复杂肘关节骨折脱位的诊治

复杂肘关节骨折脱位的诊治,汕头市中心医院（中山大学附属汕头医院） 郑干轩,一、肘关节稳定性二、肘关节骨折常用分型三、常见的肘关节复杂骨折脱位四、相关前臂骨折脱位五、讨论病例,一、肘关节的稳定结构,肘关节的稳定结构包括静力性和动力性。 基本静力：肱尺关节、内侧副韧带和外侧副韧带 次要静力：桡骨头、伸肌和屈肌总腱的起点、关节囊 动力稳定：横跨肘关节的肌肉,对肘关节产生挤压力 包括肘肌、肱三头肌和肱二头肌 如果尺骨冠状突骨折或丢失,桡骨头则是关键的稳定结构,*朱立军,裴国献 .肘关节骨折-脱位 J.创伤外科杂志,2007,9(6):575576.,二、肘关节骨折常用分型,1、冠突骨折分型2、鹰嘴骨折分型3、桡骨头骨折分型,1、冠突骨折分型,Regan-Morrey 分型（1989年）：型：骨折累及冠突尖型：骨折累及的冠突高度为50%以下型：骨折累及冠突基底,超过冠突高度的50%,ODriscoll 分型（2003年）,2、鹰嘴骨折分型,目前临床常用：Mayo分型改良Delee,JC(1984)分型Colton分类改良chatzkker鹰嘴骨折分型尚无共同接受的分型,Mayo分型,3、桡骨头骨折分型,Mason分类：型：骨折块较小或边缘骨折,无移位或轻微移位型：边缘骨折,有移位,骨折范围超过桡骨头的30%型：桡骨头粉碎性骨折IV型：桡骨头粉碎性骨折合并肘关节后脱位改良Mason分型：型：桡骨头或桡骨颈的轻度移位骨折型：桡骨头或桡骨颈的移位骨折(移位大于2mm)型：桡骨头或桡骨颈的严重粉碎性骨折IV型：桡骨头粉碎性骨折合并肘关节脱位,Mason分类,Hotchkiss分型：Hotchkiss型：轻微移位( 2mm),可以复位内固定Hotchkiss型：严重粉碎，治疗较为复杂,治疗方法有桡骨头部分切除、完全切除和桡骨头置换,一、肘关节稳定性二、肘关节骨折常用分型三、常见的肘关节复杂骨折脱位四、相关前臂骨折脱位五、讨论病例,三、常见的肘关节复杂骨折脱位,1、肘关节后脱位合并桡骨头骨折2、肘关节恐怖三联征 ( the terrible triad of the elbow)3、内翻旋转半脱位 4、前方尺骨鹰嘴骨折-脱位 5、后方尺骨鹰嘴骨折-脱位,1、肘关节后脱位合并桡骨头骨折,Mason分类,治疗：,后脱位-复位桡骨头骨折：Hotchkiss型-非手术治疗Hotchkiss型-内固定Hotchkiss型-桡骨头切除、桡骨头置换 桡骨头切除禁忌证：合并内侧副韧带损伤或骨间膜损伤时,应作骨折复位内固定或置换。,2、肘关节恐怖三联征 ( the terrible triad of the elbow),肘关节后脱位+桡骨头+尺骨冠状突骨折特点：肱尺关节后脱位上尺桡关节多稳定冠突骨折多为Regan-Morrey 、型或者ODriscoll 型 肘关节前方、内、外侧等重要稳定结构、均被破坏，是一种严重复杂损伤。,治疗要点：重建肘关节，尤其是肱尺关节同心圆性中心复位一般无须处理上尺桡关节对冠突骨折尽量固定或修补前方关节囊，重建前方稳定性重建桡骨头稳定性修复外侧副韧带复合体、伸肌总腱止点和（或）后外侧关节囊,男，39岁，跌伤右肘部三天。