DB37T 3694.2-2019 医疗保障 第2部分：术语

ICS11C 00DB37山东省地方标准DB 37/T 3694.22019医疗保障第2部分：术语Healthcare SecurityPart2: Vocabulary2019 - 09 - 30发布2019 - 10 - 30实施山东省市场监督管理局 发布DB37/T 3694.22019目次前言II1范围12规范性引用文件13基本术语14医疗保障服务组织25医疗保障服务与管理对象36参保管理47保险待遇58异地就医备案89基金管理810医药机构管理1211医药服务管理1312信息与统计1413档案管理1414内控与稽核1515监督与监管15索引17前言DB37/T 3694医疗保障分为以下两部分：第1部分：标准体系；第2部分：术语。本标准为DB37/T 3694的第2部分。本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本部分由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。本标准起草单位：山东省医疗保险事业中心、山东省标准化研究院。本标准主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、陈光东、张珺瑛、马万鹏、赵然、张敬茹、石玉建、王守平、杨志伟、张玉萍、孟娜、赵鸽、王波、原静、祁晓丹、吴杨潇影。28医疗保障第2部分：术语1 范围本标准规定了医疗保障领域中的基本术语及定义。本标准适用于医疗保障领域管理、服务、科研等活动。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 31596.12015社会保险术语通用GB/T 31596.42015社会保险术语第4部分：医疗保险GB/T 31596.62016社会保险术语第6部分：生育保险GB/T 315992015社会保险业务档案管理规范3 基本术语3.1医疗保障依据国家法律、法规和有关政策部署设立的，保障公民多层次医疗需求的医疗保障体系的统称，包括基本医疗保险、职工大额医疗补助、大病医疗保险、医疗救助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、长期护理保险、生育保险及商业健康保险等。3.2基本医疗保险国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊疗时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。GB/T 31596.42015，2.13.2.1职工基本医疗保险职工医保国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和职工双方共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资，以保障参保人基本医疗需求的医疗保险制度。3.2.2城乡居民基本医疗保险居民医保国家立法实施的，面向未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民，以个人缴费和政府补助相结合进行筹资，以保障参保人基本医疗需求的医疗保险制度。3.3大额医疗补助在参加职工基本医疗保险基础上，对参保人超过基本医疗保险最高支付限额的合规医疗费用给予保障的制度安排。3.4大病医疗保险对基本医疗保险参保人因重大疾病发生的高额合规医疗费用给予保障的制度安排。3.5公务员医疗补助在参加职工基本医疗保险基础上，对国家公务员建立的补充性医疗保障制度安排。3.6企业补充医疗保险在参加职工基本医疗保险基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主建立的补充性医疗保障制度安排。3.7生育保险国家立法实施，通过用人单位缴费等筹资形成基金，对参保者因生育和计划生育，按规定给予经济补偿和保障基本医疗需求的一项社会保险制度。GB/T 31596.12015，2.63.8长期护理保险对经评估达到一定护理需求等级的参保人，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的制度安排。3.9医疗救助帮助困难群体获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担的制度安排。4 医疗保障服务组织4.1医疗保障经办机构由医疗保障行政部门设立的，承担医疗保险、生育保险、长期护理保险以及医疗救助等的运行管理、经办事务和社会服务职责的机构。4.2医疗保障经办人员具体从事医疗保障经办管理和服务的人员。4.3医疗保障经办岗位医疗保障经办机构中设立的，负责执行医疗保障经办管理和服务任务的职位。5 医疗保障服务与管理对象5.1参保人按照国家法律、法规和有关政策规定参加了医疗保险、生育保险等的个人。5.2参保单位按照国家法律、法规和有关政策规定参加了医疗保险、生育保险等的用人单位。