脓毒症病人急性肾功能损伤

Urinary output and fractional excretion of sodium and urea as indicators oftransient versus intrinsic acute kidney injury during early sepsis,尿量、钠和尿素排泄分数对早期脓毒症病人急性肾功能损伤的鉴别意义,研究背景,1.肾小球滤过压降低在脓毒症AKI发生机制中的作用尚存争议 ，炎症风暴所导致的肾小管损害被视为AKI发生的重要机制。2.最近研究表明一过性氮质血症并非只是肾小球滤过压降低的一种生理反应，而有可能与远端肾小管的损伤相关。,研究背景,3.因为临床的所面临的困境是如何区分可逆性AKI和不可逆性AKI，上述发现虽然增加了我们对AKI病理生理机制的了解，但是其临床应用价值有限。4.虽然大多数AKI定义是基于血肌酐和尿量两个指标，但是尿量却经常在研究中被忽略。最新研究表明尿量与AKI的发生率和死亡率相关，尿量减少可能是早期AKI的警示指标，甚至在肾小管损伤之前出现。,研究假设,尿量减少、钠和尿素排泄分数下降可以作为SEPSIS病人一过性AKI的指标；钠排泄分数升高是肾小管细胞主动分泌和重吸收功能受损的指标。,材料和方法,研究类型：单中心、观察性纳入标准 : 12/01/2010到5/09/2010之间的Sepsis病人。 Sepsis诊断是采用美国胸科医师学会/危重病急救医学共识会议指导的诊断标准。排除标准：1)肝或肾移植术后；2)ICU治疗时间小于24h；3)长期透析病人；4) 年龄2 groups)进行比较；分类变量：用数目和百分数来描述、用秩和检验比较，同时计算了钠和尿素排泄分数的阳性预测值、阴性预测值、绘制ROC曲线。,研究结果,研究结果,研究结果尿量,研究结果尿量,与AKIboth相比，AKIc诊断AKI的比例从64.5%下降致43%，所以忽略尿量标准会导致AKI的漏诊。以AKIuo诊断的一过性AKI与肾小管损伤无关，而以AKIc诊断的一过性AKI与肾小管损伤相关。所以对于AKI的早期诊断，肌酐滞后于尿量，而尿量可能在肾小管损伤出现前诊断AKI，从而可能为及时的临床干预提供指导。,研究结果FENa,d0t0的FENa四分位数分别为0.15%，0.36%，0.95%，从四分位数可以看出至少75%的患者FENa 1%, 50%的患者FENa0.36%；D0t0，d0t4，d1t0分别有77.3%，74.5%和 71.1%的病人FENa 1%；以文献所报道的FENa 1%作为鉴别的截点似乎过高，本研究建议采用中位数0.36作为截点；,研究结果FENa,各个时间点的FENa随AKI级别（AKIuo）升高而先降后升趋势（U型）；FENa升高可能与肾小管损伤相关。,FENa,研究结果FEUrea,d0t0 时间点FEUrea 四分位数分别为21%, 31.5%, 42.0%；d0t0、d0t4 、d1t0时间点分别有63.2%, 50.9% 和 41.3% 的病人FEUrea35%. 各个时间点的FEUrea随AKI级别（AKIuo）升高而呈下降趋势；与研究假设相反，FEUrea 31.5%与固有AKI相关，而与一过性AKI不相关。,AKI鉴别诊断,对FENa和FEUrea及尿NGAL分别做ROC曲线，所得曲线下面积分别为0.59、0.36、0.67,单个因素均不足以作为鉴别诊断的依据。FENa联合FEUrea的鉴别诊断价值：FENa和FEUrea均升高与一过性AKI或尿量恢复相关， FENa升高同时FEUrea下降与固有AKI或持续少尿相关。,优势与不足,优势：样本含量大，对AKI不同病理生理方面进行了详细描述，包括尿和血清标志物及尿量等不足：观察性研究，不能做出因果推断,结论,尿量是早期AKI的敏感指标，可能指导临床在肾小管功能损伤出现之前对AKI进行干预；FENA 1%及FEUrea 35%在脓毒症患者中相当常见，用于鉴别