最新肝肾功能障碍的评定

肾脏的结构和生理功能,肾脏的功能,排泄：代谢产物和有毒物质；调节：体液、渗透压和酸碱平衡；分泌：激素如血管活性激素（肾素、前列腺素、激肽类物质）和非血管活性激素（促红细胞生成素）活化：维生素D,肾功能不全概述,肾功能不全是指肾脏功能的极度低下或完全无功能的状态，临床上表现为氮质血症、电介质异常、代谢性酸中毒等尿毒症症状。肾功能不全可以分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。,急性肾功能不全定义,由于各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每天增加44.2mol/L。,急性肾功能不全分类,（1）肾前性：血容量的减少如出血、呕吐腹泻、利尿剂使用等；有效循环血量减少如外周血管扩张药、心梗等心输出量减少、低白蛋白血症；肾血液动力学的改变如阿斯匹林等药物、高钙血症、肝肾综合征等。,（2）肾性：血管性如肾动脉狭窄、肾静脉血栓、进行性高血压、溶血性疾病等；肾小球性如各种急性肾炎、血管炎；间质性如间质性肾炎、高钙血症、肾盂肾炎；尿曲小管病变如尿曲小管堵塞（尿酸、骨髓肿瘤蛋白）、急性尿曲小管坏死（骨骼肌溶解症、溶血）等。,（3）肾后性：肾结石、输尿管狭窄、肿瘤、前列腺肥大、神经原性膀胱等尿路梗塞。,病程及预后：主要病理生理改变为急速出现的少尿（1.020以上为正常。尿酶排泄率：尿中LDH（同功酶1、3）的排出增加提示远曲肾小管功能障碍。渗透压清除率（COSM）和自由水清除率（CH2O）：在利尿和限制水分的情况下检查渗透压活性物质的移动情况，反映远曲肾小管或集合管的功能。正常尿渗透压700毫渗压/L，相当于尿比重1.020。,6、影像诊断、核医学检查、肾活检静脉肾盂造影（IVP）：了解肾盂、肾盏的形状和输尿管的走向。超声波检查：用于诊断有无先天性肾脏疾病、肾周围脓肿、肾血肿、肾萎缩、肾盂积水、多囊肾、肾结石、肾肿瘤等。放射性核素肾图：131碘CT：肾脏肿瘤、多囊肾、肾外伤等。MRI：肾肿瘤淋巴血管转移情况、鉴别多囊肾和肾出血。肾活检：了解肾小球、肾间质、肾血管的病变等。,肝功能障碍的评定,1、解剖：肝脏位于右上腹横膈下方。大部分被腹膜包裹，一部分无腹膜覆盖，呈暗红色。重量约1200克，是人体最大的腺体，肝脏分为左右叶，左叶占1/4，右叶占3/4。肝脏下面中央凹陷处为肝门，内有肝动脉、门静脉、左右肝管，神经淋巴等出入。其下面右胆囊窝，内有胆囊。肝脏内部有小叶间组织组成，肝小叶中央有中央静脉，围绕其周围呈放射状排列的肝细胞索，肝细胞间有肝窦，其内面是星状细胞内衬，具有较强的吞噬能力。围绕肝细胞间有毛细胆管，运送来自肝细胞的胆汁。中心静脉最后汇合致肝静脉，回流之下腔静脉。,2、生理：分泌胆汁：肝脏的生理功能主要有制作胆汁，分泌入十二指肠，帮助脂肪的消化。每天5001000ml。合成、贮存、分解糖原：血糖过多时合成糖原贮存，饥饿时糖原分解成葡萄糖释放入血。其中需要激素的调节作用。合成血浆蛋白：氨基酸、凝血酶原等。分解不需要的氨基酸合成尿素。解毒作用。清除衰老的红细胞。 造血、储存血液。,肝功能不全概述,1、定义：肝功能不全指肝脏功能进行性障碍，身体不能发挥多种必要功能的状态，可以有肝炎、肝肿瘤、肝硬化、胆道疾病等原因诱发。急性肝功能不全是由于重症肝炎引起，表现为肝萎缩、进行性黄疸、肝昏迷等精神神经症状。患慢性肝病者常因饮酒、药物、应激、病毒感染等使病情加重。