糖尿病肾病--副本2.ppt

什么叫糖尿病肾病 病理 主要是糖尿病性肾小球硬化糖尿病肾病占尿毒症原发病的1 3 糖尿病肾病 糖尿病第一大并发症 糖尿病肾病的影响因素 糖尿病肾病 年龄 血糖水平 病程 糖尿病类型 糖尿病肾病发病率 糖尿病肾病 糖尿病肾病 尿毒症 糖尿病肾病什么样 早期尿液泡沫多 逐渐水肿 肾功能损害 少尿 尿毒症 临床表现分期 肾小球肥大高功能期 无临床症状肾损害期 糖尿病肾病高危期 显性蛋白尿肾病期 期 期 期 期 肾功能衰竭期 期 临床表现 期 肾小球肥大高功能期主要表现为肾脏和肾小球体积增大 肾小球滤过率增高 平均增加20 40 用胰岛素控制后几周到几个月可降至正常 这种早期肾小球滤过增加与血糖控制程度密切相关 期 无临床症状肾损害期此期最早出现于糖尿病发病2年后 有些患者可以长期维持在这一期 肾损害主要表现在肾小球病变 但未引起肾功能下降 通常情况下无蛋白尿及高血压 这一期GFR明显增高 GFR增高程度与肾容积增大成正比 期 糖尿病肾病高危期一般出现在糖尿病发病10 15年后 微量白蛋白逐年增加 但是GFR仍增高 是预测糖尿病患者发展成临床肾脏病的标记 这一期的患者发展成肾衰的危险性较大 预后也较差 期 显性蛋白尿肾病期这期患者临床症状很明显 40 的糖尿病患者在15 25年后发展成这一期 这一期的特点是大量白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 UAE 200 g min或持续尿蛋白每日 0 5g 为非选择性蛋白尿 多数患者具有高血压 尿白蛋白排泄量 500mg d是晚期肾小球硬化的表现 期 肾功能衰竭期糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病 由于肾小球基底膜广泛增厚 肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废 肾脏滤过功能进行性下降 导致肾功能衰竭 最后病人的GFR多 10mL min SCr和BUN增高 伴严重的高血压 低蛋白血症和水肿 糖尿病肾损害的临床与病理联系分期GFRUAE血压主要病理改变 期肾小球高滤过期 正常正常肾小球肥大 期间断白蛋白尿期 或休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后 正常增宽 GBM增厚 期早期糖尿病肾病期大致持续 正常上述病变加重正常尿蛋白 或 期临床糖尿病肾病期渐 尿蛋白 上述病变更重大量蛋白尿部分肾小球硬化 期肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注GFR 肾小球滤过率 UAE 尿白蛋白排泄率 GBM 肾小球基底膜 实验室检查 一 早期DN诊断尿白蛋白排出率持续高于20 200ug min或相当于30mg 24h 24h留尿可以测出24h白蛋白排泄率 可测尿微量白蛋白再计算 二 临床期糖尿病肾病期这一期的特点是大量白蛋白尿 UAED 200ug min或持续尿蛋白每日0 5g 为非选择性蛋白尿 GFR开始下降 平均每月下降1ml min 三 肾功能衰竭DN诊断GFR不断下降 多 10ml min BUN和Scr伴严重高血压 低蛋白血症 水肿以及尿毒症症状 四 尿常规检查主要为蛋白尿 为大 中分子蛋白尿 如有合并尿路感染或肾乳头坏死 则可有较多白细胞和镜下血尿 诊断 临床糖尿病肾病 糖尿病患者持续性蛋白尿 0 5g 24h 早期糖尿病肾病 尿蛋白定量为0 15 0 5g 24h 尿白蛋白排出率为15 200ug min 诊断较困难者 应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况 必要时可行肾活检 1 2 3 鉴别诊断 糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别 DN肾综常有糖尿病病史10年以上 DN常同时有眼底改变 DN常同时有慢性神经病变 动脉硬化和冠心病等 前者尿检查通常无红细胞 前者每有水肿 高血压和氮质血症 对检别诊断有困难者 应做肾活检 糖尿病肾病的防治 一 控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下 空腹血糖应 6 1mmol L 110mg dl 餐后血糖应 8 0mmol L 144mg dl 糖化血红蛋白应 6 2 糖尿病肾病的防治 二 控制高血压从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下 无肾损害时控制达130 80 85 mmHg尿蛋白 1 0g d时控制达130 80mmHg尿蛋白 1 0g d时控制达125 75mmHg 糖尿病肾病的防治 二 应用ACEI或AT1RA从微量白蛋白出现即开始应用用药目的 降低系统高血压减少尿蛋白延缓肾损害进展 选用ACEI药物的原则 对肾脏组织渗透力强抑制肾脏局部RAS作用强 能够双通道排泄肾功能不全时药物不易蓄积 选用降压药物的注意事项 选用长效降压药 首选ACEI或 和 AT1RA 多种降压药常规剂量配伍 已继发肾脏病变时 需并用利尿剂并严格限盐 长期使用降压药时 需注意药物对糖 脂及嘌呤代谢的影响 降压药物对血脂 血糖及血尿酸的影响 降压药种类对血脂影响对血糖影响对血尿酸影响利尿药ACEIAT1RA 受体阻滞剂 受体阻滞剂注钙通道阻滞剂 血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响 糖尿病肾病的防治 四 控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下 TCHDL CTGLDL C理想1 14 5 单位 mmol L 糖尿病肾病的防治 五 饮食治疗 糖尿病饮食 使血糖控制在良好的水平 少吃盐 避免高血压并积极控制高血压 适当控制蛋白质的摄入量 1 2 3 饮食成分 碳水化合物60 淀粉 脂肪30 低蛋白 10 膳食纤维20 30g 盐 3g 足够的热量摄入 30 35千卡 千克体重 日 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案 肾功能正常0 8 1 0g kg dCCr 25ml min0 6g kg dCCr 25ml min0 3g kg d 开同 热量均需达30 35kcal kg d 低蛋白饮食 蛋白质组成 奶类 蛋类 家禽类 鱼类及瘦肉类等 动物蛋白70 植物蛋白30 米 面粉及其制品 蔬菜 水果等 油 盐 糖 适量 鱼 肉 蛋 100g 200g 奶及奶制品 200g 300g 蔬菜 水果 300g 400g 粮 豆 400g 500g 脂肪的供给 饱和脂肪应少于总能量的10 饮食中胆固醇 300毫克 日多不饱和脂肪酸 饱和脂肪酸 1 5 1 0 糖尿病肾病的防治 六 肾脏替代治疗替代治疗开始要早 指征如下 血肌酐SCr 530 mol L 6mg dl 内生肌酐清除率CCr 15 20ml min替代治疗效果较非糖尿病肾病差 预后 糖肾的预后较差 特别是一旦进入临床蛋白尿期 肾功能即呈进行性下降 2型DM病人 有蛋白尿 无蛋白尿 10年死亡率70 10年死亡率40 糖尿病肾病血肌酐400umol l为什么要血透 血肌酐只是做血液透析参考的一项主要指标 并不是全部原因 很多肾病患者恐惧血透 因为怕血透穿刺的痛苦 怕血透摆脱不掉以及由此带来的高额花费等等 糖尿病肾病血肌酐400umol