高尿酸血症与痛风的诊治慢病适宜技术

高尿酸血症与痛风性关节炎的诊治,义乌復元医院 刘芳,中国共识要点(2013),目前中国高尿酸血症（HUA）呈高流行、年轻化、男性高发、沿海高于内地HUA是多种心血管危险因素及相关疾病的独立危险因素HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物治疗选择生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略痛风作为与HUA直接因果相关的疾病应严格控制SUA在360umol/L以下，最好到300umol/L,并长期维持对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗,目录,高尿酸血症与痛风的治疗,高尿酸血症的定义,高尿酸血症流行病学及其危害,高尿酸血症的分型及诊断标准,高尿酸血症的筛查及预防,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过420mol/L (7.0mg/dl)；女性超过360mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿酸的产生,流行病学与主要危害,20世纪80年代以来HUA患病率呈逐年上升趋势，沿海地区患病率达5%-23.5%接近发达国家。男性多于女性、有年轻化趋势HUA与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关。是这些疾病发生发展的独立危险因素。,HUA的流行病学,趋势：高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地。,HUA的流行病学,经济发达及沿海地区人们摄入较多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒。,HUA的流行病学,高尿酸血症的危害,血尿酸水平每增加60umolL，高血压发病相对危险增加13。血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素；血尿酸每增加60umol/L，与正常血尿酸相比，CHD死亡的风险增加12；HUA是心衰、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险；肾功能不全，肾小球滤过率(eGFR)420umol/L，女性360 umol/L,HUA的诊断标准和分型,低嘌呤饮食5 天后，留取24h尿检测尿尿酸水平根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为三型：,HUA的诊断标准和分型,考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率(Ccr)校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型：,临床研究结果显示，90的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。,HUA的筛查和预防,HUA高危人群包括： 高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等；建议对高危人群定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现HUA。,HUA的筛查和预防,避免：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒(尤其是啤酒）。高危患者筛查：2型糖尿病、MS、心血管疾病患者。避免相关药物因素：噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林（325mg/d）等。,控制目标及干预治疗切点,控制目标：血尿酸420 umolL(男性)，360umolL(女性)。,尿酸盐沉积的过程,无尿酸盐沉积的高尿酸血症有尿酸盐沉积的高尿酸血症间歇性痛风慢性痛风发作,HUA治疗路径,生化方式干预,健康饮食：避免富含嘌呤的内脏、海鲜、肉类等；高果糖谷物糖浆的饮料（汽水、果汁等）或食物；酒精（尤其是啤酒）；鼓励低脂或无脂食品蔬菜；多饮水,戒烟限酒:每日饮水量保证尿量在1500 ml/d以上，最好2000ml/d。坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。,药物治疗,尿pH6.0以下时，需碱化尿液；尿pH6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出；尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。,合并症的治疗,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素：二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、降脂、降压同时均有不同程度降尿酸作用建议优选。,痛风的定义,HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因；血尿酸越高，痛风及痛风性关节炎的发作率均越高，将血尿酸控制在300 umolL以下则有利于痛风石的溶解。持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征,高尿酸血症痛风,5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风1/3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症生化类型痛风临床疾病,痛风临床表现,痛 风,X线检查,其他特点,老年女性易发生非典型部位急性痛风关节炎甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。骨关节炎患者，存在Heberden,s结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。,痛风的治疗路径,食物中的嘌呤含量,高嘌呤！,食物选择：,可用食物牛奶、鸡蛋、精白米、白面、嘌呤生成量低的蔬菜、水果。糖、咖啡、茶、可可等可食。少用食物病轻者可适量食用煮过弃汤的瘦肉类、鱼类、禽类。生成嘌呤每100克在75毫克以下的食均可食用。忌用食物禁用脏腑类（肝、肾、胰、脑等）、浓肉汁、肉精、沙丁鱼、凤尾鱼。食物中生成嘌呤每100克在150-1000毫克者均应禁食。,降尿酸药物,关于药物治疗,别嘌呤醇是首选降尿酸治疗药。可选择性考虑其他促尿酸排泄药如苯溴马龙、丙磺舒、或非布索坦。尿酸酶作为单一治疗是针对严重痛风、其他药物失效或有反指征情况下。降尿酸治疗药物（尿酸酶除外）均应小剂量起步、逐渐增加剂量直至血尿酸达标,别嘌呤醇,起始剂量100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者起始剂量50mg/d。每周可递增50100mg，一日最大量600mg肌酐清除率检查肾功能：- Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/d。- Ccr15ml/min，禁用。,用法,1、过敏，重度过敏者禁用（迟发性血管炎，剥脱性皮炎，常致死）2、肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。3、对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌呤醇相关的严重过敏性药疹危险性增高,常见不良反应,轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型,别嘌呤醇引起的皮疹,秋水仙碱-急性发作特效药,通过干扰中性粒细胞，从而发挥抗炎作用。0.5mg q1h or 1mg q2h (6mg/日)，直到症状缓解或出现消化道症状。 次日0.5mg tid（5-7）天预防痛风急性发作：每日或隔日0.51mg。副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁,关于降尿酸药苯溴马龙,适应症:原发性与继发性高尿酸血症、痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿。长期使用对肾功能没影响、CCR大于20ml/min均可使用，50-100mg/日。强调长期服用、一年以上可有效溶解痛风石,苯溴马龙的注意事项,用法及用量：成人开始剂量为每次口服50 mg，每日一次，早餐后服用。用药13周检查血尿酸浓度。注意事项：治疗期间大量饮水、开始用药2周内可合用碳酸氢钠或枸橼酸合剂碱化尿液，使尿PH在6.2-6.9之间。禁忌症:严重肾功能损害、严重肾结石者、孕妇、哺乳期。丙磺舒不能与水杨酸类合用、肿瘤所致高尿酸者不宜用丙磺舒,非甾体抗炎药,芬必得（布洛芬）胶囊吲哚美辛西乐葆安康信依托考昔片（商品名：安康信），是一种选择性COX-2抑制剂。急性痛风性关节炎：推荐剂量为120mg，每日1次。本品120mg只适用于症状急性发作期，最长使用8天。,关于降尿酸药非布索坦,非嘌呤类黄嘌呤选择性抑制剂剂量:40mg-80mg/天国产品-非布司他,非布索坦作用机制,对黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性抑制 不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢 不良反应 同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO) 高效抑制，具有强力降低尿酸的作用； 小剂量即可发挥较高活性，相对安全。 对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好 对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好,非布司他,不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂,非布司他,本品为黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗。不推荐本品用于治疗无症状性高尿酸血（症）。40mg*10 232元40mg*7 150元,关于降尿酸药尿酸酶,催化尿酸氧化成易溶解的尿囊素适应症：化疗所致高尿酸血症者;重度HUA、难治性痛风品种：拉布立酶、乙二醇化重组尿酸氧化酶、聚乙二醇化尿酸特异性酶,什么时候要用痛风结晶来诊断痛风？,没有典型的临床表现如足痛风、痛风石、秋水仙碱有效或没有影像资料。,什么是最好的预防痛风急性发作治疗？,预防用药可以用小剂量秋水仙碱，如果有非甾体抗炎药反指征或不耐受情况可用小剂量糖皮质激素。预防用药的时间是依赖患者个体因素。,如何设定治疗目标？,治疗目标是将血尿酸控制在0.36mmol/L以下，痛风发作消失、痛风石溶解。监控应包括血尿酸水平、痛风发作频率、痛风石大小,痛风