骨与关节化脓性感染

骨与关节化脓性感染,武钢总医院骨科孙承军,第 一 节 化脓性骨髓炎,suppurative osteomyelitis,定义 由化脓性细菌引起的骨组织化脓性感染。化脓性骨髓炎是一种常见病，病因为化脓性细菌感染,涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。,感 染 途 径,1.血源性骨髓炎(细菌经血液循环播 散 )2.创伤后骨髓炎(开放性骨折/手术后 感染 )3.外来性骨髓炎(脓性指头炎/慢性小 腿溃疡 ),一、急性血源性骨髓炎,病 因,溶血性金黄色葡萄球菌 乙型链球菌 大肠杆菌、产气夹膜杆菌、肺炎球菌 儿童长管骨干骺端有丰富的毛细血管网，局部血流缓慢 ，细菌容易滞留 。当局部或全身抵抗力下降时 ，细菌就在干骺端生长、繁殖，形成骨髓炎。,发 病 机 制,处理不当骨外感染病灶（疖、痈、扁桃体炎和中耳炎） 菌血症、脓毒症 机体抵抗力下降 骨营养动脉 滞留于长骨干骺端毛细血管网,使细菌更冗积，,使细菌更冗积，,细菌繁殖形成感染,发 病 特 点,儿童发病骨外有感染病灶血源性播散 儿童长骨干骺端有外伤病史与生活条件及卫生状况有关,病 理,基本病理变化 早期骨质破坏与死骨形成为主，后期以新骨增生为主，形成骨性包壳。,病 理 过 程,1.骨质破坏与死骨形成,阻塞血管，发生骨坏死,充血、渗出白细胞浸润 释放蛋白溶解酶,破坏细菌、骨组织、骨髓,逐渐增大,其他血管受压迫,更多骨组织坏死,形成更大的脓肿,脓腔内高压,哈佛管蔓延至骨膜下,骨膜下脓肿,外层l3骨密质的血供破坏,大量的菌栓停滞在长骨的干骺端,小型脓肿,髓腔内压,骨髓腔,松质骨内层23骨密质的血供破坏,破坏骨髓腔组织,大片的死骨,周围形成炎性内芽组织,死骨边缘逐渐被吸收，死骨与主骨完全脱离,脓液的扩散途径,1.哈佛管 骨膜下脓肿 软组织脓肿 窦道。2.穿破干骺端 骨膜下脓肿 骨小管 骨髓腔。3.沿着骨髓腔蔓延。穿破骨骺板 关节腔 儿童屏障作用 成人已经融合,2.骨性包壳的形成骨膜因炎性充血和脓液的刺激 新骨包围在骨干的外层 死骨 包绕 脓液 骨性死腔 炎性肉芽组织,3.死骨的结局 （1）小片死骨被肉芽组织吸收掉，吞噬 细胞消除 ，窦道排出。 （2）大块死骨难以吸收或排出，长期留 存体内，使窦道经久不愈合进入慢 性阶段。,临 床 表 现,发病年龄 儿童 部位 干骺端 （胫骨上段和股骨下段多见） 诱因 外伤病史 病程 起病急骤， 自然病程34周,症 状 和 体 征,（1）全身症状 寒战，高热（39以上），有明显的毒血症症状（儿童烦躁不安，呕吐、惊厥，重者可出现中毒性心肌炎、昏迷与感染性休克）。,（2）局部症状和体征早期患区剧痛、皮温增高，深压痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，肿胀不明显（患儿不愿活动患肢）数天后局部出现水肿，压痛更为明显（骨膜下脓肿形成）。34周后疼痛减轻，红、肿、热、痛更加明显（脓肿穿破后形成软组织深部脓肿）。,脓液沿髓腔播散，疼痛与肿胀范围更广，起病12周后，可发生病理性骨折。脓肿穿破后，疼痛缓解，体温逐渐下降，窦道形成，进入慢性骨髓炎阶段。,临 床 检 查,血常规检查 白细胞计数增高 血培养 细菌培养+药敏试验 寒战高热期抽血或初诊时每隔2小时抽血培养一次，共三次，提高阳性率 。局部脓肿分层穿刺 自干骺端刺入空针，抽取浓液后做涂片和细菌培养。 x线检查 早期无明显异常可见，14天以后有诊断价值，不能以x线检查结果作为诊断依据。,x线检查早期 层状骨膜反应，干预端骨质稀疏，较大脓肿（小于 1cm的骨脓肿难以显示），有散在虫蛀样破坏。晚期 死骨形成（密 度增高阴影，无骨小梁结构，与周围骨组织完全游离），新骨形成，病理性骨折 。,CT检查 提前发现骨膜下脓肿。,核素骨显像 发病后48小时有阳性结果，显示出病变的部位，但不能作出定性诊断。,诊 断,早期诊断、早期治疗对预后有决定性意义，因此必须重视早期诊断。诊断依据 1.急骤高热与毒血症表现。 2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。 3.局部明显的压痛区。 4.白细胞计数和中性粒细胞增高。 5.局部分层穿刺具有诊断价值。,鉴 别 诊 断,1软组织炎症（蜂窝织炎和深部脓肿） 全身症状不同 急性骨髓炎起病急、症状重。部位不一样 急性骨髓炎部位在干骺端。体征不一样 急性骨髓炎疼痛剧烈，压痛部 位深，表面红肿不明显。,2风湿病与化脓性关节炎 关节疾病，疼痛部位在关节，浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。,肿瘤性发热，但起病不会急骤。曲张血管及肿块。活组织检查 。,3骨肉瘤和尤纹肉瘤,治 疗,目的 早期控制炎症，中断急性骨髓炎转向慢性阶段 。