 验 二是后勤服务社会化的 昆明经验 在全国卫生系统备受推崇 从当时的统计数据来看 医院的效率 卫生总量在持续增长 1985 年 县以上医院病床使用率为 87 9 并一直维持到 1990 年代初 而在农村 随着 联产承包责任制的推行 大批农村卫生室承包给乡村医生经营 据 1988 年统计 村或群众集体办的村医疗点占 35 7 个体办的村医疗点占 45 8 这一过程 中 国家财政对卫生的投入 在整个比重中开始逐步减少 1992 年春 中国掀起了新一轮的改革浪潮 建设靠国家 吃饭靠 自己 风行各个行业 卫生系统也加入了这个队伍 此后 点名手术 特殊护理 特殊病房等新事物 像雨后春笋般在医 疗系统涌现 正是在这一阶段 卫生系统的内部争论日渐兴盛 围绕 医院是 不是掉到钱眼里 围绕政府主导还是市场主导 两种思路开始针锋相对 但市 场化的声音 一直处于主导地位 2005 年 医改为何转向 2005 年 5 月 24 日 医院报 头版头条发表了 市场化非医改方向 这篇报道 事实上 卫生部副部长马晓华 5 月初已经讲过类似的话 他说 应 当坚持政府主导 引入市场机制 他批评了当前公立医疗的公益性淡化 过分 追求经济利益的倾向 并且着重强调 产权制度改革 不是医疗制度改革的主 要途径 我们决不主张民进国退 6 月 20 日 中国青年报 引用了 医院报 市场化非医改方向 的 观点 一时间引起全社会的普遍关注 文章的观点是 看病贵 看病难 等现象 根源在于我国医疗服务的社会公平性差 医疗资源配置效率低 要解 决这两个难题 主要靠政府 而不是让医疗体制改革走市场化的道路 7 月 28 日起 中国青年报 主要媒体又刊出报道 国务院研究机构 称 我国医改基本不成功 再次引起关注 在这两篇报道之后 公众开始纷纷猜测 是否国务院关于医改的政策 方向要作大的调整 在此之前 官方透露的信息是 医院改革要走 产权改革 的道路 国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖 去年 7 月曾公开表态 国 资将逐步退出公立医院 他还说 医院体制改革指导意见 正在制定 有望 几个月内出台 而到了去年年底 卫生部政策法规司司长刘新明在接受媒体采访时说 市场化不是下一轮医改的重点 新一轮的关于医改的论战 随即暗流涌动 卫生部一位官员认为 刘 司长的表态 是他一贯的个人观点 而国务院的调研报告 与最终形成决策也 是两码事 卫生部部长高强在分析 看病难 看病贵 时 列出了 5 大病因 其 中一条就是 在中国目前的卫生总费用中 大约有 60 靠居民自费 25 靠 集体负担 政府投入仅占 15 目前对医改的讨论中 矛头均指向市场化 随即有评论指出 既要警 惕 市场失灵 也要警惕 政府失灵 医改不成功 能否简单归罪于市场化 分析人士认为 在中国医 改中 政府主导与市场化始终扭曲在一起 政府主导 可能兼顾公平 但是效 率是难以保证的 同时 市场化效率优先 但是公平又难以保证 7 月 1 日 卫生部部长高强在中宣部组织的形势报告会上 对医改方 向的措辞是 既要坚持政府主导 又要引入市场机制 新一届中央领导集体 对民生问题十分关注 而在决策思维上 更 为注重社会公平 中央党校一位教授认为 在此背景下 医改进行纠偏 甚至 转向的可能性都存在 目前最新的消息是 卫生部正在会同相关部委制定新的医改方案 但 何时出台 还没有时间表 专家观点 病人就诊率低 据报道 我国在 1993 年和 1998 年先后进行了两次国家卫生服务调查 去年 9 月 18 日到 10 月 20 日 进行了第三次调查 统计表明 2003 年 我国城乡居民两周患病率为 14 3 比 1993 年增加了 0 3 但就诊率却从 1993 年的 17 下降到 13 4 城 乡居民两周患病未及时就诊的比例接近五成 达 49 在这些人中 有相当一 部分是因为经济困难 其比例在城市和农村中分别为 36 和 39 与此同时 城乡合计年人均门诊费用和住院费用在排除了物价上涨的影响后 平均每年以 14 左右的速度上升 1993 年 两者分别为 21 元和 933 元 到 2003 年 上升 到 75 元和 2233 元 近四成病人因医疗费高涨未就诊的事实 表明目前推行的医疗体制改 革并未成功 有关专家指出 上世纪 90 年代以来 随着国企改革的深入 我们在医 疗保险制度 医疗服务价格及药品生产流通体制等方面 也推行一条类似国企 改革的路线 实质是减少国家对卫生的投入 将大批公立医院推向市场 同时 引进私人资本 这条改革思路导致以下几个后果 一是卫生资源配置不合理 政府卫生投入不足 医疗投入重治疗轻预防 重城市轻农村