医患沟通的三重修炼

,1,医学之基，人文为先,若无沟通，情归何处,医患沟通，三重修炼,一,二,三,内 容,三人合一，不沟而通,四,一、静静湖畔，人文之光,特鲁多（1848-1915）,4,1873年，25岁的特鲁多来到纽约东北部Saranac湖畔，他患了结核，当时结核还是不治之症，只有等待死亡； 沉醉在乡村的悠闲，让人意想不到的事情发生了，他的体力渐渐恢复，居然完成学业并获得了博士学位 1876年，特鲁多迁居Saranac湖畔，创建了第一家结核病疗养院 1915年， 6岁的特鲁多医生安静长眠在Saranac 湖畔,死于结核病，但他的生存时间比当时患该病大多数人要长得多 他的墓碑上，刻着一辈子行医修炼的思考与总结-,特鲁多医生（Edward Livingston Trudeau）的墓志铭,Sometimes30% Often70% Always100%,6,“总是”去安慰 特鲁多医生结合自身的经历和思考，揭示了医学更重要的人文本质，医学人文之光，从此在Saranac 湖畔永久闪耀！,墓志铭揭示了医学的3个方面,医学技术存在局限,主动帮助传递温情,用心安慰人文关怀,有时,总是,常常,8,9,医学，既是技术，更是艺术医学，需要人文，呼唤人性医生，终身修炼，无法速成,10,11,医学现代化的一个必要的标志就是：医学活动本身是否对生命的终极关怀的精神体现。技术只有在这样的精神境界下才有意义和价值；生命只有在这样的氛围下才具有尊严；医生只有在这样的精神支撑下才区别于兽医,关于医学人文，吴阶平院士说：,12,关于医学人文，吴孟超院士说：,医本仁术，医学是一门以心灵温暖心灵的科学。医生之于病人应该像之女之于父母，其首要不在于手术做的如何漂亮，如何名扬四方，而在于如何向病人传递亲人般的温情。,医学是科学吗2008.12王一方 著,序 每个人都有求医的体验，都有关于医学的基本理解，作为常识，医学既是科学、技术，又是人学、仁术。但是，当代社会，技术统治了医学，疾病被通透地探究，精细地处置，而痛苦却被无情地漠视，甚至被彻底地遗忘，医学的科学性、技术性与人文性、社会性被深深地肢解了，真理与真谛、正确与正义发生了冲撞，于是，引发了人们对医学目的、职业价值的怀疑、反思与批判。,医学的立信之本：职业素养,14,专业水准：卓越的医学知识（包括伦理知识）和临床技能（包括沟通技能），还要具备与社会精英地位相适应的社会道义和责任感人道主义：修炼一种发自内心的尊重、怜悯、同理（同情）心，荣誉感与正直感诚信：对患者诊疗、公众健康、社会卫生服务做出的忠诚可信的承诺与回应，并以此为自律利他主义：医者的职业言行、执业考量都应以患者的利益为先、为重。,“以患者安全与质量持续改进为核心”必须得到充分的重视和严格的落实，满足患者的最基本要求“Keep me safe保障我的安全，Heal me治好我的疾病，Be nice to me对我态度好一点”,沟通，展示医学人文精神的重要途径！,二、若无沟通，情归何处？,沟通：使两方通达,沟通：开沟使两水相通，也指疏通彼此的意见,沟通：用任何方法，彼此交换信息,新华字典,现代汉语字典,大英百科全书,A、医患沟通，庐山面目,沟通是发送者凭借一定渠道（或称媒介、通道），将信息发送给既定对象（接受者），并寻求反馈以达到相互理解的过程。,沟通包含的几层意思：,沟通是信息的传递；,信息不仅要被传递，更要被充分理解；,有效的沟通是准确地理解信息的含义，并非沟通双方达成一致的意见。