消化笔记(协和内科笔记)-全

胃食管反流病胃食管反流病 GERD 1 功能性消化不良功能性消化不良 2 消化性消化性溃疡溃疡 3 肝硬化肝硬化 3 原原发发性肝癌性肝癌 3 急性胰腺炎急性胰腺炎 3 克隆氏病克隆氏病 3 溃疡溃疡性性结肠结肠炎炎 3 上消化道大出血上消化道大出血 3 胃食管反流病胃食管反流病 GERD 过多的胃 12 指肠内容物反流进入食管引起烧心等症状 并可导致食管炎 和咽喉 气道等食管外组织损害 若内镜下可见食管粘膜糜烂 溃疡等表现就称为反流性食管炎 RE 否则称 为非糜烂性反流病 NERD 发发病机制 病机制 食管动力差 下食管括约肌压力松弛 食管裂孔疝 一过性下食管括约肌松弛 胃动力差 排空延迟 十二指肠胃返流增加 食管粘膜防御作用减弱 食管感觉过敏 临临床表床表现现 烧心 胸骨后或剑突下灼烧感 餐后 卧位 弯腰 腹压增加时加重 反酸 胃内容物在无恶心 不用力的情况下进入口腔统称反胃 由于反流物 多为酸性 又称为反酸 胸骨后疼痛 大多继发于反酸和烧心 有时酷似心绞痛 呑咽困难和呑咽疼痛 食管炎发生溃疡时导致疼痛 严重炎症纤维瘢痕狭窄 导致呑咽困难 哮喘 咳嗽 咽喉炎 心律失常 并并发发症 症 上消化道出血 食管炎症 溃疡可导致 食管狭窄 严重的炎症导致的纤维增生造成 Barret 食管 鳞状上皮被柱状上皮取代 肠化生 食管癌的癌前病变 辅辅助助检查检查 内镜检查 内镜检查 见到反流性食管炎可以确诊反流性疾病 没见到不能排除 2424 小时监测食管小时监测食管 pHpH 尤其适合于内镜阴性的患者 pH 4 认为是反流指标 总 pH45 岁 消化不良症状进行性加重 消瘦 贫血 呕血 黑粪 黄疸 腹块 吞咽困难者必须查出器质性疾病的原因 年龄500ml 特殊表现 特殊表现 无症状溃疡 可能突发出血 穿孔而病史阴性 老年人溃疡 腹痛无规律 纳差 恶心 呕吐 消瘦 贫血常见 需要与胃 癌鉴别 复合性溃疡 GU 和 DU 同时存在 幽门梗阻的机会较大 恶变机会比 GU 小 幽门管溃疡 对抗酸药反应差 易出现呕吐和幽门梗阻 穿孔和出血多见 球后溃疡 12 指肠球部以下 发生于 12 指肠乳头近端 对药物治疗反应差 易出血 超过 12 指肠第二段者提示有促胃液素瘤 辅辅助助检查检查 胃镜 可用于诊断 鉴别良恶性溃疡 溃疡呈圆形 椭圆形 边缘光滑 粘 膜皱襞向溃疡集中 钡餐 直接征象是龛影 轮廓之外 间接征象是胃粘膜集中 12 指肠球部 畸形 Hp 感染检测 快速尿素酶试验 敏感性不高 尿素呼气试验 粪便 Hp 抗 原检测 关系到治疗方法的选择 鉴别诊鉴别诊断 断 功能性消化不良和慢性胃炎 胃镜可鉴别 胃癌 症状上无法鉴别 必须依赖内镜和活检 胆石症 慢性胆囊炎 不典型者需行超声或 ERCP 胃泌素瘤 溃疡发生部位可不典型 12 指肠球部以下 难治 多发 胃液 分析 BAO 基础胃酸分泌量 15mmol h MAO 最大胃酸分泌量 60mmol L BAO MAO 60 提示有胃泌素瘤 胃酸和胃泌素都增加时考虑胃泌素瘤 并并发发症 症 出血出血 上消化道出血最常见的原因 黑便最常见 可给抗酸药物促进凝血 或急 诊胃镜注射肾上腺素或硬化剂止血 是否为消化道出血 判断出血量 判断出 血位置 判断出血活动性 明确病因 穿孔穿孔 急性穿孔多见于前壁形成急性腹膜炎 慢性穿孔多见于后壁 溃入实质器官 亚急性穿孔临近后壁 进入小网膜囊形成局限性腹膜炎 幽门梗阻幽门梗阻 主要由于 DU 