恶性肿瘤的防治

恶性肿瘤的防治及临终关怀,南昌大学一附院 尹林,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,皮肤恶性肿瘤,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,心脑血管病与恶性肿瘤是我国人口死亡的第一、第二位原因我国每年新发恶性肿瘤200万例，死亡149万例估计到2010年我国现症恶性肿瘤将达1000万例,恶性肿瘤的危害,Company Logo,癌症的三个三分之一,世界卫生组织认为：三分之一的癌症可以预防三分之一的癌症可以早期发现并治愈三分之一的癌症病人可以通过有效的综合治疗而减轻痛苦，延长生命，提高生活质量，部分有望治愈。,Company Logo,肿瘤病人需要多方关怀,早期缺乏特异性症状，诊断不易，一旦症状明显，诊断确立，往往已是晚期，治疗效果不佳。既是早期诊断，甚至手术治疗成功，身体和心理仍需康复治疗，还需防止复发和转移，医学照顾甚至要持续终身。恶性肿瘤病人在家庭和社会角色需要转换，常有较严重的心理障碍。以上各项均有赖于全科医学服务。,Company Logo,社区全科医师的工作项目,对病人身心的全面照顾。肿瘤的一级预防。早发现、早诊断、早治疗。对癌前疾病与癌前病变的治疗及随访将病人导入最适当、最有效的专科治疗。作为专科治疗的后盾对康复期病人系统指导关心病人的定期复查。促成康复病人回归社会生活对晚期病人实行临终关怀,Company Logo,肿瘤病人的身心关照,Company Logo,癌症患者的心理反应五个阶段,否认期愤怒期协议期抑郁期接受期,Company Logo,否认期：在初次获知自己患不治之症时，企图逃避事实，对事实持否认态度。表现为焦虑急躁、心神不定、要求复查，怀疑医生诊断错误。总希望有奇迹出现挽救生命,Company Logo,愤怒期：当患者不得不接受事实后，随之而来的是气愤、暴怒和妒忌。常把这种情绪迁怒于医护人员。这是面对死亡威胁的一种发泄反应。,Company Logo,协议期：表现为讨价还价行为，要求医生用好药，要求权威专家给自己治疗，到处查找最新的治疗方法和药物，甚至烧香拜佛，祈盼出现奇迹。实际上是一种延缓死亡企图，是生命本能和生存欲望的体现。,Company Logo,抑郁期：治疗无效，身体日益衰竭，认识到自己将很快失去所热爱的生活、家庭、工作、地位和宝贵的生命，气愤和抱怨被巨大的失落感替代，表现为对周围事物淡漠，语言减少，反应迟钝，经常哭泣和悲伤。,Company Logo,接受期：往往表现惊人的坦然，不再抱怨，对自己认为重要的事情进行交代，准备迎接死亡的到来。,Company Logo,以上五个阶段可因病人而异,可按顺序,也可能反复,也可能停在某一阶段。医护人员应根据每个病人特点及其临终期不同阶段进行个体化关怀。,Company Logo,临终患者的心理状态的发展阶段不包括 ： A否认阶段 B愤怒阶段 C麻木阶段 D忧郁阶段 E接受阶段,Company Logo,一、肿瘤的一级预防,预防致癌因素作用于人体的预防工作被称为肿瘤的一级预防。主要内容是纠正人们的不良生活行为而代之以健康的生活方式，又称病因学预防。,Company Logo,长期摄入富含亚硝酸盐的腌制食品易患食道癌和胃癌；过多脂肪饮食、缺少纤维素类食品易患大肠癌；摄盐过多增加胃癌发病危险；化学甜味剂可诱发膀胱癌；吸烟是最重要的致癌因素，除肺癌外与喉癌、食道癌、膀胱癌发病也有密切关系。 乙肝病毒慢性感染使肝癌发病明显增高，嗜好嚼槟榔与口腔癌有关；个人卫生或性卫生不良者宫颈癌和阴茎癌增高，雌激素滥用增加患子宫内膜癌的机会。,Company Logo,亚健康慢性疾病癌,来自于WHO2006年公布的一个共识，即将昔日的“绝症”癌症（恶性肿瘤）称之为慢性疾病。直接治疗癌症，是对已经糟糠人体的再次摧残，雪上加霜改善亚健康，阻断慢性病，改善机体状况提高免疫力贯穿治疗始终病人少受痛苦,Company Logo,亚健康易患人群,白领骨干精英亚健康慢性疾病癌,Company Logo,什么是亚健康？