强效降糖、安全达标李全忠

强效降糖 安全达标 胰岛素泵治疗2型糖尿病长期患者,9404578-011 20120109 Medtronic MiniMed, Inc. 2012. All rights reserved.,李全忠 教授 河南省人民医院内分泌科,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (33). Lancet 1998;352:837-53.,UKPDS研究证实了强化降糖带来的获益,HbA1c每降低0.9%,微血管病变,接近显著,12,25,16,21,34,24,% 风险下降,0 -10 -20 -30 -40 -50,显著,接近显著,显著,显著,显著,心肌梗死,视网膜病变,白内障摘除术,白蛋白尿,任何糖尿病相关终点,全因死亡,心肌梗死,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,UKPDS10年后续研究进一步证实： 早期严格控制血糖，改善患者长期预后,全因死亡,心肌梗死,13%,15%,24%,27%,33%,16%,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,-35,磺脲类-胰岛素组vs常规组,二甲双胍组vs常规组,N Engl J of Med 2008; 359 (15):1577-89.,在随访期间 ，常规治疗组和强化治疗组之间血糖已无统计学差异,全球糖尿病治疗指南: HbA1c控制目标,ADA (美国)HbA1c 7%,IDF (欧洲)HbA1c 7%,CDA (加拿大)HbA1c 7%,NICE (英国)HbA1c 6.57.5%,ALAD (拉丁美洲)HbA1c 67%,中国2型糖尿病防治指南 (中国)HbA1c 8%,1. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-452. Section Endocrinol Foreign Med Sci 2005; 25: 174-178.,30.6%,28.3%,7-8%,血糖控制差强人意理想和现实之间的差距,糖尿病控制率：被诊断患者中通过治疗FPG不超过7mmol/L的比例,中国糖尿病控制率仅为13.5%,中国慢病监测（2010）暨糖尿病专题调查,Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995;44:1249-1258.,2型糖尿病患者细胞功能进行性衰退,正常值上限 (6.2%),ADA 靶目标 (7.0%),0,2,4,0,6,7,8,9,6,8,随治疗时间延长，传统治疗不再能维持血糖在正常范围,ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1cAdapted from UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 854865.,胰岛素泵是更先进、更智能的胰岛素强化治疗方式,持续皮下胰岛素输注（CSII),提供餐时和基础胰岛素补充,模拟胰岛素生理性分泌模式,胰岛素泵治疗能够提供更精准、更灵活的胰岛素输注,每天多次注射胰岛素3次,CSII在那些胰岛素缺乏且使用每日多次皮下胰岛素注射疗法血糖控制仍不理想的2型糖尿病患者中有效,AACE 指南支持2型糖尿病患者长期使用CSII治疗,2011 美国内分泌医师学会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）糖尿病管理的临床实践指南,56例从未用过胰岛素泵的2型患者(A1C 7.0-11.5%)分为3组，接受胰岛素泵二甲双胍治疗16周。,CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖水平,Edelman研究（一项对血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治疗的多中心研究）,Diabetes Tech 12(8): 627-634.,基线A1C 8.5% (n = 25) A1C下降2.1%所有患者 A1C下降1.2%45% 的患者达标（A1C 7.0%）28%的患者达标（A1C 6.5%）,从基线至16周的平均A1C下降,Adapted from Edelman, et al.,Diabetes Tech 12(8): 627-634.,CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖水平,Edelman研究（一项对血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治疗的多中心研究,1.2%,Cohort 1,Cohort 2,Cohort 3,A1C 下降1%,A1C 下降1.5%,A1C 下降1.1% 