和幽门管溃疡导致 急性炎症时由于幽门水肿痉挛导致暂时性 梗阻 可给予禁食水 胃肠减压 抑酸等对症处理 慢性梗阻由于瘢痕收缩呈 持久性 需要手术或气囊扩张 癌变癌变 慢性 GU 边缘可能癌变 DU 不会癌变 治治疗疗 抗抗 HpHp 治疗治疗 PPI 提高胃内 pH 利于抗生素作用 甲硝唑 阿莫西林 克拉霉素中的 2 种 初治失败可铋剂和 PPI 同时使用 1 2 周 必要时追加抑酸治疗 2 4 周 确立 Hp 是否根除 要在完成治疗后 4 周以上 抑酸治疗抑酸治疗 H2RA 拉唑 和 PPI 替丁 胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 胶体泌 硫糖铝 枸橼酸铋钾 米索前列醇 特殊溃疡 特殊溃疡 必须服用 NSAID 药物患者 可用 PPI 和米索前列醇预防溃疡 治疗策略 治疗策略 Hp 阳性 首先抗 Hp 治疗 1 2 周 可追加 2 4 周的抑酸治疗 Hp 阴性 H2RI 或 PPI 抑酸治疗 DU 4 6 周 GU 6 8 周 GU 也可用粘膜保护 剂 手术指征手术指征 内科无法控制的出血 器质性幽门狭窄 穿孔 癌变 难治性溃疡 日常生活指导日常生活指导 吸烟 饮酒 浓茶 浓咖啡 NSAID 必须使用者加粘膜保护剂 肝硬化肝硬化 以肝细胞破坏 结节性再生和假小叶形成为特征的慢性肝病 表现为肝功 能损害和门脉高压 2 大症候群 经常并发继发感染 消化道出血 肝性脑病 肝肾综合征 病因 病因 肝细胞原发损害 肝细胞原发损害 病毒性肝炎 乙肝 丙肝 戊肝 酒精性肝炎 药物性肝炎 自身免疫性 肝炎 异常代谢产物沉积 肝豆状核变性 铜 血色病 铁 反复血吸虫感染导 致虫卵沉积 胆汁淤积 胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化 PCS 认为是干燥的一种表现 继发性胆汁性肝硬 化 肝外胆管堵塞 肝内胆管结石 血流动力学异常 血流动力学异常 淤血性肝硬化 慢性右心衰 缩窄性心包炎 限制性心肌病 布加综合征 发发病机制 病机制 广泛的肝细胞变性坏死 残存的肝细胞结节性再生 纤维结缔组织增生包绕 再生结节形成假小叶 血窦毛细血管化 肝内血流紊乱 血管受压 临临床表床表现现 代偿期最主要的表现是乏力 纳差 腹泻 体重减轻 肝掌 蜘蛛痣 肝 大 呈间歇性 劳累或伴发疾病时明显 休息和治疗后缓解 失代偿期肝硬化有黄疸 消化道出血 肝性脑病 肝功能减退的表现 肝功能减退的表现 全身症状 一般状况差 乏力 肝病面容 色素沉着 黄疸 网状毛细血 管扩张 低热 纳差 厌油 腹胀 腹泻 体重减轻 出血倾向和贫血 肝脏合成凝血因子不足 PT 延长 补 VK 无效 叶酸缺乏 溶血 脾亢 内分泌紊乱 由于肝脏对雌激素灭活不足 雌激素过多 肝掌 蜘蛛痔 反 馈性抑制腺垂体 导致雄激素和糖皮质激素分泌不足 性欲减退 睾丸萎缩 乳房发育 月经紊乱 闭经 糖皮质激素不足可有导致色素沉着 醛固酮和抗 利尿激素灭活不足导致水钠潴流 加重水肿 糖尿病 低血糖 晚期 胸水 早期肝大 晚期肝小 门脉高压 门脉高压 肝前性 肝性 肝后性 脾大 晚期可有脾亢导致 3 系降低 侧支循环开放 食管胃底静脉曲张 最表示门脉高压 腹壁静脉曲张 痔 静脉曲张 腹水 失代偿期最突出的表现 门脉高压 低蛋白 ADH 和醛固酮灭活不足 肾血流减少排 Na 不足 淋巴生成过多有关 分类 分类 大结节性肝硬化 D 3MM 