,2、肝硬化：是肝损害的最终表现，引起的病因有肝炎病毒、酒精、代谢异常、免疫异常等。在我国主要是肝炎病毒和酒精。肝炎病毒主要是乙型和丙型肝炎病毒。酒精引起的肝硬化也很常见。,3、病程：肝硬化在临床上可分为代偿期和失代偿期，或者按照Child 分类分为A、B、C三类。代偿期：自觉症状较轻，全身乏力、易疲劳、下肢浮肿、腹部膨胀感等，见有轻度的胆红素血症，无显性黄疸。7080有肝肿大。多见有左叶代偿性肿大，右叶萎缩。脾肿大、食道静脉曲张、腹壁静脉曲张，可见有鼻出血、皮下出血、及其他出血征象。失代偿期：呈现肝功能不全和门脉高压征。黄疸、发热、腹水、消化道出血、意识丧失等。显性黄疸的出现并急速增高是转变为失代偿期肝硬化的重要征象。,4、Child Pugh分类：常用于运动、预后推测和日常生活指导的判断依据。 评分标准Grade A: 5-6分；Grade B: 7-9分；Grade C: 10-15分。,Child Pugh分类,5、肝性脑病,肝功能的评定,肝功能检查包括针对肝细胞变性的程度、肝脏疾病病因学、影像学检查等内容。从康复医学的角度主要着重于肝细胞变性的程度的检查，以便制定康复处方。1、肝细胞变性的指标：GOT、GPT等酶在肝细胞功能障碍时释放入血液，心肌、骨骼肌等肝外细胞也含有这些酶，运动后会引起GOT的增高。GPT对肝脏的特异性较高，血清LDH活性也是肝细胞变性的指标，其中同功酶LDH5是肝脏的特异性酶。,2、肝细胞合成能力的指标：白蛋白：血清蛋白由80多种蛋白质构成，其中主要的成分是白蛋白，当肝功能障碍时白蛋白合成低下，球蛋白增高，白球蛋白比例（A/G）降低。胆碱脂酶（ChE）：在肝脏合成，其半衰期是34天，较白蛋白短，是肝脏蛋白合成的敏锐指标。脂肪肝时显著增高，肝硬化或肝功能失代偿期时降低。在肾病综合征由于分子量大并不降低。,血清胆固醇：也是肝细胞合成能力的重要指标，肝硬化时降低至100mg/dl，胆汁淤积时胆固醇转变为胆汁酸障碍而在血清中升高。凝血酶原和凝血因子：在肝脏中合成，肝功能障碍时易致出血倾向。凝血时间测定是检查肝功能障碍的指标。,3、肝细胞排泄功能的指标：血清胆红素在肝脏中代谢由胆汁排出体外。肝细胞障碍时结合性胆红素和非结合性胆红素均增加。结合后胆管内排泄障碍时表现为直接胆红素增高。肝功能障碍时血中胆汁酸增高。靛氰氯ICG廓清率15分钟停滞量肝硬化患者大于10。4、胆汁淤积指标：主要表现为ALP、GTP、LAP等胆道酶系增高。ALP和GTP在骨骼疾病时也会升高。,肝硬化引起的肝外病变,常见并发症：肝性脑病、肝肾综合征、上消化道大出血其他：肝肺综合征、肝硬化性心肌病、门脉性肺动脉高压及肝硬化性骨病,门脉性肺动脉高压（POPH）,定义：指在门静脉高压基础上发生的，以休息时平均肺动脉压（MPAP）25 mmHg，肺血管阻力（PVR）240 dyness/cm5，肺小动脉嵌入压（PAOP）12 mmHg为特点的疾病。如患者MPAP50 mmHg，则死亡率极高。,临床表现：疾病早期，患者的临床症状不明显，除肝硬化的相关表现外，无特异性体征。随着疾病进展，患者可出现水肿、乏力、呼吸困难、腹胀、心悸、胸痛和晕厥等，其中最常见的是用力后呼吸困难，并出现颈静脉怒张、腹水、下肢水肿等右心功能衰竭的表现。,诊断：可根据临床表现，同时结合检查结果，如胸片提示肺动脉段凸出，心电图显示电轴右偏，右束支传导阻滞，右心室肥厚等。此外，还可实施经胸腔多普勒超声心动图检查，其筛查中重度POPH的敏感度和特异度分别为97%和77%。