,沟通是一个双向、互动的反馈和理解过程；,表达：m1意图=表达m2=语效m3理解：m3=m2=m1,成功沟通,情绪70%,30%,70%,语言30%,沟通影响因素,内容,肢体语言,语言与非语言沟通的作用,信息总效果100%=7%的语词+38%的语调+55%的面部表情和身体姿势医务人员的体态语言的职业要求对体态语言意义要明确，不可模糊应用体态语言要适度（不要失态）要纠正不良的体态语言（不良的身体姿势和习惯动作）,22,语言沟通的漏斗效应,23,撕纸游戏,准备一张纸大家都闭上眼睛，全过程不许问问题把纸对折再对折把右上角撕下来转180度把左上角也撕下来睁开眼睛，把纸打开,25,医患沟通,医方和患方 信息交换 + 情感交流 + 实现目标,医患沟通二定律,全过程定律：医疗服务全过程入院、住院、出院、出院后挂号处置全方位定律：全员工程导医、挂号、收费、诊疗、护理、后勤、投诉、危机处理、交通引导每一个岗位，每一个员工，无不肩负有不同方面的医患沟通的责任,26,医学教育沟通要求,“沟通技能是医学生必须掌握七大基本要求” 2012国际医学教育专门委员会全球医学教育最低基本要求,“每位医生必须遵循“医患沟通清单12条” 2004美国入职医师医患沟通手册，在患者出院后调查医生是否认真执行沟通清单,“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能“ 1989世界高等医学教育联合会福冈宣言,B:沟通技能，学医必备,全球医学教育最低基本要求,医学生毕业生沟通技能必须能做到：1、注意倾听 2、运用沟通技巧使对病人及家属以平等身份接受医疗方案3、有效地与同事、其他部门沟通和交流4、有效团队协作共事5、具有教别人学习的能力和积极的态度6、具有改善与病人关系的敏感性7、 有效地进行口头和书面的沟通8、建立和妥善保管医疗档案9、向听众综合介绍适合的信息,28,沟通是医学模式的要求,社会,心理,生物,体现社会-心理医学模式的主要形式就是沟通,现代医学模式,诊断 药物,沟通 语言,治疗 手术刀,工作,手段,沟通是医师重要工作、手段,没有沟通，就会“见病不见人”,C:沟通不畅，暗藏隐患,31,80%医疗投诉与纠纷与沟通不畅有关，仅20%为技术因素,台湾移植AIDS器官事件,中广网台北8月30消息（记者梁兴旺）2011年8月28日.台湾医院误将艾滋感染者器官移植给五名病人台湾台大及成大医院日前误将艾滋病捐赠者器官移植给5名病人，包括病人、医护人员在内的52人都可能被感染艾滋病毒，目前已有一位接受器官移植的病人验出艾滋抗体,从台湾艾滋病器官移植事故谈起,沟而不通名医被医暴,华佗医技超群，要给曹操开颅，尽管如今开颅司空见惯，但风险仍极高曹操乃医盲，又不会查度娘，华佗医患沟通太过直截，故被曹操先给“开颅”了,34,沟而不通名医被医暴,扁鹊见蔡桓公，开口便是 “君有疾在腠理，不治将恐深，危言耸听蔡桓公不以为然：“你才有病，寡人没病”，直至病发，扁鹊被四处追杀,35,36,没有良好的医患沟通，善意也可能变成恶意， 导致医生的柔情，病人不懂， 空怀绝技，无处屠龙！,三、医患沟通，三重修炼,38,沟通修炼第一重“可爱”,礼貌微笑干净体态气味牙齿谈吐语调眼神认真积极,39,医生为何要可爱？ 干净、礼貌、认真，温暖，具备医生气质，给病人留下美好第一印象 适应以貌取人基本心理学需求，沟通才有可能！,40,沟通修炼第二重“可信”,倾听真诚守信换位专业形象经验预案担当概率学,41,医生如何才可信？ 诚信为本，助人为乐，专业知识首先要超过百度，适应互联网+医疗的医患现状 能解决病人问题，随时与病人利益契合，沟通才有效！,42,沟通修炼第三重“可敬”,高尚精湛沉稳敬业口碑光环长者爱惜仁者,43,什么样的医生才可敬？ 可爱+可信+妙手仁心 医生将病人捧在双手掌， 病人才将医生铭记在心， 达到可敬，医生可能不沟而通！,44,医患沟通娴熟与医学技术精进，相辅相成，深度融合，从可爱，到可信，到可敬，是医学生涯自我修炼境界的提升 医患沟通需要终身学习和修炼！,四、三人合一，不沟而通,三人合一，做好医生,好人可爱，愿意亲近能人可信，解决问题仁人可敬，人格感召,太和核心价值观与三人合一,47,崇德好人精医能人和道、济世仁人,践行太和核心价值观，努力做到好人、能人、仁人三人合一！,48,49,50,51,为什么患者不理解医学的严谨与医生的艰辛？,态度问题：忙的辩护与辩证法,梅奥：深度沟通催生可贵的顺应性,医患无语：不是默契,沟通不良：深层的纠结在哪里？,技能：基本沟通技巧,技能：沟通是美妙的过程,倾听感受需要请求,58,倾听的艺术,倾听：需要多少耐心？