肝炎 代谢性疾病 小结节性肝硬化ALT GGT 增高 白蛋白 降低 gama 球蛋白增加 A G 降低 PT 延长 VK 不能矫正 纤维蛋白原是肝脏 合成的 位于共同路径 APTT 也延长 纤维化指标增加 型胶原前肽 透 明质酸 型胶原 吲哚菁试验 滞留率高提示肝功能受损或胆道受阻 血清病毒抗体或血清免疫抗体 腹水 多为漏出液 SAAG 11g L 提示由门脉高压所致的腹水 并发自发性 腹膜炎则介于渗漏之间 多核细胞增多 腹水细菌培养可阳性 并发结核性腹 膜炎 淋巴细胞为主 血性腹水要考虑癌变 需行细胞学检查 内镜检查 直接观察静脉曲张的部位和程度 CT 肝右叶萎缩 左叶增大 肝表面不规则 脾大 腹水 Bus 门脉高压时门脉内径 14mm 脾静脉内径 8mm 肝穿 可见假小叶形成 可以确诊 肝硬化肝硬化 child Pugh 分分级级 异常程度记分 1 分2 分3 分分级 临床生化指标 肝性脑病 级 腹水 血清胆红素 mg dl 血清白蛋白 g dl 凝血酶原时间延长 秒 无 无 1 2 3 5 1 3 1 2 轻 2 3 2 8 3 5 4 6 3 4 中度 3 6 A 级 5 6 分 B 级 7 9 分 C 级 10 15 分 治治疗疗 一般治疗 一般治疗 三限 腹水时限制水和盐摄入 肝功能严重损害时限制蛋白摄入 为防止出血应 避免粗糙坚硬的食物 腹水的治疗 腹水的治疗 必须限制水钠 利尿剂使用最广泛 水钠潴流 每日摄入盐 2g 摄入水 1000ml 如果低钠血症 500ml 使用利尿剂 螺内酯 速尿 每日体重减轻 0 5kg 为宜 低蛋白 输入白蛋白 血浆 鲜血提高渗透压 难治性腹水 严格限盐 利尿 积极内科治疗 6 月后无明显疗效 门脉高压 TIPS 经颈静脉肝内门体分流术 放支架 容易再梗阻 容易 诱发肝性脑病 放腹水 直接放腹水 每次 3000ml 放水 输白蛋白 4000 6000ml 自身腹腔积液浓缩回输 肝移植 并发症的治疗 并发症的治疗 肝性脑病 见有关章节 自发性腹膜炎 一旦怀疑就经验治疗 主要针对 G 杆菌 氨苄西林 3 代头 孢 喹诺酮类 联合 2 3 种至少 2w 对肾脏有毒性作用的慎用 上消化道大出血 见有关章节 肝肾综合征 无有效治疗 可输入白蛋白提高血浆渗透压 在此基础上利尿 多巴胺扩张肾血管 预预后 后 病因 年龄大者 男性预后较差 黄疸持续存在 预后不佳 腹水出现而持续存在 预后严重 白蛋白 25g L 者 预后不佳 食管静脉曲张出血 首次死亡率5cm 10cm 的为巨块型 边缘可有小卫星灶 易发生坏死导 致肝脏破裂 结节型 直径 5cm 弥漫型 米粒到黄豆大小的结节弥漫分布全肝 多死于肝功能衰竭 小肝癌 直径 3cm 或结节数 3 且直径之和 3cm 细胞分型 细胞分型 肝细胞肝癌占 90 胆管细胞癌 5 混合型或过渡型 转移途径 转移途径 血行转移 首先侵犯门静脉形成癌栓 导致腹水并在肝内转移 下一站转移 到肺 肿瘤血供主要来自肝动脉 淋巴转移 最多见肝门淋巴结 直接蔓延到临近器官 种植转移 癌细胞脱落种植到腹膜 胸膜 形成腹水 腹水 卵巢 临临床表床表现现 早期可无任何症状为亚临床型肝癌 晚期可有肝硬化 肝大 肝区疼痛 黄疸的表现 全身表现 全身表现 发热 消瘦 纳差 乏力 营养不良 肝是维持糖代谢的重要器官 肝病时会发生自发性低血糖 肝硬化表现 肝硬化表现 肝功能减退 脾大 腹水 侧支循环 血性腹水较特异 可能由于肝癌本身伴有肝硬化 