放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程

放射科诊断报告书写规范 审核制度及流程放射科诊断报告书写规范 审核制度及流程 X 线 线 CT MRI X 线部分线部分 一 胸部 X 线报告 胸廓 对称 畸形 骨骼情况 肺野 肺内血管纹理 肺内有无病灶 如发现病灶要描述其部位 形态 边缘 大小 有无空洞等等情况 肺门 正常 增大 有无肿块等 纵隔 气管是否正中 纵隔有无增定及有无肿块发现等 横隔 位置 形态有无改变 肋隔角与心膈角情况 心脏 外形有无异常变化 心胸比率 各房室情况 二 心脏平片 X 线诊断报告 摄片位置 后前位 右前斜位 左前斜位 左侧位 胸廓 纵隔与横形态有无异常 肺部 重点描述肺门 肺内动 静脉血管纹理的变化 有无肺动脉高压或肺淤血等表 现 心脏 心外形增大的类型 肺动脉段外形变化 各房室增大的情况 食道左房压迹变 化情况 三 泌尿系统 X 线诊断报告 1 平片 1 两肾轮廓 位置 形态与大小 2 全尿路区域有无钙化或结石样阴影 3 腰大肌及腹壁脂肪线影像情况 4 脊椎 骨盆区 骨骼有无异常 5 肠道内容情况及其他腹部异常阴影 2 排泄性尿路造影 IVP 1 两肾轮廓 位置 形态 大小 2 使用对比剂名称 剂量 浓度 3 两肾功能显影情况 正常 延迟 不显影 对肾功能差者 造影需延时 45 60 或更长时间摄片观察 4 两侧肾盏 肾孟轮廓显示情况 5 膀胱充盈情况 6 两侧输尿管显示情况 7 腰椎与骨盆区骨质情况 3 逆行肾盂造影 RCP l 两肾轮廓 位置 形态 大小 注明导管位置 2 使用造影剂的名称 浓度 剂量 3 两侧肾盏 肾孟 输尿管充盈显示情况 4 腰骶椎与骨盆区骨质情况 4 膀胱造影 1 造影剂名称 浓度 剂量 2 膀胱充盈的轮廓 形态 大小 病理性改变应说明病变范围大小 边界与邻近脏 器的关系 3 若观察膀胱壁者应测量其厚度 边缘与周围情况 4 男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况 5 有无其它异常发现 四 头颅 五官 X 线诊断报告 1 头颅平片 X 线诊断报告 1 头颅大小与形态 2 颅骨内外板与板障厚度与密度情况 3 颅缝与囱门有无异常 4 脑回压迹有无增多 增深 5 颅板血管压迹有无异常 6 蝶鞍大小 形态 骨质有无异常 7 颅内有无生理或病理性钙化 其位置 形态 大小 数目如何 8 头颅软组织情况 2 副鼻窦 X 线诊断报告 l 各组窦腔发育情况 2 各窦腔大小 形态 密度有无异常 黏膜有无增厚 有否液平 3 鼻腔与眼眶情况 4 如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况 3 乳突 X 线诊断报告 1 乳突类型 气化型 板障型 硬化型 气房大小及密度 2 鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏 3 鼓室 天盖 乙状窦骨质情况 4 内外耳道情况 5 周围组织骨质结构情况 4 眼眶 X 线诊断报告 1 眶窝大小与形态 2 眶壁骨质结构 3 眶内软组织密度有何异常改变 4 眶裂 视神经孔形态 大小及骨壁清况 5 周围副鼻窦与颅内情况 5 下颌骨 X 线诊断报告 1 下颔骨骨质有无异常情况 如有病变应按基本病理变化重点描述 2 牙槽有无病变情况 3 软组织情况 五 骨与关节系统 X 线诊断报告 1 骨与关节外伤 X 线诊断报告 1 骨折或关节脱位部位与名称 2 骨折断端移位情况 对位对线情况 3 软组织有无积气 异物或肿胀情况 4 骨折断端或脱位关节有无骨质破坏 或其它骨质改变 2 关节病变 X 线诊断报告 1 关节病变发生部位 干骺端 骨干或关节 2 骨与关节骨质结构有无异常 如有病变应按基本病理变化重点描述 3 关节间隙与软组织情况 3 四肢长骨病变 X 线诊断报告 1 病变发生部位及累及范围 2 四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述 3 软组织变化情况 4 如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式 膨胀性 压迫性或浸润性破坏 与病变与 正常骨组织分界线情况 4 脊柱病变 X 线诊断报告 1 脊柱曲度变化情况 2 病椎的部位 数目与基本病理变化情况应重点描述 3 椎间隙改变情况 4 软组织特别是椎旁软组织改变情况 六 急腹症平片 X 线诊断报告 1 立位片 胃肠腔有无扩张 