,亚健康是由于生理/心理/社会及不良生活习惯等方面因素，引起介于健康与疾病之间的中间状态。这是指机体虽无明确的疾病，确呈现生活力降低，适应呈不同程度减退的一种生理状态，是由机体各系统的生理功能和代谢过程功能低下所致，国外也称“灰色状态”。,Company Logo,亚健康的五大危害,1.亚健康是大多数慢性非传染性疾病的疾病前状态，大多数恶性肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等均是从亚健康人群转入的。2.亚健康状态明显影响工作效能和生活、学习质量，甚至危及特殊作业人员的生命安全，如高空作业人员和竞技体育人员等。,Company Logo,亚健康的五大危害,3.心理亚健康极易导致精神心理疾患，甚至造成自杀和家庭伤害。4.多数亚健康状态与生物钟紊乱构成因果关系，直接影响睡眠质量，加重身心疲劳5.严重亚健康可明显影响健康寿命，甚至造成英年早逝、 “第三状态”状态处理得当，则身体可向健康转化；反之，则患病。疾病治疗期间出新病 被诊断的疾病只是多器官亚健康的一个表现,Company Logo,肺癌高发原因,吸烟加六化人口老龄化城市工业化和现代化农村城镇化和现代化环境污染化（心理环境的污染）生活富裕化医学现代化,Company Logo,二、肿瘤的二级预防,早发现 早诊断 早治疗,Company Logo,肿瘤的二级预防是指致癌因子虽已经侵入人体，但采取措施使其失活，丧失致癌作用，从而阻断肿瘤发生，又称发病学预防。给某些癌症的易患人群服用药物以期降低发病率称化学预防。在肿瘤形成早期，尚未临床发作时将其发现进行干预治疗，阻断其发展进程，甚至可望治愈，称为临床预防。,Company Logo,宫颈脱落细胞涂片筛查宫颈癌钼靶X线摄影筛查乳腺癌AFP加B超筛查肝癌直肠指检筛查直肠癌电子肠镜筛查结肠癌食管镜筛查食管癌PSA筛查前列腺癌,Company Logo,肿瘤标志物(Tumor Marker),是反映肿瘤存在的化学类物质。它们或不存在于正常成人组织而仅见于胚胎组织，或在肿瘤组织中的含量大大超过在正常组织里的含量，它们的存在或量变可以提示肿瘤的性质，借以了解肿瘤的组织发生、细胞分化、细胞功能，以帮助肿瘤的诊断、分类、预后判断以及治疗指导。,Company Logo,癌胚抗原（CEA） CEA是一种肿瘤标记，通常有大肠、直肠癌及胰腺肿瘤时，此项检验数值高。 甲胎蛋白（AFP） AFP是血液检查中用来筛检肝癌最常用的方法。若值偏高，有可能为肝癌或慢性肝炎。,Company Logo,前列腺腫瘤標記（PSA）： PSA是前列腺特异性抗原，是一种肿瘤标记，可用来筛检是否患前列腺癌。适用于50岁以上的男性。,Company Logo,乳腺肿瘤标记（CA 15-3）： CA 15-3为一种乳癌的辅助检查。CA 15-3检查正常者，绝不可疏忽乳房自我检查。一有怀疑，应立即就医，进一步检查。CA 15-3的检查由于阳性率最高只达50左右，切勿自行解读。,Company Logo,胰腺肿瘤标记（CA 19-9） ： CA19-9主要与消化道的癌症有关，以胰脏癌和胆囊癌的阳性率较高。各种癌症CA19-9之阳性率如下:胰脏癌84、胆囊胆管癌69、大肠癌39、卵巢癌35。有部份的良性疾病也可能出现CA19-9升高的现象:慢性胰炎14、胆石症11、肝硬化17、糖尿病10、肾功能不全9。,Company Logo,卵巢肿瘤标记（CA 125） CA 125对卵巢癌之诊断有很高的阳性率（97.1），故一般视为卵巢癌的标记。CA 125在各种肿瘤的阳性率如下：子宫颈癌20.9、胰脏癌48.6、胆道癌38.1、肝癌42.9、子宫内膜癌37.5 、胃癌23.5、结肠直肠癌10.6、肺癌6.6、良性卵巢肿瘤23.1 。,Company Logo,世界卫生组织（WHO）对肺癌的分型为四种：鳞状细胞癌、腺癌、大细胞及小细胞肺癌。