,冠突骨折Regan-Morrey 型桡骨头骨折Mason 型,伤后1周手术：冠突骨折、桡骨头骨折ORIF+外侧复合体修复,3、内翻旋转半脱位,肘关节完全后脱位或肘关节内翻内旋半脱位冠突前内侧关节面骨折（ODriscoll型）外侧副韧带从肱骨外上髁撕脱, 浅层的伸肌总腱起点多无损伤,损伤机制,治疗,肘关节内、外侧双切口先固定内侧的劈裂骨折再修复外侧的撕裂韧带,病例一,病例二,4、前方尺骨鹰嘴骨折-脱位(anterior olecranon fracture-dislocations),即经尺骨鹰嘴肘关节骨折-脱位 (trans-olecranon fracture-dislocations of the elbow) 肘关节前脱位+尺骨鹰嘴（或+冠状突骨折）特点：肘关节前脱位冠突骨折块通常较大（Regan-Morrey型）很少合并副韧带损伤,治疗,尽量解剖复位关节面+固定预后较好后侧入路经尺骨鹰嘴骨折整复冠状突,将其临时固定于尺骨干或肱骨远端复位固定鹰嘴通过固定鹰嘴其中1枚螺钉将冠状突一并固定,5、后方尺骨鹰嘴骨折-脱位(posterior olecranon fracture-dislocations),肘关节后脱位+尺骨近端骨折+桡骨头后脱位 或+桡骨头骨折。 非常近端的向后Monteggia骨折（Bado型：JupiterA型）？特点：冠突骨折Regan-Morrey型有鹰嘴骨折（与恐怖三联征相鉴别）若伴有桡骨头骨折，常为Mason、 型多有外侧副韧带损伤,治疗,骨近端骨折内固定桡骨头骨折采取内固定或置换内侧副韧带常完整,如存在肘关节不稳,则需要检查外侧副韧带,如果损伤予以修复,总结,一、肘关节稳定性二、肘关节骨折常用分型三、常见的肘关节复杂骨折脱位四、相关前臂骨折脱位五、讨论病例,四、相关前臂骨折脱位,1、Monteggia骨折2、Essex-Lopresti骨折脱位,1、Monteggia骨折,Monteggia（1814年）首次描述Bado分型：型：尺骨任意水平的骨折,向前成角,合并桡骨头前脱位型：尺骨干骨折,向后侧成角,合并桡骨头后外侧脱位型：尺骨近侧干骺端骨折,合并桡骨头外侧或前外侧脱位型：尺桡骨近1/3同一水平的骨折合并桡骨头前脱位。,张国柱等认为： 成人孟氏骨折的Bado分型系统对骨折的预后无指导意义,但如合并桡骨头骨折预后往往不满意。 同时,桡骨头向后外侧脱位容易发生桡骨头骨折,应引起注意。,*张国柱，蒋协远，王满宜，等.成人孟氏骨折脱位分型与预后的关系J.中华骨科杂志,2006,26(1):1316.,2、Essex-Lopresti骨折脱位,桡骨头骨折 +下尺桡关节脱位 +整个骨间膜的撕裂,检查,对于所有桡骨头骨折尤其是桡骨头骨折有移位的患者，在初诊时应当常规检查下尺桡关节是否有压捅或畸形，拍摄包括肘部、腕部的前臂全长X线片，可疑者要拍摄健侧的X线片对比。典型病例的腕部X线片一般表现为下尺桡关节脱位或半脱位，严重者桡骨明显地向近端移位。骨间膜的撕裂-MRI、B超,治疗,桡骨头骨折-内固定或置换，不应切除桡骨头 +下尺桡关节脱位-克氏针固定 +整个骨间膜的撕裂-修复与否？,患者,男, 35岁,骑摩托车摔伤左前臂,X线片示桡骨头骨折合并下尺桡脱位,一、肘关节稳定性二、肘关节骨折常用分型三、常见的肘关节复杂骨折脱位四、相关前臂骨折脱位五、讨论病例,病例1,李某某（309698），F67岁，跌倒致左肘肿痛、畸形2天。,伤后6天手术：左肘后偏外侧切口，鹰嘴钢板+桡骨头松质骨螺钉2枚固定,the “Safe Zone” = arc of 100 degrees,From Hotchkiss R, JAAOS 5:1, 1997,术后3天,诊断？1、肘关节前脱位2、上尺桡关节稳定3、鹰嘴骨折4、没有侧副韧带损伤,经尺骨鹰嘴肘关节骨折-脱位,病例2,刘某某（301622），M36，高处跌伤右上肢，外院予石膏托外固定，3周后来诊。诊断：右肱骨近远端、右尺桡骨近远端骨折，右肩、肘、腕关节脱位，右肩胛骨骨折,伤后一月手术（