甘精胰岛素在临床中的应用体会

甘精胰岛素在临床中的应用体会,陆泽元深圳市第四（福田）人民医院内分泌科,内容,口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,口服药物治疗失效的T2DM治疗选择,优化口服降糖方案每日1次基础胰岛素口服药物每日2次预混胰岛素口服药物每日3次预混胰岛素口服药物餐时胰岛素基础胰岛素口服药物胰岛素泵治疗,2型糖尿病的治疗与胰岛细胞功能衰竭,Beta细胞数量,时间 (年),诊断,生活方式改善,口服降糖药物,基础胰岛素,每日二次胰岛素,基础餐时胰岛素,预混胰岛素,或,口服药物失效的T2DM胰岛素选择的思考,FPGHbA1c,细胞功能肥胖程度,依从性,患者情况,患者意愿,血糖水平,病例一: 病史信息,男性，52岁发现血糖升高8年，目前以瑞格列奈（诺和龙）2mg tid和二甲双胍0.5 tid治疗 空腹血糖 12.2mmol/L，HbA1c 10.1，尿常规无蛋白，尿糖2+,病例一: 体格和实验室检查,身高170cm 体重72kg BMI：24.9kg/m2血压：120/78mmHg眼底、心肺检查正常胸片、心电图、肝肾功能、血脂正常空腹C肽0.32nmol/L，餐后2小时C肽0.56nmol/L,病例一: 临床特点,年龄52岁病程8年二种药物联合治疗失效无并发症BMI：24.9kg/m2细胞功能尚可,口服药物治疗失效的T2DM治疗选择,优化口服降糖方案每日1次基础胰岛素口服药物每日2次预混胰岛素口服药物每日3次预混胰岛素口服药物餐时胰岛素基础胰岛素口服药物胰岛素泵治疗（入院治疗）,胰岛素泵治疗后改口服药物+甘精胰岛素治疗,起始剂量：0.5 U/kg，基础量16 U，三餐前 6 U 皮下注射，然后根据血糖调整剂量。血糖达标时基础量24 U，早餐前 7 U 中餐前6.5 U 晚餐前7.5 U 皮下注射，甘精胰岛素18 U 睡前皮下注射，联合瑞格列奈 1mg tid，二甲双胍 0.5 tid 治疗,胰岛素泵治疗后改口服药物+甘精胰岛素治疗（剂量确定？）,胰岛素泵时基础量的70%80%在原有口服药物不变的情况下，空腹血糖值与胰岛素泵基础量之间根据测定的血糖值进行调整,病例二: 病史信息,女性，61岁发现血糖升高12年，目前以格列齐特缓释片120mg QD（早餐前）和二甲双胍 0.25 tid （餐时）治疗 空腹血糖 9.6mmol/L，HbA1c 8.2，尿常规无蛋白，尿糖+,病例二: 体格和实验室检查,身高158cm 体重52kg BMI：20.8kg/m2血压：140/78mmHg眼底病变期、胸片正常心电图示ST段下移、CTA示冠心病肝肾功能、LDL-C 3.46mmol/L空腹C肽0.21nmol/L，餐后2小时C肽0.36nmol/L,病例二: 临床特点,年龄61岁病程12年二种药物联合治疗失效有并发症（高血压病、眼底病变、冠心病）BMI：20.8kg/m2细胞尚有一定的功能,口服药物治疗失效的T2DM治疗选择,优化口服降糖方案每日1次基础胰岛素口服药物（门诊治疗）每日2次预混胰岛素口服药物每日3次预混胰岛素口服药物餐时胰岛素基础胰岛素口服药物胰岛素泵治疗（入院治疗）,口服药物+甘精胰岛素治疗,确定血糖控制目标维持原有口服药物不变或减少原有口服药物以空腹血糖的值为起始甘精胰岛素剂量，根据目标空腹血糖进行调整,如何使A1C达标更容易？