,肝肺综合征（HPS）,定义：指由于肝脏受损或门静脉高压引起肺内微血管发生改变，伴或不伴有低氧血症，外周血动脉血氧分压20 mmHg。在肝硬化患者中，HPS的发生率约为15%30%。研究显示，HPS可增加肝硬化患者的死亡率。临床表现：除了肝硬化自身的症状外，患者尚有呼吸困难、直立性低氧血症、紫绀和杵状指等。,诊断：目前尚未发现肝硬化患者发生HPS的预测因素，也没有建立可靠的临床诊断标准。脉搏血氧测定法（SpO2）仍是目前检测低氧血症和HPS最简单有效的方法，如果患者SpO295%，对比超声心动描记术（CTTE）显示肺泡内血管扩张，血气分析提示动脉血氧分压70 mmHg，则可诊断HPS。,治疗：目前尚无确定可靠的治疗方法。如患者出现HPS，可给予吸氧治疗，特别是在夜间。肝移植是目前唯一能够有效治疗和逆转HPS的方法，但 HPS的存在也会升高肝移植术后的死亡率，特别是当患者存在低氧血症时。,肝硬化性心肌病（CCM）,定义：指肝硬化患者的心脏收缩和舒张功能、电生理变化、心脏结构和血清学指标发生改变。临床表现： 肝硬化患者的心肌对多种生理和药物刺激的收缩反应减弱。部分肝硬化患者的心脏结构或组织学发生改变，表现为左心房肥厚、左心室肥厚或扩张。,诊断：在运动、出血或给予药物治疗后，肝硬化患者心脏收缩功能明显减弱。超声心动指数如E/A比值显示心脏舒张功能存在异常。目前认为，E/A比值是筛查CCM最可靠的指标。心电图显示，大约30%-50%的肝硬化患者存在QT间期延长。血清学检查主要表现为肌钙蛋白、B型钠尿肽（BNP）及其前体的水平升高。,治疗：目前尚无合适的治疗方法。有研究报告，对于肝硬化患者，给予醛固酮拮抗剂坎利酸盐治疗6个月，其心脏功能有一定改善，但统计学分析显示，并无显著差异，因而，需要更长期的治疗，以明确其疗效。,肝硬化性骨病,常见类型是骨质疏松症和骨折。在慢性肝病患者中，引起骨质疏松最常见的原因是肝硬化和慢性胆汁淤积。此外，钙和维生素D的缺乏、缺少锻炼、体质指数（BMI）低、性腺功能减退、酒精或药物的作用也可引起骨质疏松。,临床表现：在原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者中，有20%-30%发生骨质疏松，7%-14%出现骨折。在终末期PBC患者中，骨质疏松和骨折的发生率分别高达41%和21%。在慢性乙肝或丙肝引起的肝硬化患者中，骨质疏松发生率为28%，只有35%的患者骨密度正常。研究显示，肝硬化患者体内骨质减少可能与胆汁淤积或胆红素升高有关，而与年龄和性别无关。目前最常见的骨质疏松症的筛查方法是骨密度检查。,治疗：常规方法包括摄入适量的钙和维生素D，补充足够的营养，加强体育锻炼等。特殊治疗主要为激素替代治疗（HRT）。对于绝经后的女性PBC患者，经口服或皮下给予HRT是安全有效的，不会对肝脏产生负面影响。对于男性肝硬化患者，特别是睾酮水平低者，目前还没有激素治疗相关指南。专家建议先评价性腺功能，如功能低下，可给予睾酮替代治疗，使体内睾酮水平恢复正常，但须注意，激素替代治疗可能增加肝细胞性肝癌发生风险。,其他激素治疗主要采用甲状旁腺激素（PTH），PTH不仅能增加骨质强度，还可增加成骨细胞数量和功能。特立帕肽是首个含有34个氨基酸的PTH，可提高椎骨、股骨等的骨密度，但其对肝硬化性骨病的有效性尚未见相关研究报告。,预防和治疗骨质疏松症的药物还包括二碳膦酸盐化合物，如依替膦酸盐、利塞膦酸盐和阿仑膦酸盐都已在临