20101020万古霉素血药浓度监测(最终版1)ppt课件.ppt

1 万古霉素血药浓度监测 ICU临床药师孙浩 2 主要内容 1 万古霉素使用现状2 出现问题3 新指南2009版4 小结 3 MRSA在全球广泛流行 1 DiekemaDJ etal ClinInfectDis 2001 32 S114 32 我国 4 MRSA对万古霉素的MIC值爬坡 SteinkrausGetal JAntimicrobChemother 2007 60 788 94 5 MRSA对万古霉素MIC越高 治疗感染失败率越高 10 21 12 17 23 25 治疗失败率 0 5 1 2 MIC g mL Moise BroderPA etal ClinInfectDis 2004Jun15 38 12 1700 5 6 万古霉素的目标AUC MIC 当MIC增加时 AUC也应随之增加以达到目标范围 7 Sakoulasetal报道对于血行感染的治疗 如果MIC 0 5mg L 治疗成功率55 6 如果MIC 1 2mg L 治疗成功率9 5 P 0 03 2006年 CLSI降低MIC敏感折点From 4to 2mg LforsusceptibleFrom8 16to4 8mg LforintermediateFrom 32to 16mg Lforresistant 8 盛京医院09年统计 近年来 年菌株分离总数一直呈上升趋势 2005年和2007年分别有一次较大的飞跃 9 盛京医院09年统计 2009上半年阴性菌仍然占全部菌株分离率的2 3还多 阳性菌中 葡萄球菌所占比率最高 10 盛京医院09年统计 11 盛京医院09年统计 12 万古霉素 万古霉素用于革兰氏阳性菌严重感染 尤其是对其他抗菌耐药或疗效差的MRSA MRSE 肠球菌所致重症感染 13 14 15 16 万古霉素要达到一定的浓度范围 1 提升疗效好2 降低副作用 肾毒性 感染治疗成败与万古霉素血清浓度有关 17 万古霉素浓度开始检测了 18 国内TDM实践经验 说明书 0 5g q6h或1g q12h峰浓度 静滴结束后1 2h 25 40ug ml 中毒浓度 60 80ug ml 谷浓度 下一次用药前 10ug ml 中毒浓度 30ug ml 19 国内TDM实践经验 万古霉素的治疗浓度范围为峰浓度30 40mg L 1 谷浓度5 10mg L 1峰浓度血标本在静脉滴注结束后30 60min留取谷浓度血标本则在给药前留取 治疗方案为万古霉素0 5g q8h 静脉滴注所有病例均进行血药浓度监测对未达到血药峰 谷浓度的患者调整为1 0g q12h 对高于血药峰 谷浓度的患者调整为0 5g q12h 调整后3d再监测其血药浓度经过1次或数次调整 直至血药浓度达到安全 有效范围 340例万古霉素血药浓度监测及临床用药合理性分析 中国医院药学杂志 2007 5 27 649 51 20 21 新指南认为不足之处 1 万古霉素时间 浓度曲线有可能不满足多指数幂降低2 对于万古霉素峰浓度定义不明确3 万古霉素药带动力学属性没有在指南条件下评估4 缺乏对于血药浓度监测 认为浓度无关 5 临床缺乏计算AUC方法 推荐MIC作为AUC代替标记 Geraci推荐并非依据前瞻性临床试验数据 22 ATS2005推荐 对于正常体重 肾功能的患者 15mg kg q12h进一步提出 要求谷浓度达到15 20mg L 但是这是不可能的 23 24 25 1 药带动力学参数 26 为何万古霉素浓度不容易预测 药物代谢4大过程 吸收 分布 代谢 排泄 组织渗透性蛋白结合率肝代谢肾功能 27 28 2 药动学和药效学监测参数选择 试验 Cmax40 20 10 5 结论 nodifference同理 T MIC亦被否定最终 AUC MIC 400标准药动学和药效学监测参数的选择 T MIC Cmax AUC MIC 29 3 给药剂量策略 ABW actualbodyweight 对于危重患者建议 先负荷剂量 按照体重 再根据浓度调整 持续输注Vs间断输注无差别 对于肥胖者给药剂量经验有限 但初始给药剂量应该按照ABW 之后按照血药浓度监测结果进行剂量调整 30 Exposuretotroughserumvancomycinconcentrationsof 10mg LcanproducestrainswithVISA likecharacteristics itisrecommendedthattroughserumvancomycinconcentrationsalwaysbemaintainedabove10mg Ltoavoiddevelopmentofresistance Level gradeB 31 4 谷浓度监测 TDM监测参数 谷浓度 最准确 最可行 II B 监测时间 稳态后 第四剂后 谷浓度 II B 合适的谷浓度 10mg L 必须的 对于MIC 1mg L 谷浓度 15mg L 保持AUC MIC400 III B 对于复杂感染 菌血症 心内膜炎 骨髓炎 脑膜炎 