也可由于癌栓堵塞门静脉主干 肝区疼痛 肝区疼痛 持续性钝痛 肝癌增长导致包膜牵拉 侵犯右膈时右肩牵涉痛 突然剧痛 癌结节破裂 血液和坏死组织进入腹腔 遍及全腹 腹膜刺激征 可引起休克 肝大 肝大 质地坚硬 凹凸不平 压痛 血管杂音 压迫大血管 并并发发症 症 肝硬化的并发症 肝性脑病 上消化道出血 肝肾综合征 继发感染 癌结 节破裂 局限在包膜下可产生压痛性肿块 包膜破裂发生急性腹痛和腹膜刺激 征 出血 休克 补液 输血 止痛 紧急肝动脉栓塞 辅辅助助检查检查 血液检查 血液检查 AFP 除外妊娠和卵巢生殖细胞肿瘤 内胚窦瘤 的基础上对肝癌诊断有意 义 也可见于肝炎 肝硬化 转移癌 AFP 升高但500ug L 持续 4w 200ug L 持续 8w 浓度动态升高 可早于症状 8 11 月 甲胎蛋白异质体 可以确定来自肝癌细胞 影像学检查 影像学检查 BUS 可发现直径 2cm 的肿瘤 发现肿瘤与血管的关系 判断静脉有无瘤栓 BUS AFP 普查 CT 局灶性边界清晰的密度减低区 可发现直径 2cm 的肿瘤 估计病变范 围 同时进行肝动脉造影 CTA 可发现0 5 1cm 的肿瘤 CT Bus 不行才选用 发 现小肝癌的首选 放射性核素 99mTc HIDA 99mTc PMT 可以被肝细胞摄取然后分泌进入胆道系 统 肿瘤细胞摄取后不能分泌进入胆汁 所以可以使肿瘤显像 多用于排除血 管瘤 肝穿 超声或 CT 引导下 可以确诊 诊诊断 断 临床诊断标准 1 AFP 400 g L 没有以下情况 妊娠 卵巢生殖细胞肿瘤 肝活动性病变 转移癌 明显的结节样增大或肝癌影像学表现 2 AFP 400 g L 没有以下情况 妊娠 卵巢生殖细胞肿瘤 肝活动性病变 转移癌 两种影像学表现或两种肝癌标记物 一种影像学表现 3 肝癌临床表现 肝外表现如血性腹水 组织学表现 没有转移癌的证据 鉴别诊鉴别诊断 断 非癌性占位 肝脓肿 肝大无结节 触痛明显 右上腹肌紧张 血象高 BUS 可见液性暗区 血管瘤 包虫 可通过 CT 诊断 转移癌 AFP 阴性 关键是找出原发灶和病理检查 活动性肝炎 ALP 和 AFP 往往同时升高 其他肝癌标记物阴性 肝硬化 治治疗疗 手术切除 一般状况好 无心肺肾功能损害 肝功能 I 级 无明显腹水 黄 疸 远处转移 病变位于一叶或半肝 未侵犯肝门和门静脉 不能手术的肝癌综合治疗后缩小或术后复发较局限者也可手术 肝功能正常者手术切除不超过 70 中度肝硬化者切除不超过 50 重度肝 硬化者不能作肝叶切除 术后易复发 应加强综合治疗 如手术探查发现肿瘤 不能切除可行肝动脉插管化疗 肝动脉结扎 化疗 肝动脉导管栓塞化疗 经股动脉插管在肝动脉内注射明胶海绵堵塞肿 瘤供血的血管和化疗药物 阿霉素 顺铂 替加氟 非手术治疗的首选 经皮 肝癌肿块内药物折射如无水酒精注射 对较小的肝癌可能根治 急性胰腺炎急性胰腺炎 胰酶在胰腺中被激活后引起的胰腺组织自身消化的化学性炎症 急性上腹 痛 恶心 呕吐 发热 血尿淀粉酶升高为特点 病因 病因 胆道疾病 胆结石可能导致壶腹部和 Oddi 括约肌痉挛 胆道压力增加 胆 汁逆流进入胰管 结石移行过程中导致 Oddi 括约肌暂时松弛 碱性 12 指肠液 反流进入胰腺 酗酒和暴饮暴食 酒精和大量食糜促进胰腺外分泌功能并导致 Oddi 括约肌 痉挛 使胰液引流不畅 胰管堵塞 手术损伤 胰胆胃手术损伤胰腺 ERCP 后 高脂血症 甲旁亢 高钙血症 药物相关 缺血 