,A1C早期达标的意义 减少并发症 提高生活质量,早：首先控制空腹血糖 强：促进空腹血糖达标 （尽可能正常化）,选择基础起始优于预混 选择来得时起始优于NPH/地特,优化前提：尽早使用 优化关键：足量起始和积极调整 个体化优化： 基础+餐时（主餐）,口服药物+甘精胰岛素治疗,甘精胰岛素10 U 皮下注射格列齐特缓释片60mg QD（早餐前）和二甲双胍 0.25 tid （餐时）治疗第4天空腹血糖为8.2mmol/L，调整甘精胰岛素剂量至12U，第7天空腹血糖为7.4mmol/L，增加甘精胰岛素至14U，第10天空腹血糖为6.3mmol/L。4月后HbA1c 6.9，,内容,口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,临床资料（预混胰岛素改甘精胰岛素）,预混胰岛素改甘精胰岛素病例,并发症与原治疗方案,预混胰岛素改甘精胰岛素病例,更改原因与治疗方案,预混胰岛素改甘精胰岛素病例,中国研究结果:证实来得时安全达标率更高,-54%,-78%,每日2次预混胰岛素治疗的2型糖尿病患者转为每日1次来得时联合OAD可以达到血糖控制,安全性更高,FBG (mmol/L),HbA1c (%),卜石, 郭晓蕙，杨文英教授等, 中华医学杂志2007年11月27日第87卷第44期,治疗效果（预混胰岛素改甘精胰岛素）,预混胰岛素改甘精胰岛素病例,内容,口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,新诊断的2型糖尿病酮症患者,指南：胰岛素强化治疗， 现实：因为经济、工作等原因患者不接受，医生该怎么办？ 指南与现实的冲突,纳入标准（2型糖尿病并酮症）,肥胖或超重无电解质紊乱、肝肾功能正常、无酸中毒细胞有一定的功能（提示是2型糖尿病）尿糖2+4+，尿酮体+13+,六例患者的临床资料（一）,六例患者的临床资料（二）,治疗过程,Click to edit text styles,治疗方案,开始以甘精胰岛素 0.250.35U/kg/d QN联合瑞格列奈 2mg tid治疗（消除酮症）。每34天复诊一次。查空腹血糖、查尿常规直至酮体转阴，调整甘精胰岛素的剂量。待酮体转阴后加用二甲双胍治疗（使空腹血糖达标）。空腹血糖的控制目标4.46.1mmol/L，在维持空腹血糖达标的前提下，首先减少诺和龙的剂量，直至停用；其次减少甘精胰岛素的剂量，直至停用；调整二甲双胍剂量。,治疗后结果,酮体消失时间为34天。空腹血糖达标时间711天。停用诺和龙的时间1421天。停用甘精胰岛素的时间2435天。42天（6周）后，一例患者服二甲双胍 0.5 tid，二例患者0.5 bid，一例患者0.5 qd ,二例患者停药。34月后HbA1c在5.9%7.0%之间。,思考和启示,指南要求此类患者胰岛素强化治疗与患者不愿接受之间的矛盾。提出假说：甘精胰岛素联合瑞格列奈可以消除2型糖尿病并酮症的酮体并控制好血糖。进行了观察性研究。,内容,口服药物治疗失败的T2DM患者的治疗预混胰岛素改用甘精胰岛素治疗甘精胰岛素联用口服药物治疗新诊断2型糖尿病酮症新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,新诊断的2型糖尿病，空腹血糖13.9mmol/L，HbA1c 10.0%或有糖尿病症状肝肾功能正常，无酮症或酮症酸中毒随机分为2组，即CSII组（门冬胰岛素）和MDI组（门冬胰岛素和甘精胰岛素），起始剂量0.5IU/d左右，各32例观察指标：达标时间、血糖控制、胰岛素用量,新诊断2型糖尿病CSII与MDI比较,胰岛素剂量与药代动力学的关系,关于甘精胰岛素注射时间的体会,以空腹血糖升高为主的患者，甘精胰岛素宜睡前皮下注射并联用降空腹血糖为主的药物，如格列美脲等磺脲类药物和二甲双胍以餐后血糖升高为主的患者，甘精胰岛