颅脑损伤的护理查房

2015 年年 ICU 科第二季度业务科第二季度业务 教学查房教学查房 重型颅脑损伤的护理查房重型颅脑损伤的护理查房 时间时间 2015 年 5 月 28 日 16 00 地点 地点 七楼多媒体会议室 主持人 主持人 方琼訇 参加人员 参加人员 详见签名单 护士长 护士长 今天由我们 ICU 组织的全院第二季度护理查房 今天的查房主要是 对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房 颅脑损伤是一种常见的外伤 由于伤 及中枢神经系统 其死亡率和致残率均较高 无论在平时或战时 颅脑损伤都 占全身部位损伤总数的 20 其发生率仅次于四肢骨折 而死亡率却远远高于 四肢骨折 颅脑损伤的主要原因有交通事故 建筑 工矿的工伤事故 运动损 伤及自然灾害等一些不可预料的因素 因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶 见 在我们医院以急诊病人居多 在我们 ICU 外科病人中颅脑占了相当大的比 例 一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万 因此今天我们 聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理 首选由责任护士进行下 病情介绍 由我来做下病历简介 姓名 性别 男 年龄 26 岁 床号 8 床 住院号 入院时间 入院诊断 多发伤 开放性特重型颅脑损 伤 脑干损伤 开放性脑挫裂伤 额叶 左侧 创伤性硬膜下血肿 顶枕部 侧 创伤性蛛网膜下腔出血 颅骨骨折 额颞骨 左侧 颞骨 右侧 颅底 骨折 头皮挫裂伤 休克代偿期 胸部损伤 双肺肺挫裂伤 多发性肋骨骨折 左肾挫裂伤 左颧弓骨折 左上颌骨骨折 全身多处软组织挫裂擦伤 现病史 患者缘于入院前约 2 小时被小车撞到 具体不详 即致人事不省 呼 之不应 头面部 口鼻腔 双外耳道等多处活动性出血 呼吸深快 四肢冰冷 无呕吐 无四肢抽搐 大小便失禁等 伤后急呼我院 120 救护车送入我院 即予吸氧 吸痰 心电监护 持续导尿 伤口包扎 输液 气管插管等治疗 并急请神经外科 普外科会诊 予行腹腔诊断性穿刺 未抽出液体 考虑病情 危重 有急诊手术指征 拟 多发伤 收住 ICU 自被发现以来呈深昏迷状态 未进食 持续导尿管引出血性尿液 入院体格检查 神志深昏迷 体温 36 2 脉搏 108 次 分 呼吸 32 次 分 血压 162 92mmHg 呼吸深快 GCS 评分 E1 Vt M3 4VT 头颅外观无畸 形 左额部见一不规则挫裂伤口 长约 3 5cm 未缝合 左额颞部见一不规则 挫裂口 长约 7cm 未缝合 探查见额骨凹陷粉碎性骨折 骨折处见破碎脑组 织 双侧眼球向左凝视 眼球无活动 左眼眶淤青 肿胀 双侧睑结膜苍白 双侧瞳孔不等 左侧瞳孔直径约 5 0mm 直接 间接对光反射消失 右瞳孔直 径约 3 5mm 直接 间接对光反射消失 鼻外观无畸形 鼻腔见活动性出血 耳廓无畸形 左乳突处见一皮肤挫裂伤 长约 2 0cm 未缝合 双外耳道见活 动性出血 口唇苍白 气管插管在位 口腔见活动性出血 口角无歪斜 左面 部见多处皮肤挫裂 擦伤 长约 0 5 2 0cm 未缝合 颈部抵抗 左胸锁关节处 见皮肤挫裂伤 长约 2 5cm 未缝合 胸部见挫擦伤 双肺呼吸音增粗 可闻 及痰鸣音 双侧巴氏征阳性 四肢肌张力高 四肢感觉 肌力检查不出来 入科后即在急诊科行术前准备后 送手术室在全麻下行 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 术毕 由手术室医护人员平车护送我科监护 入科时 患者双 侧瞳孔不等圆 对光反射消失 呼之不应 不能配合查体 所有反射均消失 四肢未见活动 意识为深昏迷 自主呼吸微弱 气管插管距门齿 23cm 接呼吸 