5.3医疗救助对象按照国家法律、法规和有关政策规定接受医疗救助的人员，包括最低生活保障家庭成员、特困供养人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者、建档立卡贫困人口以及县级以上政府规定的其他特殊困难人员。5.4协议管理医师纳入协议管理的定点医疗机构提供医疗保障医药服务的执业医师，包括可单独执业的助理执业医师。5.5协议管理药师纳入协议管理的定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保障医药服务的执业药师。5.6协议定点医疗机构经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供医疗服务、生育服务的医疗机构。5.7协议定点零售药店经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店。5.8协议定点护理机构经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议，为参保人提供长期医疗护理服务的机构。6 参保管理6.1 登记6.1.1参保登记用人单位或个人按规定向所在地医疗保障经办机构提交相关参保信息，经审核确定建立医疗、生育等保险关系的行为。6.1.2变更登记参保单位或参保人，在其医疗、生育等保险登记信息改变时，在规定期限内向所在地医疗保障经办机构申报并办理信息变更的行为。6.1.3注销登记参保单位或参保人在规定期限内向参保地医疗保障经办机构申报并办理注销医疗、生育等保险信息的行为。6.1.4联办登记市场监管、人力资源社会保障、医疗保障、税务等管理部门通过审核用人单位按规定提交的申请材料，确定其市场监管、社会保险、医疗保险、税务等基础信息，核发统一登记证件的行为。6.1.5基本医疗保险缴费申报用人单位或个人按规定向参保地医疗保险费征收机构提交参加医疗保险、缴纳医疗保险费等信息资料、办理相关手续的行为。6.2 转移接续6.2.1医疗保险关系参加医疗保险活动的主体在医疗保险活动中所形成的权利义务关系。6.2.2基本医疗保险关系转移接续基本医疗保险参保人在发生参保制度类型变更、不同统筹地区间流动的情况时，为保障其基本医疗保险关系能够顺畅衔接，医疗保障经办机构为其办理基本医疗保险关系变更、转移和接续的行为。6.2.3中断医疗保险关系参保人根据法律法规政策规定，到医疗保障经办机构办理暂停申报缴费等手续的行为。6.2.4恢复医疗保险关系参保人根据法律法规政策规定，到医疗保障经办机构按规定办理恢复缴费、待遇手续的行为。6.2.5终止医疗保险关系参保人因死亡或向国外移民等原因，相关人员按照相关规定到医疗保障经办机构办理解除医疗保险关系的行为。6.2.6医疗保险关系转出地办理医疗保险关系转移的医疗保障经办机构所在地。6.2.7医疗保险关系转入地办理医疗保险关系接续的医疗保障经办机构所在地。6.2.8申请人办理医疗保险关系转移接续的参保人或其委托的代理人。6.2.9参保凭证转出地医疗保障经办机构出具的参保人办理医疗保险关系转移接续的参保缴费信息记录，主要包括缴费年限、缴费金额等内容。6.2.10转移资金医疗保险关系转移时，转出地医疗保障经办机构依据相关规定划转的职工基本医疗保险个人账户余额。7 保险待遇7.1 待遇种类7.1.1基本医疗保险待遇参保人按照基本医疗保险规定享受的待遇，主要包括普通门诊统筹待遇、门诊慢性病统筹待遇、住院统筹待遇等。7.1.1.1普通门诊统筹待遇由基本医疗保险统筹基金对参保人纳入医疗保险支付范围的门诊医疗费用给予支付的待遇。7.1.1.2门诊慢性病统筹待遇由基本医疗保险统筹基金对参保人纳入医疗保险支付范围的门诊慢性病医疗费用给予支付的待遇。7.1.1.3住院统筹待遇由基本医疗保险统筹基金对参保人纳入医疗保险支付范围的住院医疗费用给予支付的待遇。7.1.2大额医疗补助待遇按大额医疗补助规定享受的，对超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用给予补助的待遇。7.1.3大病医疗保险待遇按大病医疗保险规定享受的，对参保人在基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予补助的待遇。7.1.4公务员医疗补助待遇按国家法律法规规定，公务员享受的由公务员医疗补助资金支付的医疗补助待遇。7.1.5企业补充医疗保险待遇企业职工享受的由企业补充医疗保险资金提供的，对在基本医疗保险支付后，个人自付超过一定数额的医疗费用给予补助的待遇。7.1.6生育保险待遇按生育保险规定享受的生育医疗费报销及生育补助金、生育津贴待遇。7.1.6.1生育医疗费参保人因妊娠、分娩或因实施计划生育手术发生的，按规定由生育保险基金支付的医疗费用。7.1.6.2生育补助金配偶没有工作单位的参保男职工，因配偶生育而获得的生育医疗费补助。7.1.6.3生育津贴女职工按照法律、法规规定享受产假及计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。