广州鼻咽癌放射治疗临床指引

鼻咽癌放射治疗临床指引,放射治疗科,一、检查项目,（一）实验室检查： 1、三大常规及血型 2、血液生化常规（二）影像学检查： 1、CT/MRI鼻咽颈部，平扫增强 2、胸部X线照片，腹部B超（三）EB病毒血清学： VCA-IgA, EA-IgA, EBV-DNase Ab（四）鼻咽纤维镜活检（五）参考检查项目：ECT，N3病例常规做。,（六）病理分类,国内与WHO分类对照表 1991年国内分类方案 1991年WHO分类方案 高分化鳞状细胞癌 角化型鳞状细胞癌中分化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌 非角化型鳞状细胞癌泡状核细胞癌 （分化型）低分化鳞状细胞癌 未分化癌未分化癌,92 Fu-Zhou, China Staging System on NPC,三、治疗原则,（一）综合治疗原则 初治病人首选放射治疗，T4和/或N2-3病人综合化疗，残留或复发病人，淋巴结首选手术，具体治疗方案按流程图治疗。,鼻咽癌首次治疗,任何T, 任何 N, M0,任何 T, 任何 N, M1,I 化疗II 姑息治疗,初次治疗,T1-2(口咽及鼻腔侵犯者除外)，任何N,T4,任何N 任何T,N2-3,T2N0-1(口咽及鼻腔侵犯者)T3N0-1,外照射+后装，N2-3加化疗,外照射+化疗,外照射,N5cm,N5cm,外照射+化疗酌加热疗,N5cm,N5cm,外照射+后装酌加热疗，N2-3加化疗,鼻咽癌首程放射治疗流程图,1、化疗,（1）诱导化疗适应证：T4或N23方案： Cisplatin 20mg/M2 iv drip d1-d5（或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip d1，水化） 5-Fu 750-1000mg/M2 iv drip d1-d5(可行48小时civ),1、化疗,（2）同期放、化疗适应证：T3-4方案：根据病人的耐受情况，选用下述其中之一的单药治疗。Cisplatin 30-40mg/M2 iv drip 每周1 次；Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip 每3周1次，水化；,1、化疗,（2）同期放、化疗适应证：N23方案：第1周及第6周分别作两疗程。Cisplatin 60mg/M2 iv drip d1， 5-Fu 600mg/M2 iv drip d1-d5（可行48小时civ）,1、化疗,（3）辅助化疗适应症：T4或N3 放疗后有残留者方案：放疗后第4周及第8周分别作两疗程。Cisplatin 20mg/M2 iv drip d1-d5（或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip d1，水化）5-Fu 750-1000mg/M2 iv drip d1-d5（可行48小时civ）,2、热疗,淋巴结5cm，予以局部微波热疗，每周一次；颈淋巴结放疗30Gy后不退缩，应酌情加热疗，每周两次。,（二）放射治疗原则,1.外照射为主，辅以近距离照射和热疗。2.早、中期患者在保证局控率前提下应以提高生存质量为目的。3.局部晚期以提高局控率和降低远处转移率为目标。,四、常规放射治疗技术,(一)体位及固定：仰卧位，头仰伸程度依照射要求而定，塑料面罩固定。(二)放射源 60CO线或68MV高能X线，辅以电子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。192铱(192Ir) 高剂量率近距离后装腔内或插植照射治疗，可作为原发灶推量照射。,四、常规放射治疗技术,(三).时间、剂量、分割方法原发灶区6575Gy，受累淋巴结区60-70Gy，亚临床病灶区50-55Gy。1.常规分割：1.8-2Gy/次，1次/天，5次/周。2非常规分割：超分割放疗：1.2Gy/次，2次/天，两次之间相隔6小时以上。分段放疗：一般不使用，但对一些年老体弱及放疗中反应严重不能坚持放疗者酌情使用。,四、常规放射治疗技术,（四）射野原则1、照射靶区：原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。 原发灶区是指影像学所见的鼻咽肿瘤；亚临床病灶区，指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性颈淋巴结引流区等，颈部照射范围应超出淋巴结转移部位12个颈区；受累淋巴结区，指临床和影像学观察到的肿大淋巴结所在区域。,四、常规放射治疗技术,（五）设野原则 2、射野方法与常用照射野（1）基本设野方式：先面颈联合野颈前切线野3236Gy，然后缩野改用小面颈联合野+上颈电子线野+颈前切线野和/或面颈分野照射至总量。面颈分野的主野为耳前野颈切线野，可根据病灶范围加用鼻前野、咽旁野、颅底野和颈部小野等辅助照射野进行个体化设计。,（2）常用照射野,面颈联合野：前界为同侧眼外眦后1.5cm，筛窦后组和/或鼻腔侵犯时适当前移； 上界平蝶窦顶，注意保护垂体，颅底骨质破坏、蝶窦、海绵窦侵犯时应在病灶边缘上11.5cm； 后界上段距斜坡上段0.5cm，下段沿后颅窝底内缘，颈段包括乳突周围的解剖淋巴结和副神经链淋巴结区域；下界在甲状软骨切迹水平。,（2）常用照射野,面颈联合缩野：前界、上界和下界同面颈联合野，后界向前移避开脊髓。耳前野：前、上界同面颈联合野，后界距斜坡下段0.51cm，下界距原发灶肿物下缘下11.5cm。鼻前野：上、下界同耳前野，左右界在原发肿瘤外缘11.5cm，注意挡双眼。,（2）常用照射野,上颈电子线野：前界与小面颈联合野后界衔接，上界沿后颅窝底内缘，后界包副神经链淋巴结，下界同小面颈联合野，根据照射目的和深度选取电子线能量，一般为812MeV。咽旁野：当颈动脉鞘区明显侵犯时必须采用作补量。根据咽旁后间隙侵犯的范围和上颈后区淋巴结的情况决定照射野角度和大小，剂量应根据TPS计算结果而定。,（2）常用照射野,颅底野：当颅底（尤其是蝶窦、圆孔、卵圆孔、破裂孔和斜坡破坏时）和/或海绵窦侵犯时必须采用作补量，射野设置根据病变范围决定。颈部小野：用于补充照射残留和复发淋巴结。,常用照射野基本射野方法,面颈联合野,面颈联合缩野,耳前野,上颈电子线野,颅底野,（2）常用照射野,全颈前切线野：上界过乳突根部与耳前野下界衔接，或根据上颈电子线野和耳前野下界而定，下界沿锁骨上缘或下缘，当锁上淋巴结转移时需在锁骨下缘下12cm，外界在锁骨外端，中间用2.53cm宽挡块遮挡喉、气管和颈髓；上半颈前切线野：上界同全颈前切线野，下界在环状软骨，外界露空；下半颈前切线野：上界与面颈联合野下界衔接，余同全颈前切线野。,（3）放射治疗的基本程序,体位面罩固定,模拟机等中心定位,勾画靶区,制作铅挡块,照射野验证,实施放射治疗,五、随访要求,(一)第一年每3个月复诊一次，第2-4年每6个月复诊一次，第5年以上每年复诊一次。(二)治疗结束后复诊检查要求1临床常规检查：门齿距、鼻咽、颈淋巴结、颅神经、颈部皮肤及脑脊髓神经急、慢性症状和体征。2胸片、腹部B超、EB病毒血清学和鼻咽CT复查。,五、随访要求,(三)3个月以后的复诊检查要求1.每次复诊应按6(二)1临床常规检查内容复查。2.每半年复查一次胸片。3.N3病例每年复查一次ECT和BUS。4.每1