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文档简介

2 季度护理安全会议 讨论事件 发错药事件 时间 主持人 参加人员 一 一般情况介绍 1 病人基本情况介绍 事情经过 6 月 4 日发药时护士只对床号未对姓名 导致张 X 的药错发给王 X 后签名时发现有张 X 药未发 此时王 X 病人家属 亦发现姓名不对 即将药收回 并向王 X 及家属道歉 同时汇报护 士长及经管医师 3 调查经过 领药时病人张 X 已办理出院 由于病区住院病人过 多 以致走廊加床王 X 家属立即过去自报床位 而发药护士在没有 核对姓名的情况下将药错发 签名时发现有张 X 药未发 此时王 X 病人家属亦发现姓名不对而提出疑问 护士即予收回 并向张 X 及 家属道歉 同时汇报护士长和经管医师 经解释道歉 病人及家属 表示理解 二 讨论 1 发生发错药的危险因素 护士因素家属因素宣教力度不够 未做到三 查七对 思想上不够重视 过于主动 缺乏安全防 护意识 人员少 走廊上加床病种和药方 过于单一 2 针对该事件分析原因如下 1 护士未做到三查七对 没有核对 姓名就将药发下去 2 病种及用药较为单一 对发药缺陷给病人造 成的危害 护士从思想上未引起重视 3 家属的安全防范意识不够 不了解医院发药流程 过于主动 4 床位拥挤 走廊加床 床号重 复 5 药房煎药时间过久 3 整改措施 1 向产妇和家属诚恳道歉 并解释生化汤同时也是 她的药方 就算服下亦不会造成不良后果 消除其紧张和不满情绪 2 加强护理人员查对制度的培训 并进行考核 3 跟中药房沟通 督促其缩短煎药时间 4 加强对发药缺陷事件的防范管理 提高护 士安全防范意识 5 制定发错药事件报告制度及处理流程 制定处 理预案 药房因素管理因素 发错药 煎药时 间过久 并有案例记录 三 发错药事件处理流程 见附表 发错药事件处理流程发错药事件处理流程 1 2 3 4 5 6 7 8 9 发生发错药的差错 立即采取有效的防范措 施 防止差错再次发生 上报医教部 由医 教部协调处理 若 形成纠纷 按医院 规定执行处理 医疗安全隐患消除 问题解决 质控小组对差错事故定期讨论 总结 教训 做好记录防止类似情况再次发 生 并对差错当事人按医院规定进行 处罚 立即与护士长 经管医师 联系 立即向科主 任口头报告 立即将发错的药物给与更换 发错的药是否用于患者 是否对患者造成危害或 对患者病情造成影响 是 否 是否 根据情形决定是否由 科室出面向患者道歉 并征得患者的谅解 行处理 未取得谅解取得谅解 根据差错事故登记制
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