机 A C 模式通气 参数调整如下 VT 510ml Fio2 40 RR 16n min 左眼 眶见淤青肿胀 双眼球结膜见水肿 双鼻腔 双外耳道及口腔均见活动性出血 头部敷料见明显渗血 带入左颈部硬膜下引流管一条 持续导尿管一条 见血 性尿液引出 全身皮肤见多处擦伤 入科后给予 1 ICU 护理 特级护理 心电监护 重症监护 呼吸机应用 等 2 头孢米诺钠 奥硝唑抗感染 奥拉西坦 神经节苷酯钠营养脑神经 地 塞米松消肿 酚磺乙胺及尖吻蝮蛇血凝酶止血 混合糖电解质及复方氨基酸营 养支持 苯巴比妥抗癫痫 甘露醇及呋塞米脱水利尿 继续输血纠正休克等治 疗 5 月 5 日患者因病情需要予行气管气管切开术 辅助检查 辅助检查 查颅脑 胸部 全腹部 CT 58261 示 1 考虑左侧额叶脑挫裂伤 2 蛛 网膜下腔出血 3 左侧顶枕部硬膜下血肿 4 左侧额颞骨 颧弓 上颌骨 双侧颞骨多发骨折 5 全组副鼻窦及双侧乳突气管 考虑积液 6 脑肿胀 7 头颅周围软组织肿胀 8 双肺多发肺挫裂伤 9 两侧肋骨可见多发重叠影 10 左肾高密度影 11 肝 胆 胰 脾未及明显异常 实验室检查 8 24 血常规 白细胞 WBC 10 57 10 9 L 血红蛋白 Hb96g L 红细胞比积 HCT 0 212 红细胞 RBC 2 91 1012 L 生化 钾 K 3 44mmol L 钠 Na 143 4mmol L 白蛋白 35 49g L 8 26 血常规 白细胞 WBC 14 9 109 L 血红蛋白 Hb91g L 红细胞比积 HCT 0 241 红细胞 RBC 2 91 1012 L 8 28 血常规 白细胞 WBC 9 9 109 L 红细胞 RBC 3 18 1012 L 红细胞比 积 HTC 0 304 8 29 生化 钾 K 3 29mmol L 钠 Na 142 8mmol L 9 2 脑脊液常规 白细胞 WBC 36 10 6 L 红细胞 RBC 10364 10 6 L 单个核细胞 30 多核细胞 70 护士长 颅脑损伤患者观察的要点有哪些 这个问题由谁护士长 颅脑损伤患者观察的要点有哪些 这个问题由谁 来回答 来回答 1 观察病人的意识 瞳孔 生命体征变化 2 观察颅内压的变化 3 观察各种引流管是否固定通畅 引流液的颜色 性质 量 4 观察患者呼吸形态 血氧饱和度变化 5 观察患者尿道口皮肤粘膜情况 6 观察患者出入量情况 尿液的量 颜色 性状等 7 观察患者皮肤情况 护士长 颅脑损伤患者的护理问题或护理诊断有哪些 护士长 颅脑损伤患者的护理问题或护理诊断有哪些 颅脑损伤的护理问题由以下这些 1 脑疝 2 脑组织灌注异常 3 疼痛 4 烦躁 焦虑 紧张 5 呼吸型态紊乱 气体交换受损 6 清理呼吸道无效 7 水电解质紊乱 8 营养失调 低于机体需要量 9 潜在并发症 肢体废用综合征 尿路感染 便秘 10 潜在并发症 消化道出血 11 自我形象紊乱 12 知识缺乏 13 皮肤完整性受损 护士长 针对以上问题我们如何做好护理措施护士长 针对以上问题我们如何做好护理措施 颅脑损伤患者的护理措施是 颅脑损伤患者的护理措施是 1 保持病室安静 减少探视 严密观察体温 脉搏 血压 呼吸等生命体征 注意瞳孔和意识变化 如有异常 及时报告医生 2 保持呼吸道通畅 持续给氧以改善脑缺氧 及时清理呼吸道分泌物 吸痰 头部抬高 30 度并偏向一侧 脑脊液漏者卧向患侧 痰多不易吸出时立即予气管 切开 3 颅底骨折耳鼻腔有液体流出者 用消毒纱布覆盖 切忌用棉花填塞 不可掏 挖 冲洗 及时更换污染枕巾 3 头部引流管的护理 摇高床头 15 30 更换头部引流袋时注意无菌操作 并 将引流袋悬挂于床头 保持引流管通畅 不可牵拉 扭曲 受压 并记录引流 液的性质和量 严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管脱出 若引流管被血 凝块或沉淀物阻塞 