糖尿病的综合治疗之二

糖尿病的综合治疗之二-09版,目录,糖尿病的口服药治疗糖尿病的胰岛素治疗糖尿病病情监测,糖尿病药物治疗,口服药物治疗胰岛素治疗,口服治疗糖尿病药物分类,磺酰脲类 第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲 第二代：格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康） 格列吡嗪（瑞易宁），格列喹酮（糖适平） 第三代：格列美脲（亚莫利）非磺脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈（唐力），那格列奈（诺和龙）双胍类 苯乙双胍，二甲双胍（格华止） 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜唐萍），伏格列波糖（倍欣），米格列醇胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类 曲格列酮，罗格列酮（文迪雅），吡格列酮,各类口服降糖药的作用部位,格列奈类磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,口服降糖药适应证,用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者,（1）安全、有效（2）依从性佳（3）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（4）降低HbA1C（5）避免严重低血糖（6）个体化，合理选择病人,口服药的选择原则,磺脲类药物,磺酰脲类分类,第一代磺酰脲类 甲磺丁脲Tolbutamide, D860 氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺酰脲类 格列本脲(Glibenclamide,优降糖) 格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵) 格列吡嗪(Glipizide,美吡哒) 格列喹酮(Gliquidone,糖适平)第三代磺酰脲类 格列美脲（Glimepiride，亚莫利）,磺酰脲类降糖药治疗效果,大多数2型糖尿病患者开始应用时有效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降12随着疗程延长，效果渐差：磺脲类继发性失效(效差) 每年约10患者失效(效差) 5年后，约半数患者还能保持满意血糖控制 UKPDS：第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显升高，以后血糖逐年上升，胰岛素逐年下降，至第6年两者恢复至用SU治疗前的水平,磺酰脲类安全性及副作用的处理,磺酰脲类主要副作用为低血糖有关诱发因素如下：进餐延迟体力活动加剧，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖低血糖一般不严重，进食大多可缓解年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量 对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡,磺脲类药物药代动力学,非磺脲类胰岛素促分泌剂（餐时促泌剂）,瑞格列奈,由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性主要由肝脏代谢并排出，因此肾功能不全的患者仍可安全使用研究发现这类药物不会引起B细胞功能衰竭,瑞格列奈的不良反应,瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,双胍类药物,种类二甲双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换,双胍类药物作用机制,胰 岛 素 分 泌 减 少,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,二甲双胍药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除,双胍类药物不良反应,常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见,双胍类药物,由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，治疗剂量的二甲双胍少见,噻唑烷二酮类（TZD)罗格列酮吡格列酮,TZD的代谢与排泄（罗格列酮）,经肾脏排泄占64经粪胆途径排泄23,噻唑烷二酮类药物的不良反应,头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水肿可增加心脏负荷可引起贫血和红细胞减少,治疗时需监测肝功能,-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖伏格列波糖,-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应,主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻 个别患者出现黄疸,胰岛素治疗,胰岛素的发现，生产，改进,1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R. Macleod (1876-1935),Ted Ryder-首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁,胰岛素治疗前,胰岛素治疗后,胰岛素的按来源分类,动物胰岛素：猪、牛；人胰岛素：人工合成； 两种合成方式： 大肠杆菌 酵母菌（yeast) 胰岛素类似物 诺和锐 赖脯胰岛素优泌乐 甘精胰岛素来得时,动物胰岛素,动物胰岛素来源有限制,14,70,1,每年,每年,1 