中国新诊断型糖尿病初始治疗方案的探讨

中国新诊断2型糖尿病初始治疗方案的探讨MARCH Study-An Epic Odyssey Metformin and AcaRbose in Chinese as the initial Hypoglycemic treatment,研究注册号：ChiCTR-TRC-00000231,中国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家,来自于2007-2008年对中国14个省共计46,239例受试者进行流行病学调查的数据中国糖尿病人群共计9240万，糖尿病前期人群共计1.482亿,1./sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf. 2 .Yang WY , et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101.,2012IDF数据,二甲双胍2012年前国外指南T2DM患者治疗几乎唯一的首选用药,2012ACP2型糖尿病口服药物治疗指南2009ADA/EASD2型糖尿病治疗路径2009ADA/AACE2型糖尿病血糖控制共识2008NICE2型糖尿病管理指南,二甲双胍应作为T2DM患者治疗的一线用药,2008年前，由于缺乏中国人群的前瞻性干预的循证学资料，中国的临床指南基本上遵循欧美指南,ChinaDiaSTAGE：二甲双胍和AGI都是中国使用最广泛的降糖治疗药物,9872例患者中进行的多中心、非干预性中国2型糖尿病口服药物治疗模式的调查研究,应用率(%),/detail/31036.html,其中包含了很大一部分的单药一线治疗,当指南与实践在中国相遇,依据指南？,尊重实践？,初始降糖治疗方案，国际指南多推荐采用二甲双胍或根据不同体重状态决定-欧美指南是否适合中国糖尿病患者-欧美指南是否真实反映并支持中国临床实践现状,阿卡波糖是中国应用最广泛的口服降糖药物-阿卡波糖在中国的广泛应用是否有其必然性-阿卡波糖对中国人群的疗效是否异于欧美人群,2010年后国际以及中国指南发生变迁，更多药物可以作为一线使用,2012 IDF指南,2010 中国指南,7,2012年ADA/EASD立场声明,8,Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79,2013 AACE糖尿病管理路径: 二甲双胍不是唯一的一线治疗药物,2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013; 19(No.2),除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物,问题一,作为备选的一线药物，与二甲双胍直接比较，对于新诊断2型糖尿病患者，疗效是否相当？,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,2型糖尿病早期以餐后血糖升高为主,餐后血糖升高先于空腹血糖升高,Monnier L, et al. Diabetes Care 30:263-269, 2007,15141312111098765,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,早餐,黎明时期,A1C(%),葡萄糖水平 (mmol/L),午夜后,早餐后,小时,(n=130),以HbA1C水平分组的2型糖尿病患者的CGMS血糖波动谱,疾病早期，餐后血糖升高为主要表现形式,上海糖尿病研究新诊断糖尿病患者：以负荷后血糖升高为主,J WP.Diabetologia,2007 ;50(2):286.,已知DM：6.5%,新诊断DM: 4.9%,39%,49%,12%,IFH 0.6%,IPH 2.4%,CH 1.9%,CH：混合高血糖；IFH：单纯空腹高血糖；IPH：单纯负荷后高血糖,负荷后血糖升高患者比例高达 88%,88%,餐后血糖升高,新诊断糖尿病患者比例高,2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市社区居民,男性：IPH患病率 2.9%,N=46,239,IPH（Isolated Postchallenge Hyperglycemia）单纯OGTT后2小时血糖符合糖尿病诊断标准,IPH 44,PH/FH 36,IFH 20,女性：IPH患病率 2.6%,IPH 50,PH/FH 35,IFH 15,2007-2008年中国流行病学调查成人新诊断糖尿病：IPH占46.6,Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101,Woerle HJ,et al .Diabetes Research and Clinical Practice,2007;77:280-285,4.7-6.2,6.2-6.8,6.8-7.3,7.3-7.8,7.8-8.9,8.9-15.0,PPG的贡献率%,HbA1六分位(%),=P0.05 vs HbA1c6.2%,控制餐后血糖对糖化血红蛋白的相对贡献 当HbA1c50%,心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594.,空腹血糖 (mmol/L)经2小时血糖校正,2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p780例）？