川崎病的诊断和治疗

川崎病的诊断和治疗 川崎病 KD 又称 皮肤黏膜淋巴结综合征 是急性发热出疹 性疾病 其基本病理改变为全身性血管炎 主要侵犯 中血管 其中 冠状动脉 冠脉 血管炎引起的冠脉瘤和狭窄最为严重 可导致缺血性 心脏病 心肌梗死和猝死 其病因尚不明了 早期资料显示 川崎病患 儿血清中循环免疫复合物明显升高 目趋向于全身免疫功能紊乱 所导致的循环免疫复合物或超抗原清除减少 广泛沉积于血管壁 从 而诱发全身性血管炎的发生和发展 有学者指出 当今川崎病已取代 风湿热 成为小儿后天性心脏病的主要病因之一 川崎病的诊断 由于早期静脉注射丙种球蛋白 IVIG 可防止川崎病的冠脉病变 与患儿的预后密切相关 因此本病的早期诊断是有效治疗的关键 应 重视对患儿的早期诊断 由于本病的病因不明 诊断缺乏特异性指标 目前仍采用日本川崎病研究委员会 1984 年修订的诊断标准 典型川 崎病的诊断标准为发热 5 天以上 加上下列 5 项中的 4 项 1 球结膜充血 2 杨梅舌 口腔黏膜充血 口唇皲裂 3 多形性 红斑 皮疹 4 手足早期硬肿 后期膜状脱皮 5 非化脓性淋巴结肿 大 因该标准以临床表现为依据 以发热 5 天以上作为诊断的主要条 件 约 10 左右的患儿缺乏川崎病的典型症状 绝大多数 6 月的川 崎病患儿观察不到淋巴结炎 而超声心动图发现冠脉病变的比例显著 高于其他年龄 1 岁以下特别是 6 个月以下发病对冠脉损伤更大 有报 道 1 岁以下患儿非典型川崎病的发病率是 1 岁以上者的 4 倍左右 有 研究表明 心脏彩超最早可于发病第 3 天发现冠脉异常 而 7 的冠脉 改变在病程的第 9 天出现 有学者发现川崎病患儿的血沉增快 血红 蛋白降低 C 反应蛋白升高 白细胞升高在病程的第 3 天左右出现 些有助于早期发现川崎病 目前有学者提出非典型川崎病的诊断标 准 除发热外 具备上述 4 项以下改变 但伴有冠状动脉改变 近年来 已有学者提出在排除结缔组织病 全身过敏性疾病 单核细胞增多症 及感染性疾病 包括葡萄球菌 链球菌感染及腺病毒 麻疹病毒感染 后 具有至少 4 项主症 甚至不一定需要长时间的持续高热 加上超声 心动图发现冠脉病变即可诊断川崎病 判断冠脉损伤程度最准确的方 法是冠脉造影 但它是有创检查 不容易被患者接受 经胸超声心动图 在川崎病冠脉损伤的探查及随访中有更重要的作用 根据超声心动图 判断冠脉病变及冠脉瘤 CAA 标准为 1 超声心动图示冠脉内径回声 增强 冠脉扩张 3 岁冠脉 2 6 mm 9 岁冠脉 3 0 mm 2 CAA 不同形状的冠脉内径扩张 内径 4 mm 总之 川崎病的诊断需要根 据症状 体征 结合实验室检查及辅助检查结果 早日做出判断 川崎病的治疗 对已诊断的川崎病早期使用静脉注射丙种球蛋白 IVIG 对降低严 重的心血管并发症是极其重要的 尤其对于存在发生冠脉瘤危险因素 的患儿更应尽早使用 IVIG 多数文献报道单用阿司匹林治疗川崎病 冠脉发生损害率为 23 而阿司匹林联合 IVIG 治疗 则冠脉损害发生 率降为 8 阿司匹林有抗炎和抗凝的作用 川崎病发热期 欧美国家 主张大剂量应用阿司匹林 80 100 mg kg d 分 4 6 次口服 已达到 有效血浓度 1 44 mmol L 120mg dl 而日本则主张中等剂量的阿司匹 林 30 50 mg kg d 分 3 次口服 服药到退热 退热期 5 10 mg kg d 1 次口服 服药到血小板计数和血沉恢复正常 合并 CAA 者服用时间 延长 直至 CAA 消失 对于需要较长时间服用阿司匹林的患儿而又对 阿司匹林不耐受者 可改用潘生丁 静脉注射丙种球蛋白自 20 世纪 80 年代用于临床治疗川崎病以来 许多研究证明 在发病 10 天内使用 IVIG 2 g kg 静脉滴注 12 14 h 一次完成 同时服用阿司匹林 不但能 达到预防冠脉损害的目的 而且在改善临床症状和缩短住院时间等方 面效果更好 但是 IVIG 的作用机制尚不完全清楚 使用剂量也有不同 意见 多数研究认为早期大剂量一次使用效果较好 而 10 患者于 IVIG 加用阿司匹林治疗 48 72 h 后仍持续发热或反复发热 美国心脏 病学会也报道 尽管在病程 10 天内应用大剂量 IVIG 仍有 5 患儿出 现冠脉扩张 1 发生巨大冠脉瘤 对于这种情况 有学者定义为对丙 种球蛋白无反应型川崎病 目前对于这些难治患者的附加治疗仍在探 索中 可再加用 1 2 剂丙种球蛋白或应用皮质激素治疗 关于皮质激 素治疗川崎病的问题一直存在争议 1979 年 Kato 等观察到 单独使用 强的松治疗 结果 17 例川崎病患儿中 11 例发生冠脉瘤 因此认为皮 质激素是治疗川崎病的禁忌药物 近年来的临床观察表明 应用皮质 激素辅助治疗川崎病对缩短急性期发热日程有一定效果