型糖尿病,动物胰岛素的缺点,与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体 纯度较差，易引起过敏反应 容易引起注射部位脂质营养不良：萎缩或肥胖 规格少，不能满足患者的需求,人胰岛素的制造,胰岛素的基因工程酿造与提取胰岛素前质体的转换提纯,胰岛素按作用时间分类,超短效速效胰岛素类似物： Aspart（诺和锐）, Lispro（优泌乐）短效胰岛素可溶性胰岛素: Actrapid中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH长效胰岛素锌悬浊液: PZI长效胰岛素类似物 : Detemir，Glargin,人工基因合成人胰岛素,常规 R中效NPH预混70/30,胰岛素 作用时间,短效胰岛素,起始作用时间：30分钟最大作用时间：1-3小时作用维持时间：8小时,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,礼来：常规优泌林 Humulin诺和：诺和灵R Novolin,中效胰岛素,起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4-12小时作用维持时间：14.5小时（10-24小时）,礼来：中效优泌林 Humulin诺和：诺和灵N Novolin,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,30/70预混胰岛素,起始作用时间：30分钟最大作用时间：2-8小时作用维持时间：14.5小时（10-24小时）,礼来：优泌林30/70, Humulin诺和：诺和灵30R Novolin,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,（小时）,50/50预混胰岛素,起始作用时间：30分钟最大作用时间：2-8小时作用维持时间：14.5小时（10-24小时）,礼来：优泌林50/50, Humulin诺和：诺和灵50R, Novolin,胰岛素类似物,速效胰岛素： 门冬胰岛素（诺和锐） 赖脯胰岛素 ( 优泌乐）长效胰岛素： 甘精胰岛素 （来得时）,速效胰岛素,起始作用时间：10分钟最大作用时间：1-1.5小时作用维持时间：3.5小时,礼来：优泌乐 Humalog, Lispro诺和：诺和锐 Novolog, Aspart,长效胰岛素,起始作用时间：30分钟作用维持时间：24小时,安万特：来得时 Lantus, Glargine诺和：Determir,胰岛素使用适应征,1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病 (如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,治疗目的,缓解高血糖引起的症状 防治严重代谢紊乱预防大血管和微血管并发症改善生活质量，延长寿命,胰岛素给药方法,皮下注射肌肉注射静脉输注胰岛素泵输注其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢*注意经常更换注射部位,胰岛素治疗的不良反应,低血糖反应水肿（46周）眼屈光不正2型肥胖病人体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药,胰岛素治疗致低血糖的原因,1型糖尿病病程长，缺乏拮抗调节反应强化治疗,2型糖尿病肾功能异常高龄 /丧失自理能力未按时就餐, 药物和过量运动近期体重下降酗酒(抑制拮抗激素反应)肝肾功能异常药物作用 (受体阻滞剂, ACEI),注射部位的反应,动物胰岛素注射后的反应,胰岛素给药系统的进展,目前越来越多的患者使用 笔型 注射系统 取代了传统注射器将血糖监测和胰岛素注射一起进行的装置电子笔型注射器一次性胰岛素注射笔，不必更换笔芯，使用更加方便更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统,胰岛素治疗方案,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。,血浆胰岛素（U/mL）,小时,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,1型糖尿病胰岛素治疗方案,示例,基础餐前加强,每日注射2次预混胰岛素,时间,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,理想的基础率/大剂量胰岛素吸收类型,7550250,GlucoseBolus InsulinBase Insulin,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,血浆胰岛素（U/mL）,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,补充大剂量，解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，克服黎明现象,2型糖尿病胰岛素治疗方案,示例,2型糖尿病胰岛素治疗方案,Glargine或NPH每日注射一次，OHA其他方法同1型糖尿病治疗方案,糖尿病病情监测,主要监测内容,血糖、尿糖和糖化血红蛋白定期肝、肾功能和血脂检查定期眼底和尿蛋白等检查,血糖、尿糖和糖化血红蛋白（HbA1c),血糖：反映某一点（当时）的血糖水平。 尿糖：反映过去几小时（上次排尿到这 次排尿）中血 糖的平均水平。 准确性差。 HbA1c：反映过去23 月血糖的平均 水平。,糖尿病患者往往还合并其它心血管危险因素。因此经常对糖尿病合并心血管及其他危险因素进行评价，详细记录各种并发症发生情况，定期随访尿蛋白、尿微量白蛋白和血脂情况，积极治疗高血压、高血脂和戒烟等与控制血糖（包括空腹血糖和餐后血糖）同等重要。,尿蛋白检查,常规尿蛋白检查：阳性表示已有明显的肾病尿微量白蛋白检查：反映早期肾病, 尿常规检查蛋白是阴