2014心源性猝死的急救指南

沈法荣浙江绿城心血管病医院2014.11.01,心脏性猝死的急救,内容提要,心脏性猝死的定义和发生率心脏性猝死的急救心脏性猝死的治疗和预防,内容提要,心脏性猝死的定义和发生率心脏性猝死的急救心脏性猝死的治疗和预防,心脏性猝死定义,心脏性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）是指没有预见到的由于心血管原因导致的短时间内的自然死亡，通常症状发生到死亡时间1小时。患者在此之前没有发生过致死的症状；前驱症状通常不典型，甚至会被解释为其他疾病。,Circulation. 1998;98:2334-2351,心脏性猝死发生率,美国，每年发生SCD的有300000-400000人，存活率5%；香港1997年调查，SCD发生率1.8人/每10万人口;中国十五攻关数据，中国SCD发生率41.84/10万，总数超过550000；,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,心脏性猝死发生率,美国，竞技运动员SCD发生率为每年20-25个；1-13岁儿童SCD发生率19%，14-21岁发生率30%。,Circulation. 1998;98:2334-2351HK Med J 2003;9(5):357-362,内容提要,心脏性猝死的定义和发生率心脏性猝死的急救心脏性猝死的治疗和预防,心脏性猝死的抢救,心脏性猝死的抢救心肺复苏（Cardiac Pulmonary Resuscitation，CPR）是关键，时间是关键，有“黄金4分钟”之说。,2010年欧洲复苏指南在2005年指南的基础上提出了“存活链”尽早识别和求助、尽早CPR、尽早除颤、复苏后关怀。,Resuscitation 81 (2010) 12191276,成人基础生命支持和AED使用电治疗：AED，除颤、电复律和起搏成人高级生命支持急性冠脉综合症的最初管理幼儿生命支持刚出生婴儿急救特殊状况下的心脏急救急救教育原则急救道德及生命终末期决策,成人基础生命支持和AED使用电治疗：AED，除颤、电复律和起搏成人高级生命支持急性冠脉综合症的最初管理幼儿生命支持刚出生婴儿急救特殊状况下的心脏急救急救教育原则急救道德及生命终末期决策,心脏性猝死的抢救,相比2005年的指南，2010年的指南在4方面都有所进展：,Resuscitation 81 (2010) 12191276,基本生命支持,强调提供高质量的胸部按压。按压深度至少5厘米，频率100次/分钟,Resuscitation 81 (2010) 12191276,基本生命支持步骤,检查患者是否有反应,呼救,倾斜头部和颈部,看、听和感觉是否正常呼吸,将一个手掌放于患者胸部,将另一个手掌放于刚才手掌的上方,基本生命支持步骤（续）,交叉双手，保持手臂伸直,胸廓抬高时向嘴里吹气,移开嘴部，观察患者胸廓抬起，呼出气体,胸廓按压至少5分钟,成人身体外气道阻碍治疗,心脏性猝死的抢救,相比2005年的指南，2010年的指南在4方面都有所进展：,Resuscitation 81 (2010) 12191276,电治疗：AED、除颤电复律和起搏,尽早、不打断的胸部按压在整个指南都被强调；更强调最小化放电前和放电后的间歇时间。推荐除颤仪充电时持续进行按压；突出施救者的安全；推荐进行3次除颤；鼓励在更多公共区域和住宅区添置AED。,Resuscitation 81 (2010) 12191276,AED处理流程,AED的使用方法,放置电极片，第一个放在腋下腋中线，第二个放在右侧胸骨,AED分析心律时，任何人不能触碰患者,当打开放电键，确保没有人触碰患者,结束放电后，AED会马上要求进行CPR，不要等待，立刻进行CPR并以30次胸部按压配合2次抢救呼吸,公众对AED的关注,心脏性猝死的抢救,相比2005年的指南，2010年的指南在4方面都有所进展：,Resuscitation 81 (2010) 12191276,成人高级生命支持,强调整个生命支持过程最小化高质量胸部按压间歇；强调“跟踪-触发系统”，以监测出恶化患者及预防院内心脏骤停；3阵连续除颤；强调对于心脏骤停后持续恢复即时循环的患者应用初级PCI；,重新恢复了血糖控制的推荐除颤仪充电时，继续进行胸部按压；治疗VT/VF心脏骤停时，3次电击恢复按压后给予肾上腺素1mg，之后每3-5分钟给予一次，3次电击后给予300mg胺碘酮。,取消未有EMS人员见证心脏骤停院外除颤前特殊CPR的推荐；不再没有静脉通路情况下气管给药，应该骨髓给药；阿托品不再推荐为停搏或无脉搏电位的常规使用；降低早期气管插管重要性，除非由高度专业人士进行，对于胸部按压影响很小；,Resuscitation 81 (2010) 12191276,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,24,肾上腺素,肾上腺素是临床上心肺复苏的一线药物，但在最近二十几年以来，其剂量应用方案几经变迁，从上世纪八十年代的小剂量，到九十年代大剂量方案的兴起，又经历了个体化方案阶段，近几年又重新回归到小剂量给药方案。