发发病机制 病机制 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄受阻 胰蛋白酶抑制物减少 胰腺血循环障 碍 正常胰液含有有活性的酶 淀粉酶 脂肪酶 无活性的酶原 胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 前弹力蛋白酶 进入 12 指肠后 肠激酶活化胰蛋白酶原为胰蛋 白酶 并启动级联激活系统 正常胰管内有胰蛋白酶抑制物 防止提前活化 胰酶激活 自身消化 SIRS 激活的消化酶不但可以消化胰腺本身 随血流进入全身可导致多器官损伤 分型 分型 病理分型 水肿型和出血坏死型 临床分型 轻症急性胰腺炎 MAP 自限性 无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充 治疗反应良好 Ranson 评分 3 项或 CT 分级为 A B C 或 CTSI3 倍正常值才可诊断 高低不一定反应病情轻重 尿淀粉酶 12 14 小 时升高 持续 7 10D 同步升高 胰源性腹水 胸水淀粉酶升高 淀粉酶和内生肌酐清除率比值 可增加 3 倍 N3 倍正常值才可诊断 提供 饮食建议 CRP 25mg dl 提示胰腺广泛坏死 肝功检查 ALT AST ALP BIL 增高 6 12 24h 复查 其他 一过性高血糖 一过性高胆红素血症 一过性低钙血症 影像学检查 影像学检查 BUS 对胰腺肿大 脓肿 假囊肿有诊断意义 肠道胀气 过度肥胖者胰腺 显示不清 应行 CT CT 分级 鉴别 MAP 和 SAP 有价值 A 级 正常胰腺 0 分 B 级 胰腺肿大 1 分 C 级 B 级 胰周围炎症 轻度渗出 2 分 D 级 C 级 胰周重度渗出 单区液体积聚 3 分 E 级 多区液体积聚 4 分 坏死范围评分 无坏死 0 分 1 2 6 分 CT 严重程度指数 CTSI CT 分级 坏死范围评分 0 2 分临床怀疑有并 发症时复查增强 CT 2 间隔 7 10 天后复查增强 CT 诊诊断 断 凡有急性发作的剧烈而持续性上腹痛 恶心呕吐 血清淀粉酶活性增高 大于 3 倍正常值 影像学提示胰腺有或无形态学改变 排除其他急腹症可以 诊断为急性胰腺炎 鉴别诊鉴别诊断 断 溃疡急性穿孔 有溃疡病史 腹肌紧张 肝浊音界消失 X 线见膈下积气 急性胆囊炎 反复胆绞痛史 Murphy 征 BUS 可明确 急性肠梗阻 肠鸣音亢进 无排气 胃肠型 X 线见液气平面 AMI 18 导联心电图 心肌酶谱动态改变 治治疗疗 补液 抗炎 抑酸 抑制胰腺外分泌 胃肠减压 禁食水 营养支持 肠外 肠内 treis 韧带以下 解痉镇痛 吗啡 否则 oddi 括约肌容易痉挛 抗生素 喹诺酮类 3 代头孢 甲硝唑 MAP 不常规使用 胆源性除外 SAP 常规使用 预防应激性溃疡 H2 受体拮抗剂 PPI 抑制胰腺外分泌功能 生长抑素 奥曲肽 效果最好 内镜下切开 Oddi 括约肌解除胆道梗阻 可用于胆源性胰腺炎 内镜下取石 一般不用糖皮质激素 并发 ARDS 时可用 外科治疗 预预后 后 MAP1 周内可缓解 SAP30 死亡 幸存者遗留胰腺功能不全或慢性胰腺炎 急性胰腺炎淀粉急性胰腺炎淀粉酶酶不升高可能的原因 不升高可能的原因 极重症胰腺炎 极轻胰腺炎 慢性胰腺炎基础上急性发作 急性胰腺炎恢复期 高脂血症相关性胰腺炎 甘油三酯 可使淀粉酶抑制物 克隆氏病克隆氏病 