胰岛素剂量减少40%,使用2个口服糖尿病药物治疗组( n=18),使用基础胰岛素治疗组（联合或不联合口服药, n=17),使用MDI治疗组（联合或不联合口服药, n=21),CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖水平,Diabetes Tech 12(8): 627-634.,Edelman研究（一项对血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治疗的多中心研究）,处于目标血糖范围（70-180 mg/dL）的时间百分比增加 12%处于高血糖范围（180 mg/dL）的时间百分比下降 13%餐后血糖显著下降 201mg/dL vs. 166mg/dL餐后血糖波动显著下降 39 mg/dL vs. 16mg/dL,MDI治疗组中60%的患者每日胰岛素总量超过 100 u改为CSII治疗后平均胰岛素剂量为 25 u/天,处于不同血糖范围的时间百分比,Diabetes Tech 12(8): 627-634.,CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖水平,Edelman研究（一项对血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治疗的多中心研究）,一项对40例肥胖，使用胰岛素治疗且血糖控制不佳的2型糖尿病患者的随机( MDI vs. CSII)对照研究,随机交叉试验设计,3 阶段18周CSII或MDI起始治疗12周洗脱期 MDI联合二甲双胍18随访期 交叉治疗,CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖水平,Diabetes Medicine, 2006;22: 1037-1046.,CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖波动,CSII模拟生理，有效针对血糖波动各个环节,Diabetes Tech 12(8): 627-634.,CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖波动,一项对40例肥胖，使用胰岛素治疗且血糖控制不佳的2型糖尿病患者的随机对照研究,餐后血糖波动,JAMA.1996;276: 1322-1327.,CSII在2型糖尿病长期患者中的有效性改善血糖波动,一例55岁2型糖尿病患者接受频繁胰岛素类似物治疗（每2小时1次，共11天 )血糖逐渐下降且每日胰岛素用量减少胰岛素敏感性增加,Journal of the National Medical Association, 1999,Day 11,Day 1,平均血糖: 265 mg/dL胰岛素总量: 479 u胰岛素敏感性因子: 3.13,平均血糖: 111 mg/dL胰岛素总量: 60 u胰岛素敏感性因子: 25,频繁的胰岛素输注改善2型糖尿病患者胰岛素抵抗,JAMA.1996;276: 1322-1327.,CSII在2型糖尿病长期患者中的安全性减少低血糖风险,一项RCT研究证实，与MDI相比，CSII显著降低2型糖尿病患者低血糖事件发生。其中确诊轻度低血糖下降68%、可疑轻度低血糖下降66%，确诊严重低血糖下降88%、可疑严重低血糖下降74%。,CSII引起更少低血糖风险的原因分析,精确控制餐前量，避免血液中胰岛素剂量过高,减少皮下胰岛素注射的“储存池”，缩短了胰岛素从注射部位吸收入血的“起效延迟时间”,B,持续小剂量的基础胰岛素输注，避免基础胰岛素过量和蓄积,C,A,基线：755个患者使用口服降糖药CSII后：270个患者不再使用口服降糖药,*,CSII减少2型糖尿病长期患者口服药物使用,American Journal of Managed Care, 2010;16(12):892-6,胰岛素泵减少46%的口服药物使用数量,四种常见口服药物使用减少27% - 59%,每月仅12次更换输注管路,每月超过120次胰岛素注射,对比,CSII减少注射痛苦,Diabetes Care. 2003; 26:25982603.,CSII改善2型糖尿病长期患者生活质量研究,14个中心的随机平行组研究（n=132)显示与MDI相比，CSII治疗24周患者生活质量显著提高，93%的泵使用者更倾向于泵治疗）,如何保证CSII疗法能让2型长期患者获益？,2010年AACE共识列出的CSII疗法成功关键点,2型糖尿病中适合应用胰岛素泵的临床特征,CSII疗法长期获益的关键因素（一） 选择合适的胰岛素泵患者,2型糖尿病患者哪些是“合适”的用泵者？,CSII疗法长期获益的关键因素（二） 合适的胰岛素泵处方者,合适的胰岛素泵处方者,内分泌/糖尿病医生是否需认证才能处方泵？如何证实泵处方者的知识技能？是否需要对医生进行泵相关知识的持续教育？患者糖尿病管理成功应如何评价？,血糖,胰岛素,碳水,儿童患者,成人患者,CSII疗法长期获益的关键因素（三） 教育者的角