应用双手顺行捏挤至引流管通畅 外出检查时应夹闭引流 管 防止引流液倒流引起逆行感染 4 保持术部敷料干燥固定 观察渗血渗夜情况 污染时及时在无菌操作下更换 敷料 术区疼痛难忍时 遵医嘱予对症治疗 5 遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化 严密监测有无电解质紊乱情况 6 饮食护理 根据营养师的调配给予鼻饲饮食 鼻饲的温度为 38 40 度 灌注速 度不易过快 以免造成食管反流 引起吸入性肺炎 注食时应抬高床头 45 注 食前后分别予 30ml 温开水冲洗鼻饲管 注意每次注食前回抽少许胃常时方能注 食 若出现咖啡色样液 则暂停进食 及时报告医生 若回抽物为未消化食物 则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间 肠内营养不能满足机体需要 应静脉 补充营养 7 体位 予气垫床使用 抬高床头 15 30 以利于静脉回流 降低颅内压 头部 予垫冰枕 冰帽 降低脑组织代谢 减少脑耗氧量 最大限度保护正常脑组织 予定时翻身拍背 以利于痰液排出 保持皮肤清洁干燥 预防压疮 由大到小 活动肢体各关节 以防止肌肉萎缩和关节挛缩 变形 8 加强基础护理加强基础护理 保持病室安静 空气流通 绝对卧床休息 采取头部抬高 15 30 促静脉 回流 降低颅内压 减轻脑水肿 保持床铺平整 清洁 按时翻身 拍背 一 般每 2 小时 1 次 必要时每 1 小时 1 次 预防压疮和肺部感染 做好晨晚 间护理 加强口腔及会阴护理 防止口腔溃疡和尿路感染 保持大便通畅 三 日无大便时 予以开塞露通便 注意动作要轻柔 对躁动不安的患者给予约束 带约束 注意观察约束处皮肤 床旁加护床栏 必要时遵医嘱给予镇静剂 体温过高 38 5 应给予头戴冰帽 枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐 水袋等 以降低脑代谢 缓解脑缺氧 减轻脑损害 及时更换病号服 防止感 冒 9 心理护理 颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击 我们理解家属的行为 鼓 励家属面对现实 树立战胜疾病的信心 向病人及家属讲解疾病的相关知识 多与患者交流 鼓励患者说出自己的想法 让同病房的已康复的病人给其现身说法 护士长 该患者有颅底骨折 脑脊液漏 那么谁来说下发护士长 该患者有颅底骨折 脑脊液漏 那么谁来说下发 生脑脊液漏时我们该如何护理 生脑脊液漏时我们该如何护理 这个问题由我来回答 脑脊液漏的护理 这个问题由我来回答 脑脊液漏的护理 病人鼻内或耳内有渗出液流出 通知医生 协助检查是否有脑脊液漏 确定是脑脊液漏 注意 a 卧位 前 3 7 天患侧处于低位 取头高卧位 起到自行减压作用 c 抬高头部 体位维持到脑脊液漏停止后三天 d 每日清洁 消毒鼻前庭或外耳道 2 次 切忌棉球过湿使液体逆流入颅内 e 禁忌挖耳 抠鼻 堵塞 冲洗耳鼻腔 及从耳鼻腔滴药 f 禁忌从鼻腔吸痰或插胃管 g 病人应避免咳嗽 打喷嚏或擤鼻涕等动作 可引起脑膜炎 h 遵医嘱使用抗生素 并加强口腔护理 多数漏口在伤后 1 2 周自行愈合 若超过一月仍未停止漏液的可考虑行硬脑膜 修补术 护士长 颅脑损伤的患者观察意识是非常重要的 那谁来护士长 颅脑损伤的患者观察意识是非常重要的 那谁来 阐述下意识障碍的分类 阐述下意识障碍的分类 意识障碍的分类 1 嗜睡 病人持续处于睡眠状态 但可被轻度刺激或言语唤醒 醒后 能正确而缓慢地回答问题 但反应迟钝 停止刺激后又可入睡 2 意识模糊 表现为定向力障碍 思维和语言不连贯 可有错觉 幻 觉 躁动不安 精神错乱 3 昏睡 病人处于熟睡状态 不易唤醒 可在强烈刺激下被唤醒 但 醒后答话含糊或答非所问 且很快又再入睡 4 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主活动 