病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿疾病 与溃疡性结肠炎合称炎症性肠病 病变可累及消化道全长 多见于末端回肠和临近结肠 病变跳跃式分部 表现 为腹痛 腹泻 包块 瘘管形成 肠梗阻 有终生复发倾向 病理特征 病理特征 可以累及全部消化道 甚至消化道之外 主要累及末端回肠 右侧结肠 病 变节段性分部 与正常组织分界清晰 组织学改变是透壁性炎症 受累肠段浆膜面渗出与周围组织粘连 裂隙状溃疡 匍行性脂肪 鹅卵石样改变 溃疡慢性穿孔可导致局部脓肿 和瘘管形成 肠壁或肠系膜淋巴结可见非干酪样坏死性肉芽肿 临临床表床表现现 腹痛 腹泻 腹块 瘘管形成 发热 营养不良 肠外表现 活动与缓解 交替 终生复发倾向 消化道症状 消化道症状 腹痛 右下腹和脐周 间歇性 痉挛性 餐后加重 排气排便后缓解 出现 持续性腹痛 压痛提示炎症累及腹膜或脓肿形成 全腹痛 肌紧张提示穿孔 腹泻 间歇发作 糊状便 一般无黏液脓血 腹块 右下腹和脐周 受累肠段浆膜面渗出与周围组织粘连 脓肿形成 瘘道形成 内瘘导致短肠 腹泻加重 营养吸收不良 全身症状 全身症状 发热 间歇性中低度发热 营养不良 消瘦 贫血 低蛋白血症 维生素缺乏 多系统损害的表现 多系统损害的表现 如关节炎 皮肤受累 眼部受累 并并发发症 症 肠梗阻 可由于病变肠段痉挛或炎症导致的纤维性狭窄 腹腔脓肿 急性 穿孔 出血 后 3 项相对多于肠结核 辅辅助助检查检查 实验室检查 贫血 低白蛋白血症 活动期 WBC 高 血沉快 OB 消化道造影 小肠病变用钡餐或结肠病变用灌肠 粘膜皱襞紊乱 裂隙样溃 疡 鹅卵石样改变 多发狭窄 瘘管形成 跳跃征 线样征 病变在小肠的首 选方法 结肠镜 可以活检发现非干酪样坏死性肉芽肿 最远到达回肠末端 诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断 断 青壮年患者反复发作性右下腹痛 腹泻 腹块 发热 X 线或结肠镜发现 肠道炎性病变主要位于回肠末端和临近结肠 节段性分布要考虑本病 病理诊断标准病理诊断标准 一 肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 二 镜下 1 节段性病变 全壁炎 2 裂隙状溃疡 3 粘膜下层高度增宽 水肿 淋巴管血管扩张 纤维组织 增生所导致 4 淋巴样聚集 5 结节病样肉芽肿 确诊 具备 一 和 二 项下任何 4 点 可疑 基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本 慢性的需要与肠结核 小肠恶性淋巴瘤鉴别 单纯累及结肠的与 UC 鉴别 克隆氏病肠结核 有缓解复发趋势无缓解复发趋势 发热 营养不良 关节炎的全身表现有肺结核的表现 出血 瘘管 脓肿多出血 瘘管 脓肿少 纵行溃疡 鹅卵石改变环形溃疡 病变可位于回肠 狭窄部位长 跳跃性狭窄部位短 抗结核无效抗结核有效 小肠恶性淋巴瘤 一段肠段内病变连续 指压痕或充盈缺损 肠壁明显增厚 腹腔淋巴结肿大 克隆氏病溃疡性结肠炎 大便性状黏液脓血便少黏液脓血便多 病变连续性节段性连续性 瘘管形成多少 内镜表现裂隙状溃疡 鹅卵石表现溃疡表浅 粘膜脆 假息肉 镜下表现全层炎症炎症于粘膜层 隐窝脓肿 治治疗疗 糖皮质激素 用于活动期控制症状 长期应用不能减少复发 故不主张激素 长期维持治疗 严重者可静脉给药 