7.1.7长期护理保险待遇享受长期护理保险的参保人，因医疗专护、机构护理、居家护理等产生的费用而给予的补助。7.1.7.1长期护理保险评估对申请长期护理保险待遇的参保人按照评估标准进行日常生活能力评估。7.1.7.2医疗专护由开设医疗专护区的护理服务机构提供的长期在院护理服务。7.1.7.3机构护理由开设医养院护区的护理服务机构提供的长期在院护理服务。7.1.7.4居家护理由护理服务机构人员通过上门形式，提供的长期居家护理服务。7.2 待遇标准7.2.1起付标准起付线对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。7.2.2年度最高支付限额封顶线对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额。7.2.3共付比例参保人所发生的在起付标准以上、基本医疗保险基金最高支付限额以下且属于政策范围内的医疗费用，由基本医疗保险基金和参保人分别承担的比例。7.2.4个人自付实际发生的医疗费用中，按照有关规定属于基本医疗保险支付范围而由个人部分支付的费用。GB/T 31596.42015，3.1.47.2.5个人自费实际发生的医疗费用中，按照有关规定不属于基本医疗保险支付范围而由个人全部支付的费用。GB/T 31596.42015，3.1.58 异地就医备案8.1异地就医基本医疗保险参保人在参保统筹地区以外发生的就医行为。GB/T 31596.42015，3.3.18.2异地就医备案需要异地就医的参保人，按规定办理备案手续的行为。9 基金管理9.1 基金财务管理9.1.1基本医疗保险基金按照法律规定，由参加医疗保险的用人单位和个人缴纳规定数量的医疗保险费，加上政府财政补贴以及利息收入等汇集而成的、为参保人提供基本医疗保障的专项资金。GB/T 31596.42015，2.69.1.2生育保险基金按照法律规定，由用人单位缴纳的生育保险费及其产生的利息收入和依法纳入的其他资金汇集而成的，用于支付生育保险待遇的专项资金。GB/T 31596.62016，3.29.1.3基本医疗保险统筹基金基本医疗保险基金中，由扣除个人账户资金后剩余的资金及其利息收入等汇集而成的基金，主要用于按一定比例和参保人共同负担政策范围内的医疗费用。GB/T 31596.42015，2.79.1.4基本医疗保险个人账户医疗保障经办机构按照国家规定为参保人以其个人名义建立的医疗保险账户，账户资金来源于个人缴纳的医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费的一定比例，以支付应由参保人个人负担的政策范围内的医疗费用。9.1.5医疗保险基金当期结余报告期内，医疗保险基金收入与医疗保险基金支出的差额。注： 报告期一般有年、季、月。9.1.6医疗保险基金累计结余截止报告期末，医疗保险基金的历年累计结余额。注： 报告期一般有年、季、月。9.1.7医疗保险基金收入由参保单位和参保人按规定缴费、政府补贴，以及通过其他合法方式筹集的医疗保险资金。注： 医疗保险基金收入包括医疗保险缴费收入、参政补助收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、利息收入和其他收入。9.1.8医疗保险基金支出医疗保险基金支付给参保人的医疗保险待遇，以及其他合法支出的费用。注： 医疗保险基金支出包括待遇支出、上解支出、转移支出、补助下级支出和其他支出。9.1.9收支两条线收入全额缴入同级财政专户，支出由同级财政按收支计划和规定用途安排，从财政专户中拨付，专款专用。9.1.9.1收入户医疗保障经办机构在同级财政和医疗保障行政主管部门共同认定的商业银行设立的、暂存医疗保险缴费及上解等收入、并向财政专户划转基金的特定账户。注： 收入户的主要用途是，暂存由经办机构征收的医疗保险费收入；暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的基金收入；暂存该账户的利息收入以及其他收入等。收入户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务。收入户月末无余额。9.1.9.2支出户医疗保障经办机构在同级财政和医疗保障行政主管部门共同认定的商业银行设立的、接收财政专户拨款、暂存医疗保险支付费用及支出的特定账户。注： 支出户的主要用途是，接收财政专户拨入的基金；暂存医疗保险支付费用及该账户的利息收入；支付基金支出款项；划拨该账户资金利息收入到财政专户；上解上级经办机构基金或下拨下级经办机构基金。支出户除接受财政专户拨付的基金及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。9.1.9.3财政专户财政部门按照国务院有关规定设立的医疗保险基金专用计息账户，该账户在同级财政和医疗保障行政主管部门共同认定的商业银行开设。