积气 积液或液平面以及隔下有无游离气体 2 卧位片 1 膈肌位置 肝脏 脾脏 肾脏的轮廓 位置 形态及大小 2 腰大肌与腹膜内外脂肪层影 3 何段肠道积气扩张 肠壁厚度 肠道分布与位置如何 有无肿块或高密度结石 影 4 脊柱 盆腔 骨骼有无异常 七 消化道造影 X 线诊断报告 1 食道造影诊断报告 1 胸部常规透视情况 胃泡大小 食道内有无食物滞留 2 食道钡剂通过各段充盈情况 有无受阻缺损或狭窄 3 食道壁柔软度 扩张度 粘膜情况 4 经过贲门钡流情况 有无受阻 局部有无肿块 有无受压 移位情况 5 胃底部钡剂充盈情况 膈胃间距离如何 2 上胃肠造影诊断报告 1 腹部常规透视情况 2 食道有无异常 3 胃部 类型 位置 张力 蠕动 粘膜等情况 4 胃壁柔软度 移动度 排空程度 5 胃双重对比相 胃小区显示情况有无异常 6 十二指肠各部形态 功能变化 7 如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置 走行方向有无异常 并要连续观察 直达回盲部显示为止 3 结肠造影诊断报告 1 腹部常规透视情况 2 导管插入顺利与否 3 结肠各段充盈显示情况 有无受阻 位置 结肠袋形 外形 移动度 肠壁柔软 性 排钡后结肠收缩功能 粘膜皱壁情况 4 气钡双重相 粘膜情况 有无充盈缺损或息肉样改变等情况 CT 与与 MRI 部分部分 一 颅脑与五官 CT 或 MRI 诊断报告 1 颅脑 1 颅骨骨质情况 2 脑沟 脑池情况 3 脑回 脑灰质与脑白质情况 4 脑室大小 形态 位置与移位情况 5 中线结构是否移位情况 如发现病灶则应重点描述其发生部位 外形 累及范围 境界 增强前后密度或信号变化 等情况 2 眼眶 1 眶壁骨质结构 眶顶 眶底 眶内外骨壁 2 眶裂与视神经管 3 眼球 大小 形态与内部结构情况 4 视神经情况 5 眼外肌与眶内脂肪间隙情况 6 如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉 请况 7 眶周围鼻窦窦与颅内情况 3 耳与颈骨 1 外耳道情况 2 中耳 包括上鼓室 中鼓室 下鼓室 鼓上隐窝 耳咽管 听骨链等情况 3 内耳 包括耳蜗 半规管 面神经管等结构情况 4 鼓窦入口 鼓窦区 天盖与乳突气房情况 5 颈静脉窝 颈动脉管 内耳道 乙状窦以及周围区域骨质情况 4 鼻与副鼻窦 1 鼻腔骨质结构 鼻中隔 鼻甲情况 2 各组副鼻窦大小 形态及骨壁等情况 3 鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常 4 鼻后孔及周围结构如眼眶 上颌齿槽骨 颞下窝 鼻隐窝部等情况 二 颈部 CT 或 MRI 诊断报 1 鼻咽部 1 鼻咽腔 腭帆 鼻咽腔侧壁与顶壁 咽隐窝等情况 2 咽旁间隙情况 咽鼓管隆突情况 3 咽后间隙情况 4 咀嚼肌间隙 茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况 5 鼻咽部周围骨质结构情况 2 喉部 1 声门上区 会厌 杓会厌皱襞 假声带等情况 2 声门区 真声带 喉室腔等结构情况 3 声门下区情况 4 甲状腺与甲状旁腺情况 5 舌骨 会厌软骨 甲状软骨 环状软骨 杓状软骨等情况 6 喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况 3 颈部 1 脏器区情况 甲状腺 甲状旁腺 食管 喉部与气管及下咽部结构有无异常 2 两侧外侧区情况 有无占位灶 3 颈后区情况 有无占位肿块情况 4 涎腺 1 腮腺大小 形态 位置 密度或信号有无异常情况 有无占位情况 2 颌下腺大小 形态 位置 深度或信号有无异常 增强后情况 有无占位灶 三 胸部 CT 或 MRI 诊断报告 1 气管 主气管及其各分支情况 2 肺门 肺门结构 血管与淋巴管情况 3 肺野 肺叶 肺段 肺小叶情况 发现病灶应重点描述 4 胸膜 壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况 5 纵隔 大血管 心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况 6 胸壁 骨骼骨质结构与软组织情况 7 横膈情况 四 心脏 CT 或 MRI 诊断报告 1 心肌 厚度 密度或信号有无异常情况 2 心内膜情况 3 心房 大小 形态有无异常情况 4 心室 大小 形态 肌小梁等情况 5 心瓣膜情况 6 心包情况 7 肺动脉主干与肺静脉主干情况 8 