也有简单的分型为小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)和非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)。,Company Logo,nse 和cyfra21-1,nse是一种高酸蛋白，仅存在于神经组织中，对肺小细胞肺癌的诊断具有较高的特异性和敏感性，且血清nse活性水平与肺小细胞肺癌的临床进程相平行，阳性率为高达40-100%。 神经内分泌细胞肿瘤，如嗜铬细胞瘤，胰岛细胞瘤，甲状腺髓样癌，黑色素瘤，视网膜母细胞瘤等患者的血清NSE也可增高。,Company Logo,cyfra21-1是一种酸性蛋白，主要分布于单层上皮细胞，对非小细胞肺癌具有较高的诊断价值，阳性率为75%左右，且血清含量随临床分期增高 其对膀胱癌检出的敏感性可达96%，特异性可达74%。因此认为CYFRA21-1是一个有用的膀胱肿瘤标记物，不仅对诊断，还可作为随访.,Company Logo,肿瘤特异性生长因子 71U/L为阳性，初检阳性者，应每隔五周复查，连查三次，如浓度逐渐上升者，应考虑患恶性肿瘤的机会很高。TSGF可用于多种恶性肿瘤的普查筛选，辅助诊断和疗效观察，以及良恶性肿瘤的鉴别诊断、病情监测。,Company Logo,CA50,是一种非特异性的广谱肿瘤标志物。正常组织中一般不存在，正常血20 g/L，许多恶性肿瘤患者血中皆可升高，如66.6%的肺癌、88.2%的肝癌、68.9%的胃癌、88.5%的卵巢或子宫颈癌、94.4%胰或胆管癌，其他如直肠癌、膀脏癌等皆有70%以上是升高的。,Company Logo,应进行肿瘤筛查的人群,吸烟400支年者，从事接触石棉的工作及某些矿工为肺癌高危对象40岁以上的乙肝或丙肝病毒感染者为肝癌高危对象胃息肉，萎缩性胃炎，经久不愈的胃溃疡及胃大部切除术后属胃癌高危对象,Company Logo,家族性大肠息肉，非特异性结肠炎及克罗恩病为大肠高危对象慢性囊性乳腺病及一级亲属有乳腺癌史为乳腺癌高危对象早婚多产，多个性伴侣，慢性宫颈炎多年失治者为宫颈癌高危对象,Company Logo,日常诊疗中注意发现肿瘤迹象,注重健康教育日常治疗认真细致，警惕肿瘤经常随访、定期检查癌前疾患病人合理安排肿瘤筛查，并认真分析资料,Company Logo,癌症可以早期发现并治愈,肺癌：刺激性咳嗽且久咳不愈或血痰，经抗生素、止咳药治疗不见缓解且逐渐加重。食管癌：吞咽食物有哽噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内有异物感或上腹部疼痛。胃癌：上腹部不适或疼痛，服止痛、止酸药不能缓解，持续性消化不良。乳腺癌：乳房能触摸到肿块，尤其40岁以上女性应警惕。,Company Logo,宫颈癌：性生活后出血或阴道不规则出血。大肠癌：腹痛、下坠、便血、贫血、乏力、腹部可摸到肿块。若下坠感明显并伴有大便带血，则应警惕直肠癌。肝癌：早期常无自觉症状或仅有食欲不振，上腹部轻度胀满、隐痛，易疲劳。中期可有肝区隐痛或持续性钝痛、胀痛或刺痛，全身乏力、腹泻、消瘦或有发烧。鼻咽癌：涕中带有少量血丝（特别是晨起后严重），鼻塞、耳鸣、头痛尤其偏头痛。皮肤癌：黑痣或疣突增，颜色加深、渗液、溃烂、脱毛、出血或变粗糙等，常伴有局部不适。颅内肿瘤：早晨或晚上多发头痛，常以前额、后枕部及两侧明显；随头痛加剧还伴有呕吐症状。恶性淋巴瘤、白血病等造血系统癌症：长期不明原因的发热。,Company Logo,肿瘤诊疗过程中全科医的职责,Company Logo,一旦恶性肿瘤诊断成立全科医应向专科医系统介绍病人的病情及诊疗经过，并说明转诊目的与专科医讨论可行的治疗方案，确定后应告知病人或家属，取得其理解、配合。专科医检查一时不能确诊，应为病人制定随访检查计划，并督促病人实行。如专科医检查排出了癌症诊断，应向病人及家属说明理由，使其尽快摆脱阴影。,Company Logo,全科医在肿瘤康复中的作用,Company Logo,一、康复期病人生活指导,饮食问题某些嗜好：宜戒烟酒，茶与咖啡不忌体育锻炼术后宜早期起床活动，放疗、化疗期间宜轻微活动，之后应鼓励多作户外活动，以不过分疲劳为界。