对光声刺激无反应 对痛 苦刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应 5 中昏迷 患者对各种刺激均无反应 眼球无转动 各种反射减弱 这 是与轻度昏迷的区别 有大小便潴留或失禁 呼吸 脉搏 血压可有改变 并 可出现病理反射 6 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激甚至是强刺激均无反应 护士长 观察意识形态对病情的判断至关重要 那么我们护士长 观察意识形态对病情的判断至关重要 那么我们 该如何判断患者意识发生变化 该如何判断患者意识发生变化 从患者表现方面 患者原处深昏迷状态逐渐出现咳嗽 吞咽等反射 说明 病情在好转 意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷 提示颅内压增高 病情发生变化 如何观察 通过对话 呼唤姓名 定时定向力的测定来进行判断 对不合作的 患者可通过试睫毛反射 角膜反射 压眶反射等刺激患者 观察患者是否有呻 吟 是否出现吞咽反射 咳嗽反射 护士长 护士长 GCS 评分是判断损伤严重程度的重要依据 那谁评分是判断损伤严重程度的重要依据 那谁 来说下来说下 GCS 评分表 评分表 GCS 昏迷记分法 昏迷记分法 总分 15 分 表示 意识清醒 8 分以下为昏 迷 3 分以下罕有生存 分值越低表示意识障碍越严重 伤后评分 3 8 分 伤后昏迷在 6 小时以上 或在伤后 24h 内 意识恶化再次昏 迷 6h 以上的患者 归为重度颅脑损伤 其中 3 5 分者为特重型患者 睁眼反 应 计分言语反 应 记分运动反 应 记分 自动睁 眼 4回答正 确 5遵医嘱 活动 6 呼唤睁 眼 3回答错 误 4刺痛定 位 5 刺痛睁2语无伦3躲避刺4 眼次痛 不能睁 眼 1只能发 声 2刺痛肢 曲 3 不能发 声 1刺痛肢 伸 2 不能活 动 1 护士长 颅脑损伤患者生命体征及瞳孔的观察非常重要 护士长 颅脑损伤患者生命体征及瞳孔的观察非常重要 颅脑损伤患者生命体征及瞳孔会起哪些变化 颅脑损伤患者生命体征及瞳孔会起哪些变化 生命体征 生命体征 生命体征包括 意识 血压 呼吸 脉搏 瞳孔及体温 它可以判断病人 病情轻重 对神经外科工作具有重要指导意义 血压 颅脑外伤初期时血压可以下降 当血压升高 脉压差差加大 表现 出现颅内压增高症状 此时极易发生脑疝 应提高警惕 呼吸 特别注意观察呼吸频率 节律 幅度 形态 判断呼吸道是否通畅 是否有呼吸停顿 当脑疝发展至中期时 呼吸深而慢 到了晚期出现潮式或叹 息样呼吸 脉搏 评估脉搏的脉率 节率 强弱 鉴别异常脉搏 脑疝的早期脉搏有 轻微减慢 而到中脑慢而有力 晚期则快而弱 评估双侧瞳孔的对光反射 瞳孔的大小 对称性 等圆 对判断病情和及 时发现颅内压增高危象非常重要 中脑受损 瞳孔时大时小 双侧交替变化 对光反射消失 伴有眼球歪斜 桥脑损伤 双侧瞳孔极度缩小 对光反射消失 伴有中枢性高热 脑疝 早期 瞳孔略微缩小 但时间很短 很难观察到 继而患侧瞳孔中 度扩大 对光反射迟钝或消失 对侧正常 中期 患侧瞳孔散大 眼球固定 对侧瞳孔中度扩大 对光反射迟钝或消 失 晚期 俩侧瞳孔散大 眼球固定对光反射消失 药物性瞳孔 双侧瞳孔散大 阿托品中毒 双侧瞳孔缩小 吗啡 水合氯醛中毒 注意综合分析判断病情变化 护士长 颅脑损伤患者颅内压增高提示着病情变化 危及护士长 颅脑损伤患者颅内压增高提示着病情变化 危及 生命 必须马上做出处理 那么颅内压增高的典型临床表生命 必须马上做出处理 那么颅内压增高的典型临床表 现是什么现是什么 要观察哪些内容 要观察哪些内容 临床表现是头痛 呕吐 视神经乳头水肿 库兴三联 血压升高 心率减慢 呼吸不规则 颅内压增高观察内容 1 严密观察意识 瞳孔变化 