,1小剂量方案阶段,八十年代，由于认识到小剂量（1mg/次）的肾上腺素能同时激动和肾上腺素能受体，从而使外周血管收缩（受体作用）和心率加快及心肌收缩力增强（受体作用）。还可使脑和心脏以外的血管床收缩，在不改变右房压和脑压的同时，使主动脉收缩压和舒张压增加，从而使脑和心脏的灌注压增加，提高复苏的成功率。传统的CPR：均为小剂量疗法。每35分钟静注1mg肾上腺素。由于代谢很快，应频繁注射。如果未建立静脉通道，可经气管内给药，即将1mg剂量的肾上腺素溶于10ml的液体中滴入气管内。,2大剂量方案阶段,九十年代初期，最佳剂量存在争议。Berkowitz研究发现肾上腺素以1g/kg/min的剂量静滴，可使脑的灌注压增加；剂量增加到10g/kg/min以上时，心肌血流亦增加，但是，当增加到100g/kg/min时，则对复苏无进一步改善作用。也有研究表明肾上腺素的剂量至少为200g/kg/min时，才对脑和心肌血流量有改善作用。有一些动物实验研究表明，大剂量（100g/kg/min）的肾上腺素可出人意料地提高心脏自主循环的恢复率。国内外部分学者开始应用较大剂量肾上腺素进行心肺复苏（3-5mg/次），个别学者甚至采用超大剂量（每次10mg以上的剂量）肾上腺素。由此一度出现大剂量肾上腺素占主导地位的局面。,3个体化方案阶段,九十年代后期，研究表明超大剂量肾上腺素虽然可以提高心脏复跳率，但最终存活率没有提高。原因可能：大剂量肾上腺素应用可以导致顽固高血压及快速心律失常等复苏后综合征有关；个体化折衷方案：即用量应当个体化，根据具体病人对于药物的即时反应灵活决定加量的梯度，如心跳骤停时间较短的患者，首次应用标准小剂量（），而对心跳骤停时间较长的患者，首次应用较大剂量（）。对于首次给予标准小剂量的患者，再次应用时可加大剂量，即阶梯加量；即“1，2，3mg”或“1，3，5mg”逐次加量用药。但反对应用每次超过以上的超大剂量，后者可能弊大于利。,3个体化方案阶段,在个体化应用方案中，提出注意自主心律恢复前后，其对药物的敏感性有很大的不同，可能与心跳恢复前后心肌的肾上腺素能受体的调整有关。没有自主心跳时可以对于较大剂量不敏感；一旦自主心跳恢复，很小剂量就可以引发快速心律失常或室颤，及时调整用量十分重要。自主心跳恢复后，为防再次停跳，可以采用小剂量静脉点滴维持。AHA建议以10g/Kg/min给予，临床上常将10mg肾上腺素加入250或500ml生理盐水中静点，速度根据患者心电监测的心率、血压达到希望的数值为准进行调节。应避免与碳酸氢钠同时使用，后者可以降低其效价或增加引起快速心律失常及室颤的可能性。,4回归小剂量方案阶段,最近几年，不再主张CPR早期初始大剂量静脉推注使用肾上腺素。其原因主要是由于其主要的药理作用为刺激受体，使血管收缩、增加冠状动脉灌流压；和刺激心脏受体，产生正性变时和变力作用，因此心脏停搏后应用肾上腺素，可能会导致心脏过度收缩，致心肌舒张障碍;近来的研究已表明，增加肾上腺素的剂量并不能提高心肺复苏的成功率和改善存活者的神经功能2;AHA2005年最新版的心肺复苏指南推荐的肾上腺素剂量又回到小剂量（/次），只在静脉通道无法建立进行气管内给药时，才略增加剂量为2-2.5mg3。,心脏性猝死急救的药物治疗：胺碘酮在室性心律失常中的应用,胺碘酮在室性心律失常中的应用地位明确；,31,静脉胺碘酮在室性心律失常的应用,-2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南-2005AHA CPR指南诊断不清的宽QRS心动过速（ I 类C）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时（ I 类C ） 急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT（ I 类C ） 血流动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发（ IIa类C）反复发作的或无休止的单形性VT（ IIa类）血流动力学稳定单形性室速（IIb类）,32,静脉胺碘酮在室性心律失常的应用,-2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南-A practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone:2007. -2005AHA