病变局限于左半结肠者可激素保留灌肠 硫唑嘌呤 甲氨蝶呤 免疫抑制剂 主要用于糖皮质激素无效或依赖的患者 柳氮磺胺吡啶 消炎 主要用于病变局限在结肠的患者 手术主要针对并发症 肠梗阻 腹腔脓肿 瘘管形成 急性穿孔 切除病 变肠段后易复发 溃疡溃疡性性结肠结肠炎炎 原因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症 主要累及粘膜和粘膜下层的连 续性弥漫性病变 倒灌样发展 表现为腹泻 腹痛 黏液脓血便 病程呈反复 发作的慢性病程 病理病理变变化 化 可以累及所有结肠 直肠 乙状结肠最多见 病变呈连续性非节段性分布 炎症累及粘膜和粘膜下层 隐窝脓肿 不是本病独有 但是出现高度提示 大片不规则状溃疡 炎症不累及全层 少有穿孔 瘘管 脓肿形成 反复修复导致炎性息肉 结肠变形缩短 结肠袋消失 可能癌变 临临床表床表现现 复发缓解的病程 消化道表现 消化道表现 腹泻 黏液血便 腹泻次数和血便的程度可以反应病情的轻重 1 3 患者有 里急后重 腹痛 下腹或左下腹阵痛 排便后缓解 左下腹压痛或压痛部位沿结肠走行 全身症状 全身症状 发热 消瘦 贫血 低蛋白 ESR 快 肠道外表现 肠道外表现 如关节炎 皮肤病变 眼病变 在结肠炎控制或结肠切除后可缓解 分型 分型 初发型 无既往史的首次发作 急性爆发型 慢性复发型 发作与缓解期交替 慢性持续型 症状持续的基础上急性加重 轻型 每日腹泻6 次 日 体温 37 7 至少 2 天 HR 90 Hb 75g L ALB30mm hr 直肠型 直乙型 左半结肠型 全结肠型 并并发发症 症 中毒性巨结肠 炎症累及肠肌神经丛 肠壁张力降低 蠕动消失 大量肠内 容物和气体积聚 鼓肠 腹部压痛 肠鸣音消失 容易急性穿孔 肠穿孔 肠出血 炎性息肉 癌变 辅辅助助检查检查 血液检查 贫血 白蛋白降低 WBC 高 ESR 高 CRP 增高 大便常规 肉眼黏液脓血便 镜检可见红细胞和脓细胞 排除感染性结肠炎 3 次的病原体检查 痢疾杆菌 伤寒杆菌 阿米巴包囊和滋养体 血吸虫卵 结肠镜和活检 粘膜多发浅表溃疡粘膜颗粒感 质脆易出血炎性息肉 1 2 3 钡灌肠 作为结肠镜的辅助方法 管壁边缘毛刺状 锯齿状 小龛影 小 1 充盈缺损 粘膜紊乱 颗粒样改变结肠袋消失 肠管缩短 铅管样 2 3 诊诊断 断 慢性腹泻 黏液脓血便 腹痛要考虑 结肠镜或钡灌肠符合上述标准的一条 粘膜活检符合 除外细菌性痢疾 阿米巴肠炎 血吸虫病 克隆氏病 缺血性肠炎 放射 性肠炎后可以诊断 症状典型但无典型 X 线或结肠镜表现列为疑诊 鉴别诊鉴别诊断 断 慢性细菌性痢疾 粪便检查可培养出痢疾杆菌 抗生素有效 阿米巴肠炎 病变多位于右侧结肠 潜形性溃疡 粪便可见阿米巴滋养体或 包囊 甲硝唑抗阿米巴治疗有效 血吸虫病 多有肝脾大 粪便可见血吸虫卵 孵化毛蝣阳性 大肠癌 指诊可触及肿块 结肠镜和钡灌肠可以鉴别 IBS 粪便有黏液无脓血 结肠镜检查无器质性病变 克隆氏病溃疡性结肠炎 大便性状黏液脓血便少黏液脓血便多 直肠受累少受累多 回肠末端受累多受累少 病变连续性节段性连续性 瘘管形成多少 内镜表现裂隙状溃疡 鹅卵石表现溃疡表浅 粘膜脆 假息肉 镜下表现全层炎症炎症于粘膜层 隐窝脓肿 治治疗疗 糖皮质激素 活动期的控制 适于重型和爆发型患者 柳氮磺胺吡啶 SASP 口服后大多数到达结肠 在结肠被细菌分解为 5 氨基 水杨酸 5 ASA 和磺胺吡啶 前者是有效成分 