关于工作：术后稍久，放化疗结束后可考虑恢复部分工作，以不过分疲劳为原则。关于性生活：康复期可以适度，不宜过频，未婚者康复期不宜婚嫁，康复之后可以考虑。,Company Logo,二、康复期病人心理支持,放疗、化疗，和手术切除肿瘤的病人：确诊已晚，无法根治的病人：建立良好的心理支持环境：,Company Logo,不良情绪是癌细胞的帮凶,有人把不良情绪比做装满子弹的枪，任何微小的刺激就像扣动了它的扳机。不良情绪是癌细胞的活化剂。“一切对人不利的影响中，最能使人短命夭亡的就是不好的情绪和恶劣的心境，如发愁、颓废、恐惧、贪求、怯懦”,Company Logo,治病要治心，恶劣的情绪，忧郁的精神状态，对人健康的损害甚至比病菌、病毒厉害得多。情绪可以杀人，亦可以救人。良好的情绪犹如一剂心药，对癌细胞有强大的杀伤力，是任何药物所不能代替的。,Company Logo,简单劝说收效甚微,几乎所有的临床医师都会自觉不自觉地给予肿瘤患者一些善意的劝说，但却苍白无力。很多情况下，临床医师的善意疏导，常被患者们视为职业用语，只是一种安慰。而精心安排的讲座、探访等，常被患者视为“作秀”。,1、动 就是多运动。“生命在于运动。”人的肌体“用进废退”，不动则衰。,Company Logo,2、仁 就是心地善良，待人宽厚。仁者寿为无数长寿老人的实践所证实。在生活中可以看到，长寿老人几乎个个慈祥善良。美国心理学家研究表明，同情与帮助他人，也有利于自身的心理健康。,Company Logo,有位老医生说：我不可能无私、但以少私两字为座右铭，少私好处很多，可以开心，可以宽旷。名利淡泊了，与人少争了，就能心平气和、身心健康。,Company Logo,3、智 就是勤于学习，科学用脑，积极接受新事物，尤其要善于用科学的知识指导抗癌和康复。,Company Logo,4、乐 就是保持乐观情绪，保持好奇心，时刻保持积极向上的心理状态。马克思有一句名言：“快乐的心情，比十付良药更能解决生理的疲惫和痛苦”,Company Logo,正视现实，接受挑战；乐观豁达，迎接明天。这就是说，只要保持积极向上的人生态度，那么其生活质量和人生价值将具有更大的社会意义。,Company Logo,与癌症患者沟通的原则应除外 A计划性 B对患者保守病情秘密C对患者避重就轻D对家属直言相告E病人利益第一和给以支持与希望,Company Logo,三、关心康复期病人的定期复查,定期检查功能恢复情况： 胃癌术后倾倒综合征，肺癌术后肺功能不全，乳腺癌术后上肢淋巴水肿，盆腔放疗后放射性盆腔炎，鼻咽癌放疗后涎腺萎缩，化疗后股髓抑制等。,Company Logo,监视恶性肿瘤的复发与转移，以及第二、第三原发癌的发生，一旦出现及时采取对策。,Company Logo,定期随访复查： 治疗后的近期23个月复查一次，两年后45个月复查一次，5年后应6个月或1年复查一次。如病人感到不适应随时检查。,Company Logo,四、促成肿瘤康复病人回归社会,肿瘤病人需要得到社会的关爱和尊重，肿瘤不是传染病，不要回避肿瘤病人。教育病人，让他们知道肿瘤是可以治愈的，康复后可以恢复正常生活，回归社会。,Company Logo,对晚期肿瘤病人的医学照顾,营养照顾维持水电解质平衡止痛：三步阶梯疗法并发症的防治：感染和出血常见整合家庭和社会资源临终关怀,药 物 止 痛世界卫生组织建议的三步阶梯疗法,第一步：先给非麻醉性镇痛药， 如阿斯匹林、布洛芬（芬必得缓释胶囊）、双氯芬酸钠（扶它林）、对乙酰氨基芬（泰诺林）、塞来昔布（西乐葆）、氯诺昔康（可塞风）等。,第二步：给弱麻醉性镇痛药， 如可待因、盐酸曲马多（奇曼丁）、盐酸羟考酮（奥施康定）、芬太尼（多瑞吉透皮贴剂）等。,第三步：为强麻醉性镇痛药 如吗啡、杜冷丁、美施康定控释片、美沙酮片。,在上述三阶梯治疗过程中可根据病人疼痛原因适当搭配抗抑郁药，抗惊厥药和神经安定药以达最佳止痛效果。,疼痛治疗的几个误区不是根据疼痛程度由弱至强给药而是直接给与三级止痛。