主要终点指标：HbA1c治疗期1年,内容概要,MARCH研究设计MARCH研究结果,首要终点评价-糖苷酶抑制剂阿卡波糖和二甲双胍对中国新诊断2型糖尿病患者的降糖疗效（HbA1c）；非劣效假设：两组糖化血红蛋白降幅差值不高于0.3%（FDA guideline）,研究目的,研究目的,次要终点药物对空腹及餐后血糖的影响;药物对体重的影响 ；药物对胰岛素抵抗、胰岛细胞功能的影响；药物对肠促胰岛激素的影响;了解中国新诊断2型糖尿病患者的饮食特点，药物干预是否与饮食成份具有内在联系。,研究设计,前瞻性、随机、多中心、开放、平行对照、非劣效研究；随访时间1年；4周导入期24周第一阶段治疗（患者随机接受阿卡波糖或二甲双胍）24周第二阶段治疗（不达标患者可联合胰岛素促泌剂继续治疗，达标患者维持原治疗至研究结束）。,主要入选标准,新诊断的2型糖尿病患者（WHO标准，1999年）病程12月以内，未用过降糖药物；或用药史0.05；表中数据为LS mean (最小均方差)ITT人群； ITT人群和PP人群结果一致,次要终点指标,两组达标率比较,达标率% (HbA1c 7 %),*ITT人群；ITT和PP人群的结果一致,达标率% (HbA1c 6.5 %),FPG (静脉)相对于基线变化值-ITT人群*,P=0.04,P0.001,Baseline,ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean (最小均方差),8.27 8.44,8.27 8.44,降低空腹血糖：以二甲双胍为优,2h-PPG (静脉)相对于基线变化值-ITT人群*,P0.001,P=0.04,Baseline,ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean (最小均方差),12.63 12.55,12.63 12.55,降低餐后2h血糖：阿卡波糖优于二甲双胍,体重相对于基线变化值-ITT人群*,P=0.02,P=0.005,Baseline,ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean (最小均方差),70.10 70.68,70.10 70.68,治疗24周和48周后，两组体重减轻有显著差异阿卡波糖优于二甲双胍,甘油三酯相对于基线变化值,P.0001,2.34 2.41,2.34 2.41,P.0001,基线,ITT人群，ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean,治疗24周和48周后，两组甘油三酯降低有显著差异阿卡波糖优于二甲双胍,总胆固醇相对于基线变化值,P=0.96,P=0.51,胆固醇变化值 (mmol/L),5.25 5.24,5.25 5.24,基线,ITT人群，ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean,LDL-C 相对于基线变化值,P=0.05,P=0.04,LDL-C 变化值 (mmol/L),3.10 3.04,3.10 3.04,基线,ITT人群，ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean,HDL-C 相对于基线变化值,P=0.02,P=0.07,HDL-C 变化值 (mmol/L),1.23 1.24,1.23 1.24,基线,ITT人群，ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean,胰岛素相对于基线变化值 ITT人群,0min 30min 120min 180min,0min 30min 120min 180min,*,*,*,平均胰岛素 (uIU/mL),治疗24周和48周后，两组餐后胰岛素水平都降低，且阿卡波糖明显优于二甲双胍,*p0.01 between two groups p0.05, p0.01, compared with baseline Baseline (week 0) data are means. Post treatment (week 24 and 48) data are LS means.,P=0.97,B细胞功能 (HOMA-B) -ITT人群,HOMA-B 指数,HOMA-B=20*FINS/(FPG-3.5)；表中数据为LS mean;p值为两组相对于基线差值比较结果,P=0.91,P=0.53,P=0.22,HOMA-IR=FINS*FPG/22.5；表中数据为LS mean；p值为两组相对于基线差值比较结果,胰岛素抵抗(HOMA-IR)ITT人群,HOMA-IR指数,0min 30min 120min 180min,0min 30min 120min 180min,*p0.05 between two groups p0.05, p0.01, compared with baseline Baseline (week 0) data are means. Post treatment (week 24 and 48) data are LS means.,*,胰高糖素相对于基线变化值 ITT人群,平均胰高糖素(pg/ml),0min 30min 120min 180min,0min 30min 120min 180min, p8%，阿卡波糖降低HbA1c分别达2.