影响花生四烯酸代谢抑制前列腺 素产生 清除氧自由基 抑制免疫细胞活性 餐后服用可减少不良反应 可能 导致再障 定期复查血象 不能耐受可以使用 5 ASA 缓释剂 美沙拉嗪 疗效 相同价格昂贵 适于轻型 中型 重型激素控制的患者 主要是缓解期治疗 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 手术治疗 并发癌变 内科治疗无效或不能耐受激素的副作用 肠出血 穿 孔 中毒性结肠扩张 全结肠切除 回肠造瘘 上消化道大出血上消化道大出血 指蔡氏韧带以上的消化道 食管 胃 12 指肠 胰胆 病变导致的出血 大出血指短时间内出血 1000ml 或循环血量 20 主要表现为呕血和黑粪 伴有 血容量减少导致的急性循环衰竭 病因 病因 消化性溃疡 食管静脉曲张 食管贲门粘膜撕裂 急性胃粘膜损伤 胃癌 临临床表床表现现 呕血和黑粪 呕血和黑粪 黑粪一定出现 呕血不一定 取决于病变部位和出血速度 出血部位高 速度快利于出现呕血 呕血 多为咖啡渣样 血液经胃酸作用后形成正铁血红素 出血多时可有 鲜血和血块 幽门以上出血或出血迅速 大量才发生呕血 黑粪 柏油大便 Hb 的铁形成 FeS 出血速度快时可为暗红和鲜红 类似 下消化道出血 所有消化道出血都可出现 潜血试验强阳性 失血性周围循环衰竭 失血性周围循环衰竭 头晕 心悸 乏力 心率快 血压低 休克状态 神智不清 烦躁 面色苍白 四肢湿冷 口唇发绀 呼吸急促 收缩压 80mmHg 脉压120 min 辅辅助助检查检查 血象 发病 3 4 小时后才能出现正细胞正色素性贫血 24 小时内网织红增 高 出血不止则持续增高 白细胞可增高 10 20 109 L 出血的早期指标 肾功能 肠源性氮质血症 血液进入消化道蛋白质消化产物被吸收 一般不 超过 18mg dl 持续 3 4 天 出血出血诊诊断 断 出血量的估计 出血量的估计 大便潜血阳性 5 10ml 柏油大便 50 100ml 呕血 300ml 头晕 心悸 乏力 500ml 周围循环衰竭 1000ml 出血是否停止的估计 出血是否停止的估计 黑便需要几天才能排净 不能根据黑便诊断继续出血 反复呕血 黑粪次数增多 稀薄 暗红色 肠鸣音亢进 血色素持续下降 网织红持续增高 循环衰竭经补液输血后不改善或暂时改善 补液充足 尿量足够的情况下氮质血症持续存在 出血部位的判断 出血部位的判断 黑便一般提示血在胃肠道内存留时间 14h 活跃的上消化道出血也有可能表现为便血 此时患者常会有血流动力学不稳 定和血色素下降 小肠病变可能表现为黑便或者便血 肠鸣音亢进和血 BUN 升高亦可提示 UGIB 大便常规见到 RBC 提示下消化道出血 病因病因诊诊断 断 病史 病史 不能提供确诊依据 消化性溃疡 慢性 周期性 规律性腹痛 出血后腹痛缓解 急性胃粘膜损伤 NSAID 药物使用史 酗酒史 应激史 食管静脉曲张 乙肝史 饮酒史 肝硬化 腹水 胃癌 中年 上腹痛 纳差 消瘦 胃镜 胃镜 首选方法 出血 24 48 小时内 否则一些病变会愈合而不能判断病因 可 以观察食管 胃 12 指肠降段以上的消化道 可同时治疗 钡餐 钡餐 基本被胃镜替代 主要用于胃镜未发现病变 怀疑病变位于 12 指肠降段以 下的情况 活动性出血为禁忌 过早进行可导致再出血 出血停止后几天再进 行 其他 其他 患者大量出血 胃镜和钡餐做不了 选择性动脉造影同时介入治疗 治治疗疗 抗休克 抗休克 关键是输