,倾听是医患沟通最重要的环节,美国的医学专家非常坦率的戏言，他们取得成功的秘诀之一是把至少70%的时间花在和病人“聊天”上。带教要求：接待初诊病人的时间不得少于30分钟，事后还详细询问新医生对病人的了解程度。初诊不但是检查病人和确定治疗计划的必经步骤，还是培养感情建立信任的宝贵机会。医生应该在这30分钟的时间里准确的做出判断：这位病人是已经做好了接受全方位治疗的准备，还是暂时只能接受初级阶段的治疗；对诊所的收费标准是抱着抗拒的态度，还是有认同的可能性；在健康意识方面是已经有了一定的基础，还是基本上毫无认识。,61,医患沟通中倾听的建议,纽约市从事医疗诉讼的律师提出如下建议：倾听的时候要全神贯注，要与病人有眼光接触，眼神交流。倾听的时候阅读病历表示对病人的倾诉冷漠，看手表更意味着厌倦。倾听的过程要投入，不要像一个木偶，要身体前倾，要有相应的反应，如点头、皱眉、微笑等等，或说“是”、“对”、“啊”等表示不同的态度。用简明扼要的语句总结概括病人的意思，表示已经听懂，也表达了共识。最后不要忘记询问病人：您还有什么问题要问的吗？,62,医患沟通案例1：,一天深夜，病房里的患者都已入睡，一位中年男病人悄悄地溜出病房进了卫生间，当他手抓窗框，脚蹬窗台，想纵身从五楼跳下去的时候，一双纤细却有力的手将他拉了下来。他回头一看，是值班医生小谷。 小谷没有大惊小怪，只是挽起他的胳膊轻轻的说：“到我办公室坐坐好吗？” 第二天，医生、护士们照样为他精心治疗和护理，像什么事情都没有发生过一样。经过一段时间的治疗和护理，他痊愈出院。 临走时，这位中年男子流泪了，他对医生们说：“你们不仅细心照料我，还维护我的面子和尊严，在你们这些年轻人身上我学会了怎样做人。”,医患沟通案例2：,一名34岁的男患者，患多发性神经痛伴双耳失聪，颈肩部剧烈疼痛，情绪极为烦躁，拒绝治疗。 护士长握着病人的手，写了一张纸条（因病人耳聋听不见）给病人，上面写着：“对不起，您受苦了，但我们不能替您疼痛，只有及时用药，才能减轻症状恢复健康，您说呢？ 病人看了以后安静下来，随后两行泪珠滚滚而下。 文字在这里，不仅成为一种有效的沟通方式，还附载着对患者的尊重和理解、细心和贴近，给病人一种心灵慰藉。,案例：患者隐私权（卫生法学）,一7岁男患者术前检查HIV阳性。 医生拿着报告来到病房，这时患者的母亲和前来探望的同事正在谈话。 医生对患者母亲说：“你儿子艾滋病毒检查阳性！” 母亲大惊：“他这样的年纪怎么会有这样的事情？” 医生：“那要问你们做父母的啊！病人还要到疾控中心检查。你们大人最好也查查.” 下午，患者的母亲到单位上班，发现. 这个家庭的生活彻底被粉碎了.,感受,需要,医方清单患方清单满足对方需要，有前提,67,请求，回复（刚性环节）在协商中引导、说服,69,70,1.生病、痛苦和死亡都是人生必须面对的事情（以人为本；同情心、同理心）2.医学不是万能的，尤其解决不了社会问题，并且医疗实践是有风险的（整体意识）3.医生绝非无所不知，他们需要作出决断，需要得到心理的支持（信任）4.医生与患者要共同对付疾病这个敌人(平等、共同参与)5.患者不应该把什么问题都推给医生（反馈）6.医生应该坦然告诉患者哪些做得了，哪些做不了（诚信；理解）,医生面对患者的问题，要思考的五个方面：,一是疾病本身的发展规律与不以人的意志为转移的客观性；二是医学科学的不断发展与实事求是的局限性；三是医院的救治条件与医生的救治技术是否足够；四是治疗团队展现在患者面前的人文情怀是否是以患者为中心的温暖；五是患者及家属希望病情治愈的迫切心情；,患者,医生,对医生而言，思考的顺序是由一至五；但对患者而言，思考的顺序是由五至一。这就需要换位思考。回答患者的过程实际上也是进行患者教育的过程。此时医生要注意自己的职业角色。