关键 早期诊断，早期治疗,治 疗 原 则,1.抗生素治疗 2.手术治疗 3.全身支持治疗 4.局部辅助治疗,1抗生素治疗,早期、联合、大剂量、有效的抗生素 早期足量抗生素治疗(在发病5天内)。 联合应用抗生素：（抗生素一种针对革 兰阳性球菌，另一种为广谱抗生素）。 检出致病菌后调整。 疗程：体温降至正常后，继续2周。,急性骨髓炎抗生治疗后四种结果,1.在X线片改变出现前全身及局部症状均消失（骨脓肿形成以前炎症已经控制）。2.在出现X线片改变后全身及局部症状消失（骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能）。,上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍需连续应用至少3周。,3.全身症状消退，但局部症状加剧（抗生素不能控制骨脓肿）。4.全身症状和局部症状均不消退（致病菌具有耐药性； 有骨脓肿形成；产生转移性脓肿）。,这两种情况均需要手术引流。,2手术治疗,手术目的 引流脓液，减少毒血症症状。 阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。手术时间 在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时，应进行手术。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。,方 法,钻孔引流 开窗减压,伤口的处理,1. 闭式灌洗引流 15002000ml抗生素溶液作连续滴注，引流管留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管。 2. 单纯闭式引流 脓液不多者可放单根引流管接负压吸引，每日经引流管注入少量高浓度抗生素液。,3.伤口不缝 510后关闭伤口。,3. 全身支持治疗,少量、多次输给新鲜血 降温 清热解毒 维持水、电解质代谢及酸碱平衡补充营养,4. 局部辅助治疗,皮肤牵引或石膏托固定 作用止痛防止关节孪缩畸形防止病理件骨折,二、慢性血源性骨髓炎, 急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎。 低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。,急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因,病 理,坏死骨脱落形成死骨，周围 骨骼硬化，骨膜不断形成新生骨而成为骨包壳，以及经久不愈的窦道形成。,临 床 表 现,（1）肢体增粗、变形，皮肤菲薄，色素沉着。（2）窦道反复流脓，死骨排出，长期刺激可 出现窦道口癌变。（3）急性发作时出现急性炎症的表现，脓液 和死骨排出后炎症消退。（4）儿童可因骨骺破坏，影响肢体发育，导 致肢体短缩，骨折。,治 疗 原 则,清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。,手 术 指 征,死骨，死腔及窦道排脓,禁 忌 症,（1）急性发作（2）大块死骨而包壳未充分形成,手 术 方 法,消除病灶消灭死腔 蝶形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 庆大枚素骨水泥连珠填塞 伤口闭合,化脓性关节炎,第二节,suppurative arthritis,定义 关节内化脓性感染年龄 儿童部位 髋、膝关节,病 因,金黄色葡萄球菌（85%） 白色葡萄球菌 淋球菌 肺炎球菌 肠道杆菌,发 病 机 制,（1）血源性传播 （2）邻近关节的化脓性病灶直接蔓延 （3）开放性关节损伤发生感染 （4）医源性：手术或注射。,病 理,病理发展可分为三个阶段 （1）浆液性渗出期 （2）浆液纤维素性渗出期 （3）脓性渗出期,临 床 表 现,1. 外伤诱发病史2. 起病急骤，寒战高热（39）。严重时 可出现谵妄，昏迷，小儿惊厥。3. 关节疼痛，功能障碍 （1）浅表关节：局部红肿痛热明显（膝， 肘），关节常处于半屈曲位以减少疼 痛。 （2）深部关节：红肿痛热不明显（髋）， 关节出于屈曲、外展、外旋位。,4. 关节腔积液，如膝关节浮髌征（+）。5. 穿破关节囊，形成蜂窝织炎。6. 穿破皮肤，形成瘘管，症状缓解，转 为慢性。,临 床 检 查,1. 化验 白细胞数升高 血沉加快关节液改变：浆液性、纤维蛋白性和脓性血培养阳性（G+、G-）。2、X线表现 关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质疏松（早 期），虫蚀状骨质破坏 ，关节间隙变窄，关节孪缩畸形，骨性强