正常瞳孔正常瞳孔小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 大小大小 直径 3 4mm 不等大 患侧瞳孔短暂 缩小继之进行性散大 忽大忽小 对光反射对光反射 灵敏 迟钝或消失 迟钝或消失 2 观察头痛 呕吐症状 剧烈头痛 颈项强直 喷射性呕吐 3 观察生命体征 呼吸 不规则的呼吸 血压 血压进行性升高 脉搏 缓慢 颅内压增高患者该如何护理颅内压增高患者该如何护理 1 呼吸道护理 保持呼吸道通畅 防止发生误吸 间断给予吸痰 必要时应用机械通气 2 体位护理体位护理 头部抬高 30 以利颅内静脉回流 降低颅内压 3 吸氧 防止血管扩张 减少脑的血流量 有益于降低颅内压 4 脱水治疗的护理 20 甘露醇 250ml 快速快速 激素 5 避免患者情绪过于激动 保持大便通畅 避免使用镇静剂 6 静点甘露醇的注意事项 静点甘露醇的注意事项 开启后应及时使用 余液弃去 20 以下时 药液会有结晶现象 使用 前应加热使结晶完全溶解 以免影响疗效 急性肺水肿和严重失水者禁用 老人应用易引起肾功能不全 应注意观察患者尿量 长期应用的患者需 检测血电解质 肾功能 有肾功能异常者宜选用其他脱水剂 严格遵医嘱定时定量给药 并注意观察脱水效果及病情变化 使用时宜选择粗大血管 并嘱患者穿刺肢体避免随意活动 以免药液外 漏而造成组织水肿和皮肤坏死 护士长 该患者还进行了气管切开手术 谁来讲下气管切护士长 该患者还进行了气管切开手术 谁来讲下气管切 开的适应症 开的适应症 气管切开术的适应症有以下几点 1 重型颅脑损伤 有呼吸功能障碍 逐渐加重或出现间断呼吸时 2 颅底骨折合并脑挫裂伤昏迷 脑脊液 血液分泌物有误吸的可能时 3 脑干损伤出现呼吸困难时 4 头颅 面颅严重变形损伤有呼吸道阻塞时 5 咽喉部 气管内有分泌物滞留 全身症状逐渐恶化 有高热及呼吸困难时 6 合并胸腹部 颈髓损伤有呼吸障碍时 护士长 做好气管切开护理对病人预防肺部感染非常重要 护士长 做好气管切开护理对病人预防肺部感染非常重要 那我们该如何做好气管切开患者的护理 那我们该如何做好气管切开患者的护理 1 正确的体位放置 术后患者取头高 15 30 卧位 软枕垫于患 者肩颈部 头轻度后仰 分泌物易滞留在下肺 常变换体位 以减少滞 留 2 套管的护理 套管系带打手术结 松紧度适宜 以放入一指为宜 为避免口腔内分泌物 胃内容物误吸入气管 防止气体内呼吸道返流 呼吸机应用时 气囊充气压力应控制在 2 4 kPa 以下 2 h 4 h 放气 1 次 10 min 次 15 min 次 避免长时间压迫内壁 引起黏膜缺血坏死 3 充分湿化气道 长期机械通气的患者呼吸道黏膜脱水 分泌物稠厚不易排出 易引起感染 雾化吸入液行雾化吸入 每 2 h 4 h 雾化 1 次 15 min 次 20 min 次 雾化前吸净痰液 雾化后立刻翻身拍背吸痰 以清除呼吸道分泌物 4 口腔护理 2 次 d 以保持口腔清洁 盐水棉签擦洗鼻腔 湿润鼻黏膜 凡 士林纱条覆盖双眼 保护角膜 本组 1 例出现角膜炎 经滴氯霉素眼药水 3 次 d 涂红霉素眼药膏 4 次 d 炎症消退 各项操作均应遵守无菌原则戴口罩 使用一次性无菌手套 接触患者前后应洗手等 尽可能使用一次性输液器 导 尿管 尿袋 电极板等 呼吸机管道中段应低于患者头部 防止管内积液倒流 积水过多应及时倒出 5 氧气的湿化 常用蒸馏水作为氧气湿化液 每天更换吸氧鼻导管及湿化瓶气 管切开患者进行氧疗时 应在湿化瓶内氧气管口装配有细砂样多微孔金属头的给 氧装置 以使氧气经过湿化瓶时形成许多细小气泡 增加氧气与水的接触面积 加 大氧气湿化程度 6 氧饱和度的监测 如发现 SpO2 下降 首先检查传感器是否松动 当其低于 90 时 应先吸痰 看有无痰液堵塞 检查套管是否脱出 如吸净痰液后 SpO2 仍低应给予 增大氧气流量 如血氧饱和度仍未上升 宜做动脉血气分析 真正做到合理有效的 给氧 7