,解除疾苦的天使 保护生命的靠山体贴入微的亲人 推心置腹的朋友循循善诱的老师 调试心境的向导,我国患者对医生的期望,美国医患沟通清单12条,与患者及其家属进行眼神接触,详细地进行自我介绍,解释每项检查的过程与目的,美国医患沟通清单12条,严格遵守感染控制条例,保持愉悦的语气并微笑,询问如何称呼患者家属,详细介绍诊疗计划,倾听患者及其家属的意见,重视患者提出的问题,保持良好的接诊态度,进入候诊室或病房前先敲门,询问如何称呼患者,沟而能通四部曲,方式友好事实客观信息交换达到目标,76,不沟而通妙手仁心,77,“生平最爱听的声音，就是婴儿出生后的第一声啼哭”5万个婴儿的接生母亲“关爱，是医生给病人的第一张处方”医学本源是人的纯洁善良“单有对病人负责的态度还不行，还得掌握过硬的医术”,不沟而通-妙手仁心,78,“如临深渊、如履薄冰”“戒、慎、恐、惧”“每一个病例都是一个研究课题”“在病人面前，我永远是一个小学生”,79,告知坏消息的SPIKES 沟通策略,SPIKES,Spikes（ 撒菱）：日本忍者武器，又称十字钉，是忍者逃走时撒在身后，凹凸不平能够刺伤双足的菱形武器SPIKES沟通策略指医生通过有效沟通将坏消息告知患方,80,81,SPIKES沟通策略,由美国临床肿瘤学会（ASCO）提出Spikes沟通策略：旨在帮助临床医生向患者及家属告知坏消息强调4个重要目的：收集病人信息、传递医疗信息、提供帮助给病人、赢得病人对治疗的理解支持6步沟通技巧：设定沟通场景（Setting）、评估病人的认知（Patients perception）、获得病人的许可（Invitation）、医学专业信息告知（Knowledge）、移情稳定病人情绪（Empathy）、策略与总结（Strategy /Summary），各取一个英文首字母构成Spikes,（Setting）,82,SPIKES第1步设定沟通场景,技巧借鉴：告知前在脑中彩排好各种场景，主动把握病人的情绪保护隐私、邀请一些重要亲属进入谈话（尊重患者的决定，有的患者希望有家属陪伴，有的却不希望）轻松的环境下沟通与病人做身体上的交流（例如病人痛苦时，紧握病人的双手、触碰病人的手臂、眼神交流等）、防止沟通时被其他事情打断,（ Patients perception ）,83,SPIKES第2步评估病人的认知,技巧借鉴：使用开放式提问方式例如“到目前为止，您都对自己的病情有什么了解？”或“您认为我们做MRI的目的什么？”判断病人对自己的医疗处境的认知，了解患者的心理动态,（ Invitation）,84,SPIKES第3步获得病人的许可,技巧借鉴：暗示性的问病人是否介意自己掌握检查结果，例如“您想知道检查后的所有信息吗？愿意花更多时间讨论下一步治疗吗？”根据病人是否愿意知道自己的结果告知愿意知道的病人不要刻意规避病情信息，以免更加引起病人的不安与焦虑如果病人不想知道详情，那么就应该将病情充分告知其亲属及朋友,（ Knowledge）,85,SPIKES第4步医学专业信息告知,技巧借鉴：以病人易于理解接受的方式沟通避免使用医学专业术语避免生硬的告知，例如“你得了癌症不治马上得死！” 将病人置于一种非常绝望的境地语气温和更易获得病人理解避免使用这些语句“我们也无能为力”，这样的态度与病人想进一步获得一定质量的生活相违背,（ Empathy）,86,SPIKES第5步移情稳定病人情绪,技巧借鉴：病人得知坏消息时往往是震惊、无助、悲伤、哭泣、否认及愤怒情绪反应。医生可以通过移情反应支持和团结病人移情反应由四部分组成： 观察病人的任何一个细微的情绪 确认病人经历的任何一个相应的情绪 确认情绪产生的原因 给病人一定的时间宣泄，病人宣泄期间，医生让病人感受自己的感情与病人联系在一起,（ Strategy/Summary）,87,SPIKES第6步策略与总结,技巧借鉴：医患沟通时，会出现突发状况会令许多医生感到不适，需医生充分总结经验试探病人对疾病的认知、预期及希望，有助于医生以怎样的方式开始沟通SPIKES第2步当病人有不现实的预期时，医生可以要求病人描述病史，这能表达出他的恐惧焦虑和担忧，并且让病人疾病的严重性如果病人在沟通时变得非常情绪化需要移情SPIKES第5步沟通时了解患者具体目标，这样可以更多的满足患者的希望，进一步使患者得到安慰,88,警世三句话（有时、常常、总是）对应三模式（社会、心理、医学）沟通三层