院内获得性肺炎 推荐谷浓度15 20mg L 提高组织渗透性 改善临床预后 III B 给药剂量 1 15 20mg kg ABW q8 q12h 患者肾功能正常 MIC2mg L III B 持续泵入VS间断输注无差别 II A 肾毒性防止依据谷浓度进行监测 非峰浓度 II B 32 4 谷浓度监测 谷浓度 10mg L能够诱导产生VISA 推荐谷浓度 10mg L 防止耐药发生 III B 成功治疗的条件是AUC MIC 400标准剂量方案1g q12h 对于正常肾功能Ccr 100ml ml 正常体重80kg 若MIC 0 5mg L AUC MIC 400若MIC 1mg L 若仍需使AUC MIC 400 需要谷浓度至少15mg L 同样 MohrandMurray得出同样的结论 补充MIC 2mg L AUC MIC 0 依据提高渗透性能力 对于复查感染推荐谷浓度15 20mg L 如果MIC400 III B 33 哪种病人更推荐进行谷浓度监测 1 大剂量 谷浓度欲达到15 20mg L III B 2 肾损害高风险 联用氨基糖甙类药物 III B 3 不稳定肾功能 明显改善或恶化 II B 4 长程治疗 大于3 5天 II B 34 Evaluatetheuseoftargetedtroughconcentrationsof15 20mg L 102patientswithMRSApneumoniaOverallmortality31 32patients Result nosignificantdifferences分析 样本量 数据变异性 无法测量达到靶浓度时间 仅评估AUC 仍建议给予高浓度 35 监测频率 1 对于短程治疗 3 5天 和低强度治疗 要求谷浓度 15mg L 稳态前仅需监测1次 II B 2 对于长疗程 大于5天 稳态后至少监测1次谷浓度 之后根据临床情况适时监测 II B 注意 15 20mg L缺乏临床安全性支持 应该根据临床情况判断患者监测频次 推荐对于药动学稳定的患者每周监测1次 对于药动学不稳定的患者应该适时监测 III B 36 给药剂量 负荷剂量 针对复杂感染 25 30mg kg快速达标 III B 但是对于MIC 2mg L 不可能使用常规剂量达到AUC MIC 400 常规剂量15 20mg kg q8h q12h MIC 1mg L 滴速 超过1g 1 5g和2 0g 滴注时间延长至1 5 2h III B 37 万古霉素的肾毒性 如果患者应用万古霉素数日后出现血清肌酐浓度持续升高 增加0 5mg dl或较基线水平增加50 以上 并且不能用其他原因来解释时 就应考虑万古霉素诱导的肾毒性 B 38 降低肾毒性方法 1 关注肾小球滤过率情况2 减少其他肾毒性药物使用3 缩短治疗疗程4 减少总用药量5 减少住院日 39 耳毒性监测 对于万古霉素单药治疗的患者不推荐监测 对于联合使用耳毒性药物 例如氨基糖甙类患者应考虑监测 III B 40 41 42 43 44 45 46 Evaluatetheuseoftargetedtroughconcentrationsof15 20mg L 102patientswithMRSApneumoniaOverallmortality31 32patients Result nosignificantdifferences分析 样本量 数据变异性 无法测量达到靶浓度时间 仅评估AUC 仍建议给予高浓度 47 Sakoulasetal significantcorrelationbetweenvancomycinsusceptibilitiesandpatientoutcome 48 49 50 51 万古霉素耐药机制 青霉素结合蛋白改变 PBP2 DNA解旋酶 NorA膜蛋白加强反泵 自溶酶等 肾功能不全患者使用这类药物时 静注 应注意剂量调整 药物原药排泄率 E 为79 11 3 为此当肾功能不全时就会有药物蓄积的潜在可能 全球耐药严重MRSA治疗困难用药选择 万古霉素国内外用药方法 肾毒性 提高疗效 总结 国内现状 计量方式 1 2 DREM系简易算式 肾功能正常者12h给药1次轻度肾功能不全 40 80ml min 72h给药一次中度肾功能不全 10ml min 和重度肾功能不全 10ml min延长至240h 52 小结 口服吸收差组织浓度低血液透析 腹膜透析清除不明显 CRRT按公式计算 既非浓度依赖型 也非时间依赖性 AUC MIC 400 使用计量按照ABW计算 53 CrucianiMetal JournalofAntimicrobialChemotherapy 1996 38 865 869 一项对万古霉素 单剂量1g 静脉滴注1h 在30例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果 给药后时间 小时 平均浓度 g L或mg Kg 4 g mL 万古霉素的肺组织浓度远低于对金葡菌MIC90值 万古霉素肺组织浓度低 54 糖肽类的组织浓度