冠状动脉情况 9 心脏内血流情况 五 腹部 CT 或 MRI 诊断报告 1 肝脏 胆囊 1 肝脏外形与各叶比例有无关调 2 肝门结构 肝内胆管与总胆管情况 3 肝内动静脉 包括门脉 主干与分支情况 4 肝脏增强前后密度或信号变化情况 特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或 信号变化情况 5 胆囊大小 形态 胆囊壁 囊内有无占位情况 6 腹腔内及周围脏器情况 2 胰腺 1 胰腺包括钩突 头 体 尾部大小 形态情况 2 总胆管下端与胰管情况 3 胰腺增强前 后密度或信号变化措况 4 胰周有无异常情况 5 扫描区域内动 静脉 淋巴结情况 6 周围脏器情况 3 脾脏 1 脾脏大小 形态 密度或信号均匀度如何等情 2 增强前 后密度或信号变化情况 3 脾门与脾周围结构情况 4 肾脏与肾上腺 1 肾上腺大小 形态 密度或信号有无异常改变情况 2 肾脏外形 大小 肾皮质与髓质结构情况 3 增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况 4 肾盂 肾盏与输尿管上段情况 5 肾周间隙 肾筋膜 肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器 六 盆腔 CT 或 MRI 诊断报告 1 男性盆腔 1 膀胱 包括大小 形态 位置 膀胱壁厚度等情况 2 精囊情况 3 前列腺情况 4 直肠情况 5 盆腔各脏器问脂肪间隙情况 6 盆腔内其它组织情况 7 盆腔骨质结构情况 2 女性盆 1 膀胱情况 2 子宫 阔韧带 附件等脏器情况 3 宫颈 阴道情况 4 直肠情况 5 盆腔各脏器间脂肪间隙情况 6 盆腔内其它组织情况 7 盆腔骨质结构情况 七 脊柱 脊椎 CT 或 MRI 诊断报告 l 各椎体包括椎体 椎弓根 椎板 关节突 横突 棘突各部骨质结构 密度或信号有无 异常情况 2 各椎间盘结构 形态 密度或信号有无异常情况 3 椎管形态 结构情况 有无占位灶 4 脊膜情况 5 脊髓外形 位置 密度或信号有无异常改变情况 6 椎管内如有占位灶 增强前后密度或信号变化情况 八 四肢关节 骨骼 CT 或 MRI 诊断报告 1 骨皮质 骨膜 骨髓腔 骨质结构情况 2 关节面 关节软骨 半月板等结构情况 3 关节腔情况 4 关节滑膜 滑膜囊情况 5 软组织情况 发现病灶则要求重点描述部位 大小 形态 边缘 累及或浸润周围结构情况 增强前 后密度或信号变化情况 报告审核制度报告审核制度 1 核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任 核片医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任 完成当完成当 日诊断报告的审核日诊断报告的审核 2 核片医师对每份摄片必须核对 核片医师对每份摄片必须核对 申请单 片头 报告申请单 片头 报告 三者的姓名 三者的姓名 性别 年龄检查号 科别住院号性别 年龄检查号 科别住院号 门诊号 病房号门诊号 病房号 床号 检查床号 检查 日期 核片日期以及书写报告医师的签名 急诊检查还需要包日期 核片日期以及书写报告医师的签名 急诊检查还需要包 括检查时间和临时报告的时间 括检查时间和临时报告的时间 3 核片医师对每份摄片必须核对检查名称 部位和方法是否达到有 核片医师对每份摄片必须核对检查名称 部位和方法是否达到有 关申请和经治医师提出的要求 针对性要强 认为不妥者需关申请和经治医师提出的要求 针对性要强 认为不妥者需 及时与主管该病员的经治医师联系商榷 亲自联系或请书写报及时与主管该病员的经治医师联系商榷 亲自联系或请书写报 告医师执行 告医师执行 4 核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述 核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述 用语 以及描述与诊断结论的一致性 特别是影像学诊断的准用语 以及描述与诊断结论的一致性 特别是影像学诊断的准 确性 必要时提出加做和确性 必要时提出加做和 或重做有关的影像学检查 交书写或重做有关的影像学检查 交书写 报告医师落实执行 尽可能地减少误 漏 过诊之机率 提高报告医师落实执行 尽可能地减少误 漏 过诊之机率 提高 报告的正确性 报告的正确性 5 核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告