注： 财政专户的主要用途是，接收医疗保险费征收机构转入的医疗保险费收入；接收税务机关或收入户暂存的利息收入及其他收入；接收基金购买国家债券兑付的本息收入、该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等；接收财政补贴收入；接收上级财政专户划拨或下级财政专户上解的基金；根据经办机构的用款计划，向支出户拨付基金；购买国家债券；向上级或下级财政专户划拨基金。9.2 基金预算管理9.2.1基金预算根据国家社会保险和预算管理法律法规建立、反映各项医疗保险基金收支信息的年度计划。9.2.2基金决算根据医疗保险基金预算年度执行情况形成的，反映一个预算年度内医疗保险基金实际收支情况的年度财务报告。9.2.3调剂金用于统筹地区之间医疗保险基金调剂使用的专项资金。9.3 基金精算管理9.3.1医疗保险精算综合运用人口学、经济学、精算数学等相关知识，对医疗保障制度未来基金收支、债务水平和运行风险等进行预测评估，确保制度平稳运行的数量分析方法。9.3.2医疗保险精算评估通过运用精算技术方法，由精算专业人员在一定参数假定条件下，对基金运行风险进行监测、对制度运行前景进行研判，对管理效率进行的客观评价。9.3.3医疗保险精算模型利用经济、人口以及相关的医疗保险运行数据，将精算理论转化为计算机可以实现的程序，对制度运行状况、基金收支进行精算预测、分析和评估的技术工具。9.3.4年度精算报告由精算专业人员对医疗保险项目运行情况开展年度精算评估后，形成的书面评估成果报告。9.3.5专题精算报告由精算专业人员围绕某一专题或者某项决策开展精算评估后，形成的书面评估成果报告。9.4 支付管理9.4.1付费方式医疗保障经办机构与协议定点医疗机构根据不同医疗服务的性质和特点，将医疗服务划分为不同的付费单元并确定付费标准的方法。9.4.1.1按病种付费医疗保障经办机构根据疾病诊断分类，以病种为付费单元确定付费标准，向协议定点医疗机构支付医疗费用的方式。9.4.1.2按病种分值付费医疗保障经办机构在基本医疗保险基金总额预算控制的前提下，对结算期内协议定点医疗机构收治住院病例进行分值量化，确定协议定点医疗机构参与结算的分值和分值单价，在此基础上对基本医疗保险住院费用在各协议定点医疗机构之间进行的结算和分配方式。9.4.1.3疾病诊断相关分组付费（DRGs）医疗保障经办机构根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别都分别制定相应的费用支付标准，按此标准向协议定点医疗机构支付医疗费用的方式。9.4.1.4点数法付费医疗保障经办机构对不同病种赋予不同的点数，并结合影响协议定点医疗机构医疗费用的因素设立医院系数，根据病种点数、医院系数等，结合各协议定点医疗机构考核清算系数，向协议定点医疗机构支付医疗费用的方式。9.4.1.5按人头付费医疗保障经办机构按协议规定的时间（一月、一季度或一年），根据协议定点医疗机构服务的参保人数和每个人的支付定额标准，向协议定点医疗机构支付费用，协议定点医疗机构按协议规定提供医疗服务的费用支付方式。9.4.1.6按项目付费医疗保障经办机构及参保人员，按各服务项目的收费标准或价格和实际服务量，向协议定点医疗机构支付医疗费用的方式。9.4.1.7总额控制医疗保障经办机构根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，对该区域内年度统筹补偿控制总额进行测算分析，并以此为依据确定控制总量，向协议定点医疗机构定期划拨医疗费用，进行总额控制和费用包干控制的一种支付方式。9.4.2结算办法医疗保障经办机构根据与定点医药机构、护理服务机构的协议，在医疗服务发生后，按照预算办法、付费方式及其标准、医疗服务量及监督检查结果，将资金拨付给定点医药机构和护理服务机构的方法。9.4.3直接结算联网结算参保人按医疗保险规定向定点医疗机构、定点零售药店、定点护理机构支付个人负担费用，其他由医疗保险基金支付的部分由医疗保障经办机构进行联网结算。9.4.4零星报销手工报销因特殊原因，参保人医疗费用未能直接联网结算，先由参保人个人垫付，再向医疗保障经办机构办理报销手续的行为。9.4.5异地结算参保人在统筹地区以外发生的医疗费用，由医疗保障经办机构与异地定点医疗机构和定点零售药店及定点护理机构进行结算的行为。9.4.6结算周期医疗保障经办机构从收到符合规定的结算申请到拨付结算资金的时间间隔。10 医药机构管理10.1定点医疗机构医疗服务协议医疗保障经办机构与医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等的专门合约。10.2定点零售药店服务协议医疗保障经办机构与零售药店签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等的专门合约。10.3医疗费用审核医疗保障经办机构根据国家有关基本医疗保险的法律、法规、政策等对参保人发生的医疗费用进行审核，以确认医疗保险基金及参保人应支付的费用。10.4协议定点医疗机构考核医疗保障经办机构根据一定的标准，对协议定点医疗机构在协议有效期内所提供医疗服务、执行医疗保险政策及履行医疗服务协议的情况进行评价。