CPR指南心肺复苏时改善电除颤效果“电风暴”辅助用药ICD后心律失常反复发作时的辅助用药,33,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,从 A-B-C 更改为 C-A-B； 对于难以纠正的心室颤动/室性心动过速应给予胺碘酮治疗； 首剂量300mg静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快速推注，如仍无效可于10 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg；注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤。,34,-阻滞剂在预防猝死中的作用,所有AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率,35,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素是自然生成的有效的血管收缩和变力作用的药物。通常减少肾或肠系膜血管阻力，但在脓毒血症中可提高肾血流量和尿量。指征：可应用于多巴胺、苯肾或甲氧胺无效的严重低血压和低外周血管阻力患者。去甲肾上腺素在低血容量时应用不当可增加心肌氧需求量，在缺血性心肌病患者中使用应格外小心。去甲肾上腺素4mg加入250ml的5%GS或5%GNS液，起始剂量0.5-1g/min，随效果调节。不可与碱性溶液混合。,多巴胺,多巴胺是儿茶酚胺类药物。指证：在复苏中多巴胺常用于治疗低血压，尤其是有症状的心动过缓或复苏之后的低血压。联合其他的药物如多巴酚丁胺可作为复苏后低血压的治疗选择。常用剂量2-20g/kg/min，10-20g/kg/min 增加系统和内脏血管收缩力，更大剂量则和其他肾上腺素能药物一样减少内脏器官血流灌注。,镁离子,指征：可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速，但对QT间期正常的室速无效。如果心律为尖端扭转型室速可给予1-2g镁稀释后5-20min内静脉/骨内注射。,心脏性猝死的抢救,相比2005年的指南，2010年的指南在4方面都有所进展：,Resuscitation 81 (2010) 12191276,ACS诊断,ACS诊断,急性冠脉综合征初级管理,病史、临床检查、生物标记物、ECG指标和危险评分对于哪些患者早期治疗安全是不可靠的；应避免使用NSAID类药物；硝酸类药物不应用于诊断；补充供氧只针对血氧低、呼吸困难或肺梗阻的患者。血氧低对于不复杂的梗阻是有害的；修正了对于STEMI和非STEMI患者新型抗血小板和抗栓治疗策略；倍他乐克的使用更加严格；硝酸类、抗心律失常药物、ARB、ACEI的指南不变。,Resuscitation 81 (2010) 12191276,急性冠脉综合征初级管理,更新了STEMI患者的再灌注策略专业团队的PCI是再灌注首选策略；开始溶栓到第一个球囊释放的可接受延迟跨度很大，从45分钟到180分钟，取决于梗阻位点、患者年龄和症状持续时间；溶栓不成功要进行“抢救PCI”；不鼓励溶栓后常规立即进行PCI；患者在不具备PCI能力的医院成功溶栓后，应被转移到其他医院进行血管造影和PCI，最好在溶栓后6-24小时；血管造影和必要的PCI对于心脏骤停后ROSC的患者是合理的，是标准心脏骤停后方案的一部分；为了达到以上目标，需要建立包括EMS，非PCI医院和PCI医院之间的网络。,Resuscitation 81 (2010) 12191276,心肺复苏的趋势,心肺复苏4大趋势预防心脏骤停系统，尽早识别预警信号和及时干预；转向基于流程的心肺复苏，强调提供高质量不间断的CPR，限制通气的作用；心肺复苏技术的作用越来越强，大大增强了决策流程；应用低温。,Med Intensiva. 2009;33(1):31-39,内容提要,心脏性猝死的定义和发生率心脏性猝死的急救心脏性猝死的治疗和预防,ACS合并无脉性室速和室颤-（ACLS）,1、非同步电除颤后，进行心肺复苏2、如除颤不能成功，继续进行ACLS 肾上腺素（每35 min静注1 mg）；血管加压素（40 U静注） 胺碘酮（300 mg or 5 mg/kg 静注，可重复静注150 mg)； 其次应用利多卡因（1.01.5 mg/kg静注，可以重复0.50.75 mg/kg，最多可达3 mg/kg） 3、其他二线治疗静脉注射镁剂（12 g)或普罗卡因胺（30 mg/min直至17 mg/kg）,复苏成功后，预防VA复发通常应用胺碘酮加上受体阻滞剂 但根据病人具体情况而斟酌,ACS：持续性单形或多形性室速的治疗,1、对持续性单形室速伴有血流动力