为了避免成瘾采取按需给药而不是按时给药，有意识地尽可能延长给药时间间隔。受传统观念影响认为只能用吗啡或杜冷丁止痛。,其他止痛方法：封闭治疗：一般采用神经阻滞或痛点封闭；封闭后，观察评价缓解程度。物理疗法，如激光针炙治疗、穴位治疗、按摩等配合药物治疗取得满意效果。松弛疗法：使患者思想放松及肌肉松弛而减轻疼痛，如听音乐，听朗读小说、诗歌，看有趣的电视节目。硬脊膜外注射吗啡：此法适用于应用其它止痛方法失败者。,临终关怀的服务对象,临终病人及其家属和好友,Company Logo,临终关怀的目的,用一种约定俗成，依人、依时依地有所变化的有序活动，来控制调节那些无序的情绪，使病人在有序的过程安然度过人生最终一站，并使亲友在病人死亡前后得到扶助，有节制地度过非常时期。,临终关怀的原则,1、以照护为主的原则2、全方位照护的原则3、人道主义的原则4、适度治疗的原则,对临终病人来讲，治愈希望已变得十分渺茫，而最需要的是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持，因此，目标以由治疗为主转为对症处理和护理照顾为主。,临终关怀认为：临终也是生活，是一种特殊类型的生活，所以正确认识和尊重病人最后生活的价值，提高其生活质量是对临终病人最有效的服务。,临终关怀的观念,1、接纳死亡： 把死亡作为生命的一部分，说明生命的有限性，死亡就是一个必然的过程。一些病人因不能被治愈而死亡，并不都是医生和护士的失败。如果我们认识到病人的死亡并不是我们的失败，我们就会进一步完善对临终病人的关怀与服务。,2、尊重生命： 临终病人是有生命的人，当然应该获得尊严与关怀和照顾,3、尊重临终病人的权利： 应提供给病人足够的信息，以使病人能够做出自己的决定，比如死在什么地方，病人自己有权力决定。,4、生命的质量重于生命的数量： 不应当用更多的方法特别是当生已根本无望时，来延长病人的生命，也不同意用人工的方法结束病人的生命。,Company Logo,临终病人的心理关怀,当一个人面临死亡时内心难免感到恐惧与焦虑,大部分患者均有被遗弃及隔离的感觉 。此时的病人真正需要的是脱离痛苦和恐惧,是舒适和放松,是信任和被倾听,是爱和安慰。,思想疏导： 经常与他们交流思想给予适当的疏导,对他们比较敏感的问题应进行耐心细致的解释,提高他们对癌症和死亡的认识。于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧,“准备死亡,面对死亡,接受死亡”。,人临终时,会感到一种身不由己的痛苦,紧张,然后感到进入了一个很深很长看不到尽头的黑洞,十分恐惧。还有的人感到他在沿着一个无底深渊下滑、坠落,失重和眩晕油然而生。恐惧感越来越强烈,拼命想抓住什么作为求助和依托。,请握住我的手，不要害怕，有我们陪伴你。,倾听患者叙述： 让病人叙述自己的既往,耐心倾听患者意愿,发泄其负面情绪,有些要求可能不符合某项制度和规定,但只要有可能还是尽力办到。,相互交流鼓励： 安排他们与那些性格开朗、乐观的患者一起交流,以积极乐观的心态来影响感染其消极悲观的心态,从而带来正面效应。,Company Logo,创造良好的临终环境： 面对死亡,临床高科技可能显得毫无用处,对病人来说,医护人员和家属的爱心远比技术更重要。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,如何关怀否认期的临终病人 与病人坦诚沟通，既不要揭穿病人的自我欺骗，也不要对病人撒谎。根据病人对自己病情的认识程度，给与理解和支持。耐心倾听病人诉说，缓解其心灵创痛，并因势利导使病人逐步面对现实。,如何关怀愤怒期的临终病人 应宽容、大度不要把病人的攻击放在心上，更不能反击。因为病人的愤怒是宣泄内心的恐惧和绝望。应多关心、疏导，多陪伴病人，保护病人自尊，尽量满足病人的心理需求，必要时以辅助药物帮助缓解愤怒情绪。,如何关怀协议期的临终病人 病人正在以合作、友好的态度试图避免死亡的命运。应抓住时机安慰病人，鼓励其正确看待死亡，创造条件让病人安适地度过生命的最