10.5协议定点零售药店考核医疗保障经办机构根据一定的标准，对协议定点零售药店在协议有效期内所提供药品服务、执行医疗保险政策及履行医疗服务协议的情况进行评价。10.6协议定点医疗机构分级管理医疗保障经办机构按协议定点医疗机构医疗保险服务和政策执行情况，将其分为若干等级进行管理。11 医药服务管理11.1 医保目录11.1.1基本医疗保险药品目录保证基本医疗保险参保人基本治疗需要，由基本医疗保险基金支付费用的药品范围。GB/T 31596.42015，3.2.111.1.2基本医疗保险诊疗项目目录保证基本医疗保险参保人基本诊疗需要，由基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目和医用耗材的范围。GB/T 31596.42015，3.2.211.1.3基本医疗保险医疗服务设施标准保证基本医疗保险参保人基本诊疗需要，由基本医疗保险基金支付的，参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施及其费用支付范围。GB/T 31596.42015，3.2.311.2 医药招标与采购11.2.1网上采购药品、医用耗材集中采购全过程通过由政府建立的采购平台上运行来实现的一种招标与采购模式。11.2.2集中带量采购由药品、医用耗材购买方确定药品、医用耗材采购数量，通过采购平台公开招标、集中议价等形式，确定供货价格的一种采购方式。11.3 医药价格11.3.1医疗服务项目价格医疗机构向患者提供的各项检查、检验、治疗、手术等医疗服务项目的收费标准。12 信息与统计12.1参保率按照国家法律、法规和有关政策规定，实际参加医疗保险的人数占应参加医疗保险人数的比例。12.2医疗保障信息化凭借现代电子信息技术手段，通过开发和利用医疗保障信息资源，优化和提高医疗保障经办业务流程、管理服务水平、监督决策能力的工作过程。12.3医疗保障管理信息系统按照统一规划、统一标准、统一建设和统一管理的要求，根据医疗保障业务需求，用于医疗保障经办、服务、管理、监督、决策等各项业务处理的信息处理系统，其核心要求是实现全国互联、信息共享。12.4医疗保障统计分析制度对反映医疗保险、生育保险、长期护理保险和医疗救助等医疗保障业务运行情况的数据进行采集、统计和分析的制度。13 档案管理13.1医疗保障经办业务材料医疗保障经办机构在办理医疗保险业务过程中直接形成的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。13.2档案类别根据医疗保障经办业务环节对业务档案进行划分形成的类别。13.3案卷类别根据业务材料的信息内容和保管期限等对各类别业务档案进一步划分形成的子类。GB/T 315992015，3.313.4案卷题名业务档案案卷级著录项目中案卷的标题名称。GB/T 315992015，3.413.5文件题名业务档案文件级著录项目中文件的标题名称。GB/T 315992015，3.514 内控与稽核14.1内部控制对医疗保障服务和管理行为采取规范、监控、评价等措施的总称，主要包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等。14.2经办风险管理对医疗保险经办过程中影响基金和信息安全的各种因素进行评估、控制和防范的行为。14.3医疗保障稽核医疗保障经办机构依法对医疗保险费缴纳、待遇领取和支付等情况进行稽核调查的行为。15 监督与监管15.1检查方式医疗保障行政主管部门对医疗保障经办机构、协议定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等采取的监督检查方式，主要包括日常监督、专项监督、现场监督检查、非现场监督检查、内部监督、外部监督等方式。15.2信用管理医疗保障行政主管部门对协议定点医药机构、协议管理医药师、相关工作人员及参保人违反医疗保障法律法规、政策及协议约定，造成医疗保险基金损失，对相关失信行为采取曝光、扣减信用积分、纳15.3飞行检查医疗保障行政主管部门事先不通知被检查部门实施的现场检查方式。15.4智能监控根据医疗保险基金安全管理、业务管理以及服务的需求，采用信息化手段对发生的医疗保险费用进行事前、事中、事后的全链条监管。索引A按病种付费9.4.1.1按人头付费9.4.1.5按项目付费9.4.1.6案卷类别13.3案卷题名13.4B变更登记6.1.2病种分值付费9.4.1.2C财政专户9.1.9.3参保单位5.2参保登记6.1.1参保率12.1参保凭证6.2.9参保人5.1城乡居民基本医疗保险3.2.2长期护理保险3.8长期护理保险待遇7.1.7长期护理保险评估7.1.7.1D大病医疗保险3.4大病医疗保险待遇7.1.3大额医疗补助3.3大额医疗补助待遇7.1.2档案类别13.2点数法付费9.4.1.4定点零售药店服务协议10.2定点医疗机构医疗服务协议10.1F飞行检查15.3封顶线7.2.2付费方式9.4.1G个人自费7.2.5个人自付7.2.4公务员医疗补助3.5公务